REQUÊTE PRÉSENTÉE AU JUGE DES TUTELLES
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- Géraldine Paris
- il y a 7 ans
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1 REQUÊTE PRÉSENTÉE AU JUGE DES TUTELLES Je, soussigné(e) * NOM et prénoms : né(e) le : à : département : profession : domicile : Téléphone : * Le requérant peut être la personne elle-même ou un conjoint, partenaire de PACS, concubin, parent, allié, personne entretenant avec le majeur des liens étroits et stables, personne exerçant une mesure de protection juridique (art Il 430 du code civil) Ai l honneur de vous exposer que : NOM et prénoms : NOM DE JEUNE FILLE : Lien de parenté : né(e) le : à : département : fils ou fille de : et de : profession : domicile : Téléphone : Situation de famille : (éventuellement joindre le contrat de mariage) célibataire marié(e) concubinage pacsé(e) veuf(ve) divorcé(e) séparé(e) a besoin d une protection juridique temporaire ou d être représentée pour l accomplissement de certains actes déterminés (SAUVEGARDE DE JUSTICE) sans être hors d état d agir elle-même, a besoin d être conseillé(e) ou contrôlé(e) d une manière continue dans les actes importants de la vie courante (CURATELLE) est en état de percevoir seul(e) ses revenus et d assurer le règlement de ses dépenses (art. 512 du code civil) est dans l impossibilité de percevoir seul(e) ses revenus et d assurer le règlement de ses dépenses (art. 512 du code civil) se trouve dans l impossibilité d agir personnellement et a besoin d être représenté(e) d une manière continue dans les actes de la vie courante (TUTELLE) 1
2 Si la personne est hospitalisée : Lieu Service AVOCAT (si un conseil facultatif lui a été choisi) Nom : Adresse : NOTAIRE Nom : Adresse : Enoncé des faits qui apparaissent appeler la protection désirée (comportement de l intéressé(e), sa maladie, etc.) : Accomplit-elle seule les actes de la vie courante (manger, se laver, se déplacer)? oui difficilement non A-t-elle la notion de l argent? oui difficilement non Se situe-t-elle dans le temps et de l espace? oui difficilement non La personne à protéger peut-elle se déplacer et être entendue au tribunal, éventuellement accompagnée par un tiers? oui non pour les motifs suivants : Si la personne à protéger est également le requérant, a-t-elle été aidée dans cette démarche? non oui, par L altération de ses facultés a été constatée par un son médecin traitant habituel, le Docteur ainsi que cela ressort du certificat médical ci-joint. J ai également saisi le Docteur médecin spécialiste inscrit sur la liste établie par Monsieur Le Procureur de la République, chargé de constater l état de ses facultés, en vertu de l article du Code Civil, aux fins de délivrance du certificat détaillée de son examen. 2
3 PERSONNE SUSCEPTIBLE DE SE CHARGER DES FONCTIONS DE TUTEUR, OU DE CURATEUR : NOM et prénoms : Lien de parenté : né(e) le : à : département : profession : domicile : Téléphone : LES PLUS PROCHES PARENTS ET AMIS DE LA PERSONNE A PROTÉGER SONT : (les énumérer en précisant nom, prénoms, date et lieu de naissance, profession, lien de parenté, adresse postale exacte et coordonnées téléphoniques). 3
4 Veuillez trouver ci-après les éléments en ma possession qui vous permettront de déterminer les revenus et biens de l intéressé(e). REVENUS (salaires, allocations, pension de retraite...) : PATRIMOINE (comptes bancaires, placements, assurance-vie, biens immobiliers...) : Existe-t-il des procurations sur les comptes de la personne à protéger? Si oui, qui les détient? Fait à le Signature (En cas de pluralité des requérants, merci de faire une requête commune co-signée par tous à joindre en annexe) PIÈCES JOINTES : Acte de naissance intégral de la personne à protéger Certificat médical Contrat de mariage Autre (toutes pièces justifiant de la nécessité de mise sous protection et de l urgence éventuelle de l intervention) 4
5 MARCHE A SUIVRE POUR FAIRE UNE DEMANDE DE MISE SOUS PROTECTION JURIDIQUE Secteur île d Oléron Charente Maritime Vous trouverez ci-joint un modèle de requête en vue d'une mise sous protection juridique, la liste des médecins inscrits sur la liste du Tribunal d Instance de ROCHEFORT et sur celle du Procureur de la République de LA ROCHELLE ainsi qu un imprimé pour faire la demande d extrait d acte de naissance. Pièces à joindre à la requête: un certificat médical d'un médecin inscrit sur la liste du procureur de la République (liste cijointe), un certificat médical du médecin traitant, la copie intégrale de l'acte de naissance de la personne à protéger ou copie de sa pièce d identité ou à défaut copie du livret de famille, un extrait d acte de naissance (demande à faire à l aide de l imprimé joint ou par internet/ rubrique démarches en ligne sur service-public.fr). La requête doit être datée et signée, et adressée, soit : Au JUGE DES TUTELLES, si le requérant est la personne concernée, le conjoint, le partenaire de pacs, le concubin, un parent, un allié ou un ami proche de la personne dont il est demandé la protection. TRIBUNAL d INSTANCE Service de la Protection des majeurs Tribunal d Instance Services des tutelles Hôtel de la Touche Tréville Rue Chanzy ROCHEFORT / MER CEDEX (ou 02 ou 03) Au PROCUREUR DE LA RÉPUBLIQUE, si le requérant est un tiers (assistante sociale, éducateur, maison de retraite...) TRIBUNAL de GRANDE INSTANCE Mr le Procureur de la République 10 rue du Palais LA ROCHELLE cedex IMPORTANT : En cas d'impossibilité financière à régler les honoraires du médecin (environ frais de déplacements) qui ne sont pas remboursés, merci de bien vouloir fournir des justificatifs des revenus du majeur à protéger et du requérant (avis de non-imposition...), sans saisir le médecin. Dans ce cas la requête et ces pièces ne devront pas être transmises au juge des tutelles mais être adressées par vos soins à Monsieur le Procureur de la République du TRIBUNAL de GRANDE INSTANCE de La Rochelle - 10 rue du Palais LA ROCHELLE cedex (ce dernier désignera le médecin). 5
6 Liste des médecins inscrits sur la liste du Procureur de la République de LA ROCHELLE Dr Denis BARON - 23 rue Fleuriau LA ROCHELLE Dr Bertrand BINET, Gériatre - BP ST JEAN D'ANGELY CEDEX Dr P. FOUCAULT - Centre Richelieu - Croix Rouge Française - Rue Philippe Vincent LA ROCHELLE Dr Claude MOSSE - 49 rue de Suède LA ROCHELLE Dr Michel SOUID - 11 rue Pierre Mendès France ESNANDES Dr Didier VINCENT - Hôpital Général St Louis - Serv. de Neurologie - Rue du Dr Schweitzer LA ROCHELLE Au Centre de Soins pour Personnes âgées Fief de la Mare BP LA ROCHELLE : (Secrétariat : Seulement patient âgé de + 75 ans) Dr Michel ALIX Dr Marie-Anne BERTRAND Dr Pascal BOUDIER Dr Laure BRAECKMAN A l Hôpital MARIUS LACROIX rue Marius Lacroix LA ROCHELLE : Dr Renaud BERNADET Dr Caroline DURAND Dr Patrick FASSEUR Dr A.Y. FEUNTEUN Dr J. Albert MEYNARD Dr Pierre PARRY Dr J. PUICHAUD Dr P. REPPELIN Dr M. France SANCHEZ Dr Jean Josèphe SIRE Dr Catherine SOURISSE Liste des médecins inscrits pour le Tribunal d instance de ROCHEFORT A l Hôpital MARIUS LACROIX Secteur rue Marius Lacroix LA ROCHELLE : Dr Caroline DURAND Dr Hervé REY - Secteur Dr Pierre PARRY Dr Joëlle LUIZY au Centre Hospitalier de ROCHEFORT - 16 rue du Dr Peltier ROCHEFORT CEDEX Standard : Dr Jean-Marc EVEN - Centre de réadaptation et de gérontologie - 1 av de Béligon - BP ROCHEFORT CEDEX Secrétariat : Dr Françoise MARTIN - 5 Av Rochambeau ROCHEFORT Dr Claude MOSSE - Rés. Surcouf N 1-49 rue de Suède LA ROCHELLE Dr Erick MOUTON - 22 rue des Belles Ezines LE GUA Dr J.-Pierre MOINDREAU - 1 Square des Oliviers Faubourg St Gilles SURGÈRES Dr Jean-Michel MASSON - 86 Bd Garnier ROYAN Dr Jean-Louis SULKOWSKI - 87 bd des 2 Ports FOURAS Dr Yves CHATENET - 35 Av Gambetta ROCHEFORT Dr Elisabeth PERNELLE, Gériatre Centre Hospitalier de SAINTES, 11 Bd Ambroise Paré - BP SAINTES CEDEX Dr Frédéric LAURENT - 15 rue Pierre Loti LE GUA Dr Bertrand BINET, Gériatre - BP ST JEAN D'ANGELY CEDEX Mise à jour mai 2015 CLIC Oléron
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