les cahiers de La Médicale N 12 futurs praticiens Sommaire

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1 N 12 les cahiers de La Médicale futurs praticiens Sommaire P. 2 Actualités professionnelles P. 4 La démographie des professions de santé P. 10 Avec nous étudier, pratiquer riment avec sérénité

2 2 ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES LE CONTRAT D ENGAGEMENT DE SERVICE PUBLIC (CESP) : UNE PISTE POSSIBLE DE LA RÉGULATION DÉMOGRAPHIQUE DES MÉDECINS? En général, on s accorde à considérer le CESP comme une bonne idée : rémunérer l étudiant en médecine ou l interne à hauteur de brut mensuels. En contrepartie, une fois diplômé, le jeune médecin «rend» à la société ce qu elle lui a apporté. Il exerce alors son art dans une zone sous-dotée en praticiens pendant une durée équivalente à celle de l aide qu il a reçue. Pourtant après deux ans d existence, le CESP ne donne pas les résultats espérés par les pouvoirs publics. Seuls 200 contrats ont été signés (70 % en médecine générale) sur les 400 proposés. On mesure les raisons de ce demi-échec. Le CESP est fort peu connu dans les amphithéâtres de médecine. Nombre d étudiants, nombre d internes n en ont même jamais entendu parlé. Les autres, qui connaissent le dispositif, pointent ces insuffisances, ces rigidités, réelles, il convient de le dire. Parmi celles-ci, la crainte d un engagement de trop longue durée : en 4 ème ou en 5 ème année, il est trop tôt en effet pour se projeter dans l avenir ; quelle spécialité, quel statut professionnel?... Le saut dans l inconnu peut sembler vertigineux à ce stade du cursus. Et puis il y a les conséquences de la rupture du contrat avant son terme : rembourser les émoluments perçus auxquels s ajoute une fraction des frais d études engagés fixée à Sans doute faut-il, et plus qu à la m a rg e, a l l é g e r ce r taines d e ces douloureuses contraintes. Et aussi, bien entendu, mieux communiquer! LES STAGES D INTERNAT EN SECTEUR PRIVÉ Les stages d internats de médecine en secteur privé ont démarré. Ils ne concernent certes pour l instant qu une minorité d internes (une soixantaine) mais la mesure s applique désormais et l on peut penser qu elle va trouver sa place de façon durable dans le processus de formation des médecins. Car le paysage médical français évolue désormais vers un décloisonnement entre structures publiques et structures privées. L internat en secteur privé apparaît comme un élément, parmi d autres, de ce décloisonnement. Il relève aussi du symbole puisqu il touche à la formation pratique. Bien entendu la procédure s inscrit dans un cadre précis. L établissement d accueil doit, à ce titre, bénéficier d un agrément.

3 ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES 3 Ensuite, le cadre légal propre au stage relève d une convention signée par les parties intéressées : le directeur de l ARS, le directeur général du CHU dont relève l interne, le directeur de l établissement d accueil et l interne lui-même. Tout ou presque se voit cadré : la rémunération de l interne (généralement assumée par le CHU puis remboursée à celui-ci par l établissement où se déroule le stage), les assurances, le règlement intérieur, les congés, les sanctions Du point de vue de sa responsabilité professionnelle, l interne en stage en secteur privé continue de bénéficier du régime de son confrère en secteur public : une couverture par l établissement en cas de réclamation formulée par un patient ou ses ayants droit à laquelle s agrège la couverture du ou des seniors sous la conduite et la surveillance desquels ils exercent. Ce qui, pour autant n écarte pas l intérêt de prendre une couverture en nom propre, au moins pour la défense pénale. L INTERNAT LONG EN ODONTOLOGIE Cet internat dit «long» a vocation, on le sait, à former des spécialistes dans trois disciplines : la chirurgie orale (formation commune à la médecine et à l odontologie), la médecine bucco-dentaire (pour les patients présentant des pathologies lourdes et /ou spécifiques) et l orthopédie dento-faciale (ODF). Rappelons pour mémoire qu avant la mise en place de l internat, l ODF était la seule spécialité propre à l art dentaire, accessible par le biais du CECSMO (Certificat d Etudes Cliniques Spéciales Mention Orthodontie). Cette voie est désormais abandonnée. L internat long en ODF devient la seule voie d accès à la qualification. L internat long, quelle que soit la spécialité choisie, marque en tout cas une évolution majeure de la profession. Cette évolution était attendue car nécessaire. Les évolutions scientifiques facteur d une complexité accrue de l art nécessitaient une approche affinée en certaines circonstances, celles relevant de chacune des spécialités concernées. Peut-être d ailleurs faudra-t-il, dans l avenir, envisager d autres formations qualifiantes. Quoi qu il en soit, il ne faut guère craindre une pratique «par compartiments» de la chirurgie dentaire qui, pour le coup, assècherait l art dans son ensemble. Omnipratique et spécialités forment les deux faces d une même médaille. Et le meilleur service au patient reste, est-il utile de le préciser, au centre de tout.

4 4 La démographie des professions de santé : pour une nouvelle grille de lecture des déséquilibres et des moyens de les réduire PROFESSIONNELS DE SANTÉ : LE NOMBRE OU LA RÉPARTITION? La question du nombre de praticiens dans une discipline donnée (médecine, chirurgie-dentaire, soins infirmiers, etc.) a trop longtemps occulté le véritable problème. Car enfin, augmenter ou diminuer de quelques centaines ou milliers d unités les effectifs de telle ou telle discipline ne change rien ou pas grand-chose. Le problème n est pas ou pas seulement le nombre de praticiens d une discipline donnée mais leur répartition sur le territoire national. Aujourd hui les déserts médicaux s accroissent. Et on a toujours eu tendance à répondre à cette situation par l augmentation du numerus clausus là où il existe ou, plus généralement, par l augmentation du nombre d étudiants en formation là où le numerus clausus n existe pas. La contraction de la démographie (moins de médecins, moins de chirurgiens-dentistes ) exige d autres pistes de réflexion. Que faire pour attirer le jeune diplômé là où l on a besoin de lui? Il existe des initiatives locales, des aides diverses décidées par tel ou tel département ou canton afin d inciter ce praticien à s installer. Il faut saluer de telles initiatives qui répondent à l urgence. Mais la solution ne peut être que globale. Et surtout se situer dans un schéma d incitation et non pas de coercition. Enfin ne pas fustiger trop facilement les professionnels de santé à qui on demanderait, à contre-courant de tout, d aller exercer là où plus aucune structure ne perdure («dans des champs de betteraves» selon une récente formule du docteur Legmann, président de l Ordre National des Médecins Le Quotidien du Médecin du 7/02/2012). DEUX LÉGITIMITÉS INCOMPATIBLES? Dans son acception la plus large, la démographie médicale est aujourd hui atteinte d un virus, celui «de la grande mutation». Ce virus se caractérise notamment par les symptômes suivants : des effectifs en régression ou en stagnation ; une population vieillissante de praticiens ; des déséquilibres densitaires importants. Certaines régions, ou villes restent richement dotées en praticiens de toutes spécialités ou de toutes disciplines tandis que pour d autres, «arracher» un rendez-vous chez un pédiatre, un ophtalmologue, accéder à un médecin généraliste peut relever de la gageure Ceci dans un contexte de vieillissement de la population française, avec comme corollaire, une augmentation de la demande de soins. On nous parle certes aujourd hui d une natalité dynamique dans notre pays mais il faudra de nombreuses années, pour autant que ce dynamisme perdure, pour inverser la tendance. Un effet «ciseaux» se produit donc, matérialisé par une baisse et une répartition territoriale inégale de l offre de soins s accompagnant d une demande, elle, croissante. A ce stade, une question mérite d être posée : ne pouvait-on prévoir ces phénomènes? N a-t-on pas trop tardé avant de les appréhender et de commencer à agir?

5 Le tutorat, collaboration libérale 5 Tout réside dans le fait que la question des effectifs professionnels a longtemps, dans notre pays, été traitée à partir de critères exclusivement économiques alors qu il eût fallu davantage réguler l offre de soins en fonction des évolutions démographiques (vieillissement certes, mais aussi mouvements migratoires) de la société dans son ensemble. Ce constat posé, revenons à la seule question qui vaille : Comment inciter un jeune professionnel de santé à aller exercer là où l on a le plus besoin de lui? Deux logiques, l une et l autre également imparables semblent ici se heurter de façon frontale : d abord celle d un pays de droit, le nôtre, qui doit garantir à tous (et notamment aux plus faibles) un accès facilité aux soins ; qui plus est, cet impératif figure dans la loi fondamentale française, la Constitution de la V ème République, rien de moins! ensuite celle d un jeune praticien qui a investi tant et tant pour acquérir les préceptes d un art complexe qu il entend maintenant servir sans contrainte (ou avec le minimum de contrainte) en termes statutaire ou territorial. L intelligence consistant à construire des passerelles entre des positions, des logiques inconciliables, elle s avère aujourd hui à l œuvre, quoi qu on en dise. De tous côtés, des pistes sont explorées, voire (il est vrai qu il y a urgence!) déjà opérante : CESP dont il est question plus haut, télémédecine, émergences des maisons médicales, bus médicalisés RETOUR VERS LA PRATIQUE LIBÉRALE On dit partout que le statut libéral séduit moins que par le passé dans de nombreuses disciplines à commencer par la médecine. Les chiffres sont d ailleurs là pour l attester même s ils décrivent une situation à l instant «T» sans projection dans le temps. Ce qui est certain, c est que les installations se font fort rares dans de nombreux cantons, et départements, notamment ruraux. Comment inverser la tendance? en familiarisant le futur ou jeune diplômé à une activité de proximité au moyen d une forme de compagnonnage avec un senior par le biais du tutorat ou de la collaboration libérale ; ou en régulant, par l économie, les flux d arrivées et de départs de praticiens selon leur nombre sur un territoire donné au moyen de l outil conventionnel. L EXEMPLE DU TUTORAT EN MASSO- KINÉSITHÉRAPIE A l instar des autres disciplines de santé, la masso-kinésithérapie est un compagnonnage. Le «maître» instruit «l apprenti» (ici l étudiant) des préceptes de son art afin que celui-ci se perpétue, puis s adapte aux données nouvelles de la science. La mission du maître de stage, du tuteur, s avère donc être, par principe même, de très haute tenue. Qui plus est, la relation entre le maître de stage et le stagiaire s inscrit dans un processus réglementaire matérialisé par un décret du 29/04/2009, puis deux arrêtés, le premier du 29/04/2009 également et le second du 15/03/2010. Que nous enseignent ces textes?

6 6 Le terrain de stage Tout étudiant en masso-kinésithérapie peut effectuer son stage en 2 ème puis / ou en 3 e année dans un cabinet libéral. Ce «terrain de stage» (le cabinet libéral) doit pour cela bénéficier d un agrément délivré par le directeur de l IFMK. Il appartient donc au praticien en exercice souhaitant accueillir un stagiaire de solliciter auprès de l IFMK cet agrément. La réglementation ne fixe pas de normes quant aux paramètres ouvrant voie à l agrément. C est à chaque IFMK de statuer selon ses propres critères qui pourront être, l ancienneté dans la pratique du requérant, son profil et son orientation professionnels, etc. L Ordre des masseurs-kinésithérapeutes précise (Fiche technique n 7 ; Masseurs-kinésithérapeutes libéraux et stagiaires) qu un maître de stage peut accueillir plusieurs stagiaires de façon simultanée mais, en la matière, chacun l aura compris, la mesure doit guider toute démarche. Ce même maître de stage peut disposer du statut d assistant ou de collaborateur libéral mais il devra d abord recueillir l aval du praticien titulaire du cabinet. Enfin, et ceci est fondamental, une convention de stage doit être signée par les parties IFMK, maître de stage et étudiant ; rien n est envisageable à défaut de ce document. Quelle durée, quel contenu? Le parcours de stage des 2 ème et 3 e années est d une durée de heures, soit 40 semaines dont un minimum de 980 heures de présence, soit 28 semaines. 700 heures, soit 20 semaines doivent être consacrées aux cinq champs cliniques suivants : musculo-squelettique ; neuromusculaire ; cardio-respiratoire et viscérale ; gériatrie ; pédiatrie. 280 heures, soit 8 semaines sont consacrées aux autres stages, cliniques ou hors cliniques. (Décret du 29/04/2009). L indemnité de stage, basée sur une durée de 35 heures par semaine s élève à : 30 par semaine au cours de la 2 ème année ; 40 par semaine au cours de la 3 ème année. Règles de droit Règles professionnelles Le stagiaire se plie aux règles déontologiques propres à l art ainsi qu au secret professionnel qui demeure «général et absolu» comme le précise la jurisprudence de la Cour de cassation. Ponctuel, soigné dans sa mise, courtois vis-à-vis des collaborateurs et du ou des titulaires du cabinet, respectueux des règles de fonctionnement du cabinet, il se place en empathie avec le patient. A défaut, des sanctions sont possibles à son endroit. A aucun moment, le stagiaire ne se substitue au maître de stage dans la pratique de l art. Il reste sous la surveillance et le contrôle du praticien à chaque fois qu il réalise un acte. Il importe d informer le patient sous peine de consentement vicié du fait qu à tel moment de l acte de soins, c est un stagiaire qui aura accès à son corps. Et ce patient, en toute connaissance de cause, consent ou ne consent pas à cet accès.

7 En matière de responsabilité civile professionnelle, tout geste pratiqué par le stagiaire sur son terrain de stage implique a priori la responsabilité de son tuteur. Il s agit d un principe de droit intangible ; le tuteur est «la tête» et le stagiaire «le bras». La tête répond toujours du bras. Maintenant, l initiative prise par un stagiaire sans en aviser son maître de stage, si elle induit un préjudice pour un patient peut tout à fait entraîner une mise en cause personnelle de l étudiant. L E X E M P L E D E L A C O L L A B O R A T I O N LIBÉRALE EN MÉDECINE Pourquoi un tel contrat? Au moment où, dans de nombreuses spécialités, l exercice libéral tend à perdre du terrain, la collaboration libérale peut apparaître, pour un jeune médecin, comme une transition intéressante entre la sphère hospitalouniversitaire qu il s apprête à quitter et l installation libérale «pure et dure» avec son cortège d interrogations économiques et juridiques. Bref, il convient de simplifier l accès à la pratique libérale, de rendre cet accès moins rebutant aux yeux des jeunes générations de praticiens. A partir du texte fondateur, la loi du 2/08/2005 en faveur des petites et moyennes entreprises, le Conseil National de l Ordre des Médecins a déterminé avec précision le cadre du contrat de collaboration libérale. Voyons-en certains de ses principaux aspects. 7 Le fond et la forme de ce contrat Sur l activité libérale proprement dite L Ordre des Médecins, garant déontologique de la plus stricte indépendance entre praticiens considère, dans ce cas précis, le statut libéral comme un élément incontournable d indépendance. De nombreuses conséquences en découlent comme la constitution par le collaborateur libéral de sa propre patientèle, sa liberté en matière d organisation et d action. Le collaborateur libéral perçoit directement ses honoraires, signe personnellement les documents administratifs (feuilles de Sécurité sociale, mutuelles ). Il s immatricule au registre des travailleurs indépendants de l URSSAF, adhère à la CARMF, souscrit un contrat de responsabilité civile professionnelle en son nom propre.

8 8 Sur les relations avec le praticien déjà installé Le praticien senior s engage à aider son jeune confrère tant dans le domaine médical que dans celui de la gestion du cabinet. Afin de mettre ce dernier dans les meilleures conditions d exercice, il met à sa disposition tous les moyens nécessaires (téléphone, liaison Internet, secrétariat, salle d attente et cabinet de consultation, conservation des dossiers médicaux ). Le collaborateur libéral verse chaque mois une redevance au senior. C est là sa participation aux frais et amortissements professionnels induits par son activité. Prudent, l Ordre prévoit un réexamen annuel du pourcentage de cette redevance. Cela est en effet préférable. Le collaborateur libéral dispose d une sorte de droit de préemption au cas où son confrère souhaiterait s associer. Dans la meilleure des hypothèses, le contrat doit aboutir à une association en bonne et due forme. Suivant la même logique d un lien privilégié, si le senior décide de céder sa patientèle, il doit la proposer en priorité au collaborateur libéral. Sur quelques autres spécificités La collaboration ne peut se faire qu entre médecins de même discipline. Le schéma type SCM est ainsi écarté. Un bon fonctionnement de la collaboration exige un choix conventionnel identique. L engagement de collaboration libérale se fait par un nombre de demi-journées fixé au contrat d où la possibilité pour le collaborateur libéral d un exercice complémentaire au sein d une autre structure qui peut aussi être un second contrat de collaboration. Le contrat peut être à durée indéterminée ou non. S ii s avère à durée indéterminée, une période d essai de trois mois doit être notifiée. Il peut aussi y être mis fin à tout moment, moyennant respect d un préavis de 6 mois. C est la principale raison (la séparation facilitée) pour laquelle un contrat à durée indéterminée s avère toujours préférable à un contrat à durée déterminée. Régulation des flux d entrée et de départ. La convention Les infirmiers d abord, les masseurskinésithérapeutes ensuite, les sages femmes enfin, ont récemment signé chacun en ce qui les concerne un avenant conventionnel avec l Assurance maladie. Infirmiers Les syndicats d infirmiers libéraux s étaient distingués dès la fin 2008 en signant avec l Assurance maladie un avenant conventionnel (effet en avril 2009) prévoyant notamment, à titre expérimental sur une période de 2 années, des mesures destinées à rééquilibrer l offre de soins (aide à l installation en zones sous-dotées et limitation d accès en zones sur-dotées). Au cours de l année 2011, les négociations conduites dans le but de proroger de telles dispositions ont donné lieu à un accord entre toutes les parties. Il en ressort des avancées réelles pour la profession. D abord financières dans la mesure où 200 M seront débloqués à son profit, ceci afin de permettre la revalorisation d une série d actes. Structurelles ensuite dans la mesure où la régulation de l offre de soins prorogée et consacrée par l accord se définira par le biais d une cartographie spécifique à la profession. En d autres termes, les infirmiers libéraux bénéficieront de leur propre schéma régional d organisation des soins (SROS).

9 9 Les masseurs-kinésithérapeutes L Assurance maladie et la FFMKR ont signé fin 2011 un avenant n 3 à la convention des masseurs-kinésithérapeutes. Cette signature permet le relèvement de 2,04 à 2,15 de la lettre clé et de 2 à 2,5 celui de l indemnité forfaitaire de déplacement. Un processus de régulation des installations s instaure avec des aides à l installation dans les zones où les praticiens sont insuffisamment nombreux et, a contrario, l installation possible dans les zones surdotées en praticiens seulement en cas de départ ou d arrêt de l activité d un confrère ou d une consœur déjà en place. A noter que cette signature ne fait pas l unanimité dans la profession. Le texte doit prendre en effet au 1/07/2012. Les sages femmes L arrêté du 12 /03 /2012 portant approbation de l avenant n 1 à la convention nationale des sages femmes libérales a été publié au JO du 14/03. Le texte traite de 3 domaines : d abord la régulation de l offre de soins, ensuite le renforcement et le développement de la prévention et de l éducation sanitaire autour des femmes enceintes, des accouchées, des nouveaux-nés et nourrissons, enfin la promotion de la qualité de la maîtrise médicalisée. La présente information ne porte que sur le 1 er item. Les mesures portant sur la régulation de l offre de soins sont donc bien dans l air du temps : tendre vers une harmonisation de l offre de soins sur le territoire. Comment? Par la mise en œuvre de mesures incitatives dans les zones sans sages femmes (à l exception de celles comptant moins de 350 naissances domiciliées par an), dans les zones dites «très sous-dotées» et «sous-dotées». Sur la base d une option conventionnelle signée avec les caisses primaires, les sages femmes concernées bénéficient d une participation de l Assurance maladie à l équipement du cabinet et aux autres investissements professionnels jusqu à hauteur de 3 000, somme versée à terme échu pendant 3 ans. L Assurance maladie participe également aux cotisations dues au titre des allocations familiales, ceci à hauteur de 5,40 % du montant du revenu net de dépassements des honoraires acquis dans le cadre de la convention. Mais tout ceci nécessite, en amont, une vision globale et prospective de la démographie des sages femmes. C est pourquoi la convention prévoit la mise en place d un observatoire conventionnel de la démographie de la profession, observatoire à vocation d outil de pilotage donc. POUR CONCLURE : LA FIN DU DOGME DE LA LIBERTÉ D INSTALLATION? Nous nous garderons bien de toute conclusion péremptoire. Unies vers le même objectif de santé publique, les professions de santé n en sont pas moins fort différentes les unes des autres. Et ce qui peut s avérer utile à l une peut tout autant être porteuse de maux à l autre. Il n y a donc pas une solution unique, miracle cela se saurait permettant de régler la question de l adéquation entre offre et demande de soins. Ce que nous savons, en revanche, c est que la pire des options consisterait en mesures coercitives, venant «d en haut», à l encontre des uns ou des autres. Certes chacun s accorde à reconnaître que les mesures incitatives ont été jusqu à présent de peu d effets. Il faut donc poursuivre le dialogue, prendre en compte les spécificités de chaque profession et croire en la capacité des praticiens et de leurs institutions à proposer des solutions équitables pour tous.

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14 Partout en France, La Médicale est à vos côtés.! Dans chaque région, nos spécialistes sont à votre disposition. Mayotte Guyane Consultez toutes les coordonnées de vos délégations régionales sur Pour un diagnostic personnalisé consultez votre Agent Général Des relations constructives avec les organisations étudiantes La Médicale a conclu des partenariats avec de nombreux acteurs : ISNIH Inter Syndicat National des Internes des Hôpitaux ANEMF Association Nationale des Étudiants en Médecine de France ANEPF Association Nationale des Étudiants en Pharmacie de France UNECD Union Nationale des Étudiants en Chirurgie Dentaire FNEK Fédération Nationale des Étudiants en Kinésithérapie ANESF Association Nationale des Étudiants Sages-femmes FNEO Fédération Nationale des Étudiants en Orthophonie et 15 internats au plan régional au Référence : CMFP 4214 Juin Crédit Photos : Thinstock - Création : Agence kiss La Médicale de France Entreprise régie par le Code des assurances Société anonyme d assurances au capital E entièrement versé. Siège social : 50-56, rue de la Procession PARIS RCS PARIS Adresse de correspondance : 3, rue Saint-Vincent-de-Paul PARIS Cedex 10 Le contrat La Médicale Assurance Automobile, le contrat La Médicale Assurance Habitation et le contrat La Médicale Assistance Accidents sont assurés par La Médicale de France - Le contrat La Médicale Santé est souscrit par La Médicale Vie Prévoyance auprès de La Médicale de France. Le contrat La médicale Plus est assuré par La Médicale de France et l Assurance Mutuelle Fédérale. Le contrat Solution Etudes est souscrit auprès de Mondial Assistance France SAS dûment habilité à présenter des opérations d assurances pour Mondial Assistance International AG French Branch. Les contrats sont commercialisés par les agents de La Médicale. Les dispositions complètes des contrats cités figurent dans les Conditions Générales de chacun. Assurance Mutuelle Fédérale - Entreprise régie par le Code des assurances - Siège social : 50-56, rue de la Procession Paris. La Médicale Vie Prévoyance - Association Loi /56, rue de la Procession Paris. Illustration : Gabs - Document à caractère publicitaire, simplifié et non contractuel achevé de rédiger en juin 2012.