DEMANDE DE LICENCE D EXPORTATION N 14456*01 FORMULAIRE LICENCE 02 1 Exportateur SIREN ou SIRET N 2 Numéro de licence 3 Date limite de validité

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1 HELICOPTERES LACRYMOGENES ET AGENTS ANTI EMEUTES D E MA ND E 1 4 Service à contacter SERVICE DES BIENS À DOUBLE USAGE Tél : 33/ Représentant (si différent de l exportateur) SIREN ou SIRET N 6 Autorité de délivrance MINISTERE DE L ÉCONOMIE, DE L INDUSTRIE ET DE L EMPLOI Direction générale de la compétitivité de l industrie et des services (DGCIS) Service de l industrie Service des biens à double usage (Service à compétence nationale) Teledoc , Boulevard Vincent Auriol Paris CEDEX 13 FRANCE 7 Destinataire Adresse complète 8 Utilisateur final (si différent du destinataire) Adresse complète 9 Pays de destination finale Code ISO alpha 12 Désignation commerciale des marchandises 13 Quantité 14 Poids brut 15 Poids net 17 FS (à l exclusion des composants spécifiques aux matériels repris dans l arrêté du 17 juin 2009) 18 Type d exportation Définitive Temporaire - Durée avant réimportation : mois 19 Informations complémentaires et documents produits 20 Je soussigné (nom et qualité du signataire),. Certifie sincères et véritables les énonciations portées sur la présente demande et déclare ne pas avoir déposé une demande similaire auprès d une autre autorité de l Union Européenne. Date, signature et cachet Le 21 Réservé à l autorité de délivrance

2 N 14456*01 NOTICE EXPLICATIVE concernant le formulaire Licence 02 1 GÉNÉRALITÉS Le formulaire Licence 02 (licence individuelle ou générale) est strictement personnel et non cessible. La durée de validité de la licence individuelle est limitée à 12 mois. Pour les exportations temporaires, la durée avant réimportation, précisée en case 18, ne pourra excéder 36 mois. La durée de validité de la licence générale est de 12 mois. Elle est renouvelable par tacite reconduction, pour autant que la raison sociale de l exportateur ne soit pas modifiée. Le formulaire doit être rempli en français (éventuellement traduit en anglais en sus), lisiblement et de façon indélébile, éventuellement à la main. Dans ce cas, il est à remplir à l encre et en caractères d imprimerie. Quel que soit le procédé utilisé, il ne doit comporter ni rature, ni grattage, ni surcharge, ni autre altération. Les exemplaires sont identifiables par leur numérotation et leur fonction, situées dans la marge latérale gauche. Ils sont rangés dans l'ordre suivant : - exemplaires n 1 (demande) et 1 bis en cas de besoin: destinés à être conservés par l'autorité de délivrance ; - exemplaires n 2 (exportateur) et 2 bis en cas de besoin : destinés à être présentés au bureau de douane puis à être conservés par le titulaire ; - exemplaires n 3 (licence) et 3 bis en cas de besoin : destinés à être conservés par le bureau de douane. 3. Les formulaires bis sont utilisés comme feuillets supplémentaires dans le cas d'une demande comportant plus d un type de bien. 4. Il convient de : - s'assurer que tous les exemplaires sont parfaitement lisibles et remplis conformément aux indications ci-dessous ; - dater, signer les engagements sur l'ensemble des exemplaires en indiquant le nom et la qualité du signataire, sans oublier d'apposer le cachet commercial (case 20) ; - cocher dans la marge latérale gauche le type de licence demandée : individuelle ou générale / hélicoptères ou lacrymogènes et agents anti émeutes ; - les formulaires doivent être impérativement imprimés en recto-verso. - joindre les documents prévus par les textes réglementaires ; 2 RUBRIQUES Case Exportateur : indiquer le nom ou la raison sociale et les coordonnées complètes (N de SIRET, adresse, téléphone, courriel) de l opérateur demandeur de l autorisation d exportation. Case Numéro de licence : réservé à l'administration. Case 3. Date limite de validité : réservé à l'administration. Case 4. Coordonnées du service à contacter. Case 5. Représentant (si différent de l exportateur): indiquer le nom ou la raison sociale du représentant et ses coordonnées complètes (N de SIRET, adresse, téléphone, courriel). Case 6. Adresse de l'autorité de délivrance : réservé à l'administration. Case 7. Destinataire : indiquer le nom ou la raison sociale du destinataire et ses coordonnées complètes (adresse, téléphone, courriel). Case 8. Utilisateur final : indiquer le nom ou la raison sociale de l'utilisateur final (si différent du destinataire repris en case 7) et ses coordonnées complètes (adresse, téléphone, courriel). Case 9. Pays de destination finale : indiquer en toutes lettres le nom du pays ainsi que son code ISO alpha. Cette indication doit correspondre aux éléments de la case 7 ou 8 sauf pour la licence générale «hélicoptères» qui portera la mention «licence générale hélicoptères». Case 10. Spécification des marchandises selon les termes du tarif des douanes. Case 1 Numéro du tarif des douanes. Case 1 Désignation commerciale des marchandises : cette description doit être précise. Elle doit contenir les éléments spécifiques permettant d identifier les biens et, le cas échéant, les références techniques des produits. Case 13. Quantité : en fonction de la nature du bien, indiquer le nombre et l unité de mesure (ex : kilogramme, pièce, lot etc.). Case 14. Poids brut : indiquer le poids brut des biens. Case 15. Poids net : indiquer le poids net des biens. Case 16. Valeur en euros : Indiquer la valeur des biens uniquement en euros. Case 17. Feuillets supplémentaires : indiquer le nombre de feuillet(s) bis utilisé (s) et joint(s) en annexe. Case 18. Type d exportation : cocher la case correspondante au type d exportation. Dans le cas d une exportation temporaire indiquer en chiffre le nombre de mois. Case 19. Informations complémentaires et documents produits : indiquer tout autre élément utile à l évaluation du dossier de demande de licence. Case20. Indiquer le nom et la qualité du signataire de la demande, dater et signer la demande et apposer le cachet de la société. L adresse du cachet de la société doit être la même que celle mentionnée case 1 du formulaire.

3 E X P OR TA TEUR 2 4 Service à contacter SERVICE DES BIENS À DOUBLE USAGE Tél : 33/ Représentant (si différent de l exportateur) SIREN ou SIRET N 6 Autorité de délivrance MINISTERE DE L ÉCONOMIE, DE L INDUSTRIE ET DE L EMPLOI Direction générale de la compétitivité de l industrie et des services (DGCIS) Service de l industrie Service des biens à double usage (Service à compétence nationale) Teledoc , Boulevard Vincent Auriol Paris CEDEX 13 FRANCE 7 Destinataire Adresse complète 8 Utilisateur final (si différent du destinataire) Adresse complète 9 Pays de destination finale Code ISO alpha 12 Désignation commerciale des marchandises 13 Quantité 14 Poids brut 15 Poids net 16 Valeur en euros 17 FS (à l exclusion des composants spécifiques aux matériels repris dans l arrêté du 17 juin 2009) 18 Type d exportation Définitive Temporaire - Durée avant réimportation : mois 19 Informations complémentaires et documents produits 20 Je soussigné (nom et qualité du signataire),. Certifie sincères et véritables les énonciations portées sur la présente demande et déclare ne pas avoir déposé une demande similaire auprès d une autre autorité de l Union Européenne. Date, signature et cachet Le 21 Réservé à l autorité de délivrance

4 Note Dans la colonne 23, case 1 : reporter le solde disponible ; case 2 : reporter la quantité imputée Numéro de licence 22. Quantité ou valeur (indiquer l'unité) 23. Quantité en chiffres 24. Quantité imputée (en case 2 cicontre) en toutes lettres 25. Document douanier (type et numéro) Date de l'imputation Etat membre Nom et signature Cachet du bureau de douane d'exportation

5 L ICENCE 3 4 Service à contacter SERVICE DES BIENS À DOUBLE USAGE Tél : 33/ Représentant (si différent de l exportateur) SIREN ou SIRET N 6 Autorité de délivrance MINISTERE DE L ÉCONOMIE, DE L INDUSTRIE ET DE L EMPLOI Direction générale de la compétitivité de l industrie et des services (DGCIS) Service de l industrie Service des biens à double usage (Service à compétence nationale) Teledoc , Boulevard Vincent Auriol Paris CEDEX 13 FRANCE 7 Destinataire Adresse complète 8 Utilisateur final (si différent du destinataire) Adresse complète 9 Pays de destination finale Code ISO alpha 12 Désignation commerciale des marchandises 13 Quantité 14 Poids brut 15 Poids net 17 FS (à l exclusion des composants spécifiques aux matériels repris dans l arrêté du 17 juin 2009) 18 Type d exportation Définitive Temporaire - Durée avant réimportation : mois 19 Informations complémentaires et documents produits 20 Je soussigné (nom et qualité du signataire),. Certifie sincères et véritables les énonciations portées sur la présente demande et déclare ne pas avoir déposé une demande similaire auprès d une autre autorité de l Union Européenne. Date, signature et cachet Le 21 Réservé à l autorité de délivrance

6 Note Dans la colonne 23, case 1 : reporter le solde disponible ; case 2 : reporter la quantité imputée Numéro de licence 2 Quantité ou valeur (indiquer l'unité) 25. Document douanier 23. Quantité en chiffres 24. Quantité imputée (en case 2 cicontre) (type et numéro) Date de l'imputation en toutes lettres Etat membre Nom et signature Cachet du bureau de douane d'exportation

7 D E MA ND E 1 Bis 12 Désignation commerciale des marchandises 13 Quantité 14 Poids brut 15 Poids net Feuillet supplémentaire /

8 E X P OR TA TEUR 2 Bis 16 Valeur en euros (FOB Feuillet supplémentaire /

9 L ICENCE 3 Bis 16 Valeur en euros 15 Valeur en euros (FOB) Feuillet supplémentaire /