EVALUATION de la Fonction Rénale Cockroft MDRD ou CKD/EPI

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2 EVALUATION de la Fonction Rénale Cockroft MDRD ou CKD/EPI COCKROFT GAULT HOMME 1.23 x poids x 140 âge / créatininémie (µmols/litre) FEMME 1.04 x poids x 140 âge / créatininémie (µmols/litre) MDRD LA MOINS MAUVAISE FORMULE APRES 80 ANS 186 x (créatininémie x 0,0113) -1,154 x âge -0,203 x 1,21 chez les Africains x 0,742 chez les Femmes - Ne requiert pas le poids - VALABLE de 18 à 70 voire 80 ans - A PREFERER chez le transplanté rénal CKD/ EPI Très complexe Evalue le DFG Non Africain HOMME Ex. : créatininémie < 80µmols/litre DFG = 141 x (créatininémie /0,9) -0,411 x (0,993) âge Intéressant pour les valeurs > 60ml/min /1,73m²

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4 INSUFFISANCE RENALE FONCTIONNELLE CIRCONSTANCES FAVORISANTES HYPOVOLEMIE (Saignements, Déshydratation) EFFORT intense => MyoGLOBINURIE Intoxication Alcoolique =>Myoglobinurie Brûlure étendue Gastroenterite => Diarrhée Surdosage médicaments = Sulfamides - Tetracycline Allergie médicamenteuse = AINS AMPICILLINE IEC Produits de contrastes iodé Conséquence : Réduction de la posologie des médicaments en cours de prescriptions (principalement ceux à éliminatin rénale)

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6 FAUT-IL TRAITER les DYSLIPIDEMIES chez l insuffisant rénal? Avec quels hypolipémiants? La réponse est clairement OUI chez les patients insuffisants rénaux en terme de mortalité et de réduction du risque cardiovasculaire EFFET démontré avec les statines, peut être plus spécifiquement ATORVASTATINE (Etude de NICOLANTONIO Post grad Med 2013) Chez les patients hémodialysés (Meta analyse de MARRS, Pharmacotherapy, 2010) les statines réduisent le taux de LDL mais pas de réduction de la morbi mortalité cardiovasculaire.

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8 Antiagrégants plaquettaires et insuffisance rénale -modérée -sévère -terminale PALMER SC (New Zealand, 2012) sur patients réduction du risque d IDM 13% mais pas de la mortalité et du risque d AVC Les antiagrégants s accompagnent d une augmentation du risque de saignement majeur 33% et mineur 49% L Aspirine peut aggraver la fonction rénale La récidive d AVC est plus fréquent chez l insuffisant rénal SurtoutSurtout chez l insuffisant rénal modéré, il faut peser la balance bénéfice risque avant d introduire un traitement antiagrégant.

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10 ANTICOAGULANTS (y compris NACO) et insuffisance rénale modérée sévère- terminale Une évaluation précise de la fonction rénale est indispensable avant l instauration d un traitement par NACO et une surveillance au moins trimestrielle est à envisager Les AVK seront privilégiés en cas d insuffisance rénale 3 ou 4.

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12 Diurétiques dans le traitement de l HTA chez l insuffisant rénal modéré sévère -terminale Les Diurétiques doivent faire partie de l arsenal thérapeutique chez l insuffisant rénal Une association particulièrement efficace est Inhibiteur calciques / Diurétiques notamment chez le sujet âgé Bien que les thiazidiques entrainent y compris au stade 4 une balance sodée négative et une perte de poids de 1 à 2kg, on préfèrera dans cette indication les diurétiques de l anse Il faut connaitre cependant y compris chez le patient hémodialysé un effet vasodilatateur (réduction des résistances vasculaires périphériques) des thiazidiques, ceci indépendant de l effet natriurétique.

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14 DOSAGE IEC /ARA II chez l insuffisant rénal modéré sévère - terminale Risque d aggravation de la fonction rénale surtout chez le patient hypertendu de plus de 65 ans notamment à l occasion d une exploration radiologique vasculaire, d une infection aigu, de période péri-opératoire et lors d administration de produits de préparation à une coloscopie : NE PAS hésiter à suspendre IEC/ ARA II pendant 2 à 4 jours (RENOPREVENTION de ONUIGBO) La suspension d un traitement par IEC/ ARA II s accompagne d une augmentation de DFG 16 à 27ml/min/1,73m² chez des patients âgés de 73 ans en moyenne (AHMED 2099, ONUIGBO 2010) Eviter la triple association IEC/ ARAII avec diurétique et AINS Intérêt d utiliser des fortes doses d IEC / ARAII en cas de protéinurie = A DISCUTER

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16 QUEL EST NIVEAU OPTIMAL de la PA chez l insuffisant rénal? Assurément inférieur à 140/90mmHg comme chez tout hypertendu Certain travaux (African Américan Study of kidney disease) notamment suggèrent qu une PA inférieure à 130/80mmHg serait bénéfique chez les patients ayant une protéinurie supérieure à 300mg voire 1 gramme /jour (UPADHYAY 2012) ATTENTION aux épisodes hypotensifs Possibilité d une courbe en U Chez les patients âgés (Etude OSCAR 1164 patients Japonais 2013) - intérêt d associer ARA II et Inhibiteurs calciques pour obtenir une normalisation de la PA.

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18 Dose et durée de traitement par AINS chez l insuffisant rénal modéré sévère -terminale Dans tous les cas : Traitement le plus court possible et toujours privilégier si cela est possible par une autre voie d administration que la voie orale Etude de cohorte sur patients (KUO 2010) montre que l administration d AINS augmente le risque d aggravation de la fonction rénale de 56% Les AINS et les inhibiteurs spécifiques de la COX 2 ont le même risque sur la fonction rénale et la PA (LELORIER, 2012) = donc surveillance étroite de la fonction rénale même en cas de traitement court (moins d un mois) Les AINS atténuent l effet des diurétiques, Béta bloquants ARA II, IEC, augmentent les taux circulants de digoxine, potentialisent l effet des anticoagulants et augmentent donc le risque hémorragique.

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20 EXPLORATION VASCULAIRE (coronaires chez l insuffisant rénal modéré sévère terminal) Quelque soit l exploration avec produit de contraste choisie Il semble indispensable d obtenir une hydratation suffisante Il est recommandé de suspendre IEC / ARA II et diurétiques L interêt de la N-acetylcarbocysteine (NAC) seule ou associé à Bicarbonate de sodium est discuté = Alessandri patients Réduction très significative de la néphropathie liée au produit de contraste avec N- acetylcarbocysteine par rapport à hydratation seule et en cas d insuffisance rénale sévère <30ml/min intérêt de l association NAC et Bicarbonate A CONFIRMER Le choix du type d examen est fondé par l orientation diagnostique = En cas de Forte probabilité de coronaropathie (donc d angioplastie probable) : Coronarographie En cas de faible prévalence de maladie coronaire : coro-scanner à 64 barettes (très sensible et spécifique. Travail de JUG, 2013).