ASTHME. INFLAMMATION chronique des bronches : mastocytes et éosinophiles HYPER-RÉACTIVITÉ bronchique OBSTRUCTION diffuse et réversible
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- Rémi Poitras
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1 ASTHME Physiopath INFLAMMATION chronique des bronches : mastocytes et éosinophiles HYPER-RÉACTIVITÉ bronchique OBSTRUCTION diffuse et réversible Triade de l atopie Asthme Dermatite atopique Rhinoconjonctivite Diagnostic Interrogatoire ATCD fam Terrain ATOPIQUE Episodes de dyspnée EXPIRATOIRE : Effort ++ et émotions ++ PRÉDOMINANCE NOCTURNE ++ Répondant aux BD FD ou favorisants : TABAC Allergène PAREO RGO Obésité Stress Grossesse, puberté Infections virales répétées Effort intense sur courte durée Conditions socio-économiques Asthme de l enfant < 36 mois DYSPNÉE sifflante 3 Avant 36 mois Facteurs prédictifs de PÉRENNISATION : cf. Bilan initial RX THORAX Indications : Première crise AAG Résultats : Distention thoracique FD Complication? atéléctasie, pneumothorax, foyer EFR SYSTÉMATIQUES : 3-6 ans : pléthysmographie > 6 ans : courbe débit-volume BILAN ALLERGOLOGIQUE : SYSTÉMATIQUE : Au diagnostic Si non contrôlé Pronostique Thérapeutique = éviction Pricks tests Test multiallergiques sanguins si pricks tests non réalisable Dosage IgE spécifiques (RAST) Diagnostic différentiel RGO Bronchopathies : DDB MUCO Dyskinésies ciliaires Obstruction VAS : CE Sténose, laryngomalacie Hyper-réactivité bronchique autre : Dysplasie BP Insuffisance cardiaque Séquelles pulmonaires virales sévères Eliminer diff en fonction du contexte MUCOVISCIDOSE : Test de la sueur RGO : ph-métrie Infection pulmonaire : PCR coqueluche, IDR CE ou obstruction VAS : Endoscopie DIH Malformations vasculaires : TOGD, angioscan Cardiopathie : ETT
2 Crise d asthme aiguë Rx THORAX SYSTÉMATIQUE à la 1ère CRISE Exacerbation Symptômes : Persistants 2 jours Sans retour à la N Modification du ttt : Augmentation BD CDA Moindre réponse aux BD Examen physique per-critique Polypnée, Sat, Fièvre Inspection : Toux spastique Dyspnée EXPIRATOIRE Distension thoracique Wheezing Signes de lutte Auscultation : Sibilants +/- frein expiratoire MV diminué +/- SILENCE Diminution DEP (> 6 ans) FDR AAG Liés à l asthme : AAG ou IOT ou réa H dans l année VEMS < 40% Conso récente élevée BD Moindre sensibilité BD Trithérapie ou plus Sevrage récent en CTC Instabilité : «asthme labile» Liés au patient : Ado / sujet âgé Atopie TABAC Déni / non observance Conditions socio-économique Trouble psy Mauvaise perception obstruction Intolérance à l aspirine Liés à l environnement : Anesthésie Stress Infection Médocs : BB-, AINS
3 CAT si crise URGENCE VITALE Au SAU MEC : Sat + scope PROCLIVE DORSAL Libération VAS + DRP O2 pour Sat > 95% Remplissage si troubles HD CRISE SIMPLE : Salbutamol en inhalateur 1 bouffées/2kg Max 10 bouffées MODÉRÉE OU AAG : Salbutamol en aérosols : 1,25mg (0-15kg) 2,5mg (16-33kg) 5mg (>33kg) x3 à 20 min d intervalle Ipatropium (Atrovent) associé : Si > 2 ans 1 aérosol sur 2 CTC SYSTÉMIQUE : Solupred per os : 2mg/kg/j si enfant 1mg/kg/j si adulte 3-5j ÉCHEC : HOSPIT Salbutamol : nébulisat continue ou IVSE CTC IV + hyperhydratation IV ATB seulement si surinfection bactérienne documentée Symptomatique Critères du RAD Critères cliniques : Absence signes de gravité Après PEC au SAU Critères de surveillance : Compréhension des parents Proximité d un hôpital Hydratation per os ou IV Surveillance : FR, Sat SDL DEP /h Hospitalisation Critères non remplis (cf. ci-dessus) GRAVITÉ
4 Traitement de fond RÉÉVALUATION + RÉADAPTATION selon CONTRÔLE ÉDUCATION ++ Symptômes diurnes Symptômes nocturnes DEP ou VEMS Ttt initial Intermittent < 1/sem 2/mois 80% th B2 CDA à la demande Persistant léger < 1/jour 1/sem 80% th CSI faible dose Persistant modéré Quotidiens Peu de retentissement sur les activités > 1/sem > 60-80% th CSI forte dose ou CSI faible dose + B2 LDA Persistant sévère Continus Limitation de l activité physique Retentissement professionnel, absentéisme scolaire Fréquents 60% th CSI forte dose + B2 LDA ou + antileucotriènes + théophylline +/- Ac anti-ige CSI Becotide ou Flixotide Au moins 3 MOIS après une crise Dose minimale efficace Augmentation croissante en fonction de la réponse Mesures associées EI CTC Locaux +++ : Toux (chambre inhalation) Dermite périorale Candidose => rinçage bouche Systémiques : + rares Ralentissement vitesse de croissance Possible freinage axe corticotrope EDUCATION = école de l'asthme Méthodes d inhalations Auto-surveillance DEP FD RHD ++ : ARRÊT TABAC Allergènes RGO Prévention infections : VACCINS grippe + pneumocoque Éradication foyers inf PAP : CAT en cas de crise PAI CARNET de suivi Soutien psy Assos 100% CI Méthode d inhalation B2 LDA : < 4 ans ++ Antileucotriènes : < 6 ans ++ < 36 mois : Chambre d inhalation + aérosol doseur + MASQUE facial (Babyhaler) 3-6 ans : Chambre d inhalation SANS masque > 6 ans : Inhalateur : spray ou poudre
5 Suivi régulier Asthme non contrôlé Surveillance : À 1 mois si crise À 3 mois si modification ttt CONTRÔLE de l ASTHME : Critères de contôle (cf.) Recherche F aggravants (cf.) ADAPTATION du ttt : Contrôlé = diminution d un pallier NON contrôlé = augmentation Vérifier : OBSERVANCE Technique d'inhalation Exposition à un FD TABAC Absence d orientation : Bilan allergo Bilan RGO TDM thoracique + EFR TDM sinus Dosage IgE totaux, NFS Sérologie aspergillaire, Agénémie
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