COMA HYPEROSMOLAIR E. Claire Magne Symposium, le 08/04/2014 Semestre nov avril 2014

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1 COMA HYPEROSMOLAIR E Claire Magne Symposium, le 08/04/2014 Semestre nov avril 2014

2 Cas Clinique M. G. 47 ans, SDF, amené par les pompiers pour alcoolisation sur la VP, aux urgences patient Glasgow 10 et Glycémie H.I. au dextro. ATCD: diabète de type 2 découvert en 2013 compliqué d un coma hyperosmolaire, Embolie pulmonaire, Schizophrénie Mauvaise observance de son traitement par Lantus, Metformine, Diamicron, Lepticur, Risperdal, Theralène, Diazépam BU: glycosurie à 28mmol/L ; cétonurie à 1.5 mmol/l TA: 105/74, T : 36.8, SaO2: 97% en AA

3 Examen Clinique et Paraclinique Glasgow 10 : Y: 2/4 V:2/5 M 6/6, ROT non retrouvés, RCP indifférents, pupilles symétriques et réactives. Abdomen sensible dans son ensemble Examen cardio et pulmonaire normal Glycémie à 57 mmol/l, NA: 167, NAc : 182, K: 4.8, creat: 183, urée: 19, lipase: 2319, leuco: 12210, CRP: 12 Osmolarité: 2XNA + Glu = 391 mosm/l ph: 7,24, pco2: 44, bicar: 18,8 OH: 0

4 Définition Syndrome d hyperosmolarité hyperglycémique Biologie: Glycémie >6 g/l ou 33 mmol/l Osmolarité > 320 mosm/l ph>7.30 (un certain degré d acidose peut exister, en rapport avec l insuffisance rénale ou une part d acidose lactique ) Bicarbonates sériques>15mmol/l Corps cétoniques < 5 mmol/l Clinique: Syndrome cardinal ( glycosurie,polyurie, deshydratation) sans polydispsie Syndrome confusionnel +/- coma => Recommandations de la SFMU. 2008

5 Facteurs déclenchants Diabète non traité ( découverte) ou négligé Affections intercurrentes: infections ( pancréatite aigue..), atteintes cardio vasculaires, chirurgie, hypothermie Médicaments: corticoïdes, diurétiques, psychotropes, propranolol, inhibiteurs calciques Situations de déshydratation: accès limité à l eau, perception de la soif diminuée, vomissements, diarrhée, hémorragie =>Recommandations de la SFMU. 2008

6 Complications Dues au SHH Thromboemboliques veineuses: l augmentation du risque persiste jusqu à 3mois après un épisode de SHH >> Prévention indispensable Hypophosphatémie, hypomagnésémie Rhabdomyolyse, Pneumonie d inhalation, Escarres

7 Complications Dues au traitement Erreurs de réanimation: Ne pas utiliser des doses massives d insuline et de sérum salé isotonique L hyperglycémie maintient une part de volémie et de diurèse osmotique donc diminuer rapidement la glycémie aggrave l insuffisance rénale et peut engendrer une anurie si volémie non corrigée au préalable En cas d hyperosmolarité, le sérum isotonique perd son pouvoir de remplissage

8 Prise en charge diagnostique Calculer la Natrémie corrigée: Na c = Na mesurée + 0,3 x (G - 5) si Gly en mmol/l Na c = Na mesurée + 1,6 x (G - 1) si Gly en g/l avec Na mesurée en mmol/l Calculer l osmolarité: Osm = 2 Na + (mmol/l) + glycémie (mmol/l) + urée (mmol/l) =290mosm/l Bandelette urinaire, gaz du sang, kaliémie, ECG

9 Prise en charge thérapeutique Très peu de littérature sur le sujet et ancienne! Restaurer la volémie = LA BASE! Recommandation de la SFMU, 2008 Volémie et perfusion tissulaire = glycémie par dilution Si HypoTA ou urée > 15 mmol/l ou Na>145 mmol/l => Colloides en 1 ère intention avec 1L en 1h puis relais par sérum salé 0.45% American Diabetes Association, Si choc hypovolémique => sérum salé 0.9% 1L/h

10 Prise en charge thérapeutique Equilibrer les électrolytes: Recommandations françaises de la SFMU: Si Na>140mmol/l =>sérum hypotonique ( 0.45%) 1l en 30 min puis 1L/h pendant les 3 heures suivantes ( possibilité de mettre du G5% avec 5g de NaCl ) Si perfusion initiale de sérum «isotonique» 0.9% ( pour restaurer la volémie) relayé au bout de 2L maximum par du sérum glucosé G5%. Poursuivre avec le sérum hypotonique 0.45% 1L/4heures et adapter ensuite la composition en NaCl selon la natrémie et la tonicité Si K+>5mmol/l : ne pas apporter de KCl Si K+<3 mmol/ : apporter 2g KCl en 1h Entre 3 et 5 mmol/l ( et absence d oligurie) : débuter par 2g KCl/4h

11 Prise en charge thérapeutique American Diabetes Association (ADA) guidelines for fluid resuscitation in adults with hyperosmolar hyperglycemic state (HHS) 1-1.5L/h de sérum salé 0.9% pendant la 1ère heure Selon l état hémodynamique: Si choc hypovolémique: poursuivre avec le sérum salé 0.9% 1L/h Si deshydratation non sévère: réduire l hydratation à mL/h et calculer la natrémie corrigée si hypona: poursuivre avec sérum salé 0.9% si normona ou hyperna: mettre du sérum 0.45% Quand la glycémie est < 3g/l (16.7mmol/l) mettre du G5% avec sérum 0.45% ml/h

12 Prise en charge thérapeutique Si K+ < 3.3 Ajouter 2-3g KCl /heure pour obtenir K+>3.3 Si K+ entre 3.3 et 5.2 Ajouter 2-3g KCl/L Si K+ 5.2 Ne pas supplémenter Iono toutes les 2 heures

13 Prise en charge thérapeutique Recommandations françaises de la SFMU Insulinothérapie: Commencer à 2ui/h IVSE Si la glycémie a baissé de moins de 8 mmol/l après 2h de traitement => doubler la dose

14 Prise en charge thérapeutique American Diabetes Association (ADA) guidelines Insulinothérapie lente et à petite dose Bolus de 0.1 ui/kg IV puis perfusion de 0.1 ui/kg/h Si pas de bolus mettre 0.14 ui/kg/h Si glycémie ne diminue pas d au moins 10% la 1ère heure, mettre 0.14 ui/kg en Bolus puis continuer Quand glycémie<3g/l (16.7 mmol/l), diminuer à ui/kg/h Maintenir la glycémie entre 2-3 g/l ( mmol/l) jusqu à ce que le patient soit conscient.

15 Prise en charge thérapeutique Ref: REVIEW, Evidence based management of hyperglycemic emergencies in diabetes mellitus, Diabetes research and clinical practice =>Lente réhydratation et correction de l hyperosmolarité. 1-1,5 L de sérum salé isotonique 0.9% la 1 ère heure Puis sérum hypotonique 0.45% : mL/h Quand glycémie< 3g/l : G5% =>Correction lente de la glycémie par de petites doses d insuline. 0.1 ui/kg la 1 ère heure Quand glycémie<3g/l : ui/kg/h avec sérum glucosé G5%

16 Prise en charge thérapeutique Prévention des Risques thromboemboliques Keenan CR, Murin S, White RH. High risk for venous thromboembolism in diabetics with hyperosmolar state: comparison with other acute medical illnesses. J Thromb Haemost 2007 ; 5 : L augmentation du risque de maladie thromboembolique veineuse persiste jusqu à 3 mois après un épisode de SHH. Résultats:

17 Prise en charge thérapeutique

18 Conclusion Les 4 principes fondamentaux du traitement : Conserver l hémodynamique => Colloïdes ou sérum phy 0.9% : 1L/h Rééquilibrer les électrolytes ( calcul osmolarité et natrémie corrigée) =>si hyper NA: sérum 0.45% ou G5 avec 5g NaCl => quand glycémie <3 g/l : poursuivre avec du G5% Potassium Si > 5 => pas de supplémentation Si entre 3 et 5 => 2-3 g KCl/L Si < 3 => 2g KCl /h Insulinothérapie : lente et progressive, «low-dose», pas le traitement initial => 0.1 ui/kg/h => quand gly < 3 g/l : ui/kg/h avec du G5%

19 Bibliographie Andronikof M. Coma hyperosomolaire ou Syndrome d hyperosmolarité hyperglycémique. Urgences 2008 : American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care January 2014 vol. 37 no. Supplement 1 S14-S80 Abbas E. Kitabchi, Guillermo E. Umpierrez, Mary beth Murphy, Eugene J. Barrett, Robert A. Kreisberg, John I. Malone, and Barry M. Wall, Management of Hyperglycemic Crises in Patients With Diabetes, Diabetes Care January 2001 vol. 24 no Keenan CR, Murin S, White RH. High risk for venous thromboembolism in diabetics with hyperosmolar state : comparison with other acute medical illnesses. J Thromb Haemost 2007 ; 5 : Ebenezer A. Nyenwe, Abbas E. Kitabchi. Evidence-based management of hyperglycemic emergencies in diabetes mellitus. Diabetes research and clinical practice ( 94) 2011 :

20 MERCI!!