Le Syndrome Douloureux Rotulien démarche diagnostique principes thérapeutiques Dr. Yann Fournier Centre Orthopédique Santy Lyon Olympique Lyonnais

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1 Le Syndrome Douloureux Rotulien démarche diagnostique principes thérapeutiques Dr. Yann Fournier Centre Orthopédique Santy Lyon Olympique Lyonnais DIU pathologies locomotrices liées à la pratique du sport 03 avril 2015

2 SDR - Généralités motif de consultation très fréquent en Orthopédie et Médecine du sport pathologie la plus fréquente du genou chez < 20 ans diagnostic d élimination ++ physiopathologie : contraction concentrique du quadriceps pression excessive rotule sur fémur

3 SDR Classification sémiologique (H. Dejour) Instabilité rotulienne objective (IRO) accident d instabilité vraie (luxation / subluxation) Syndrome douloureux rotulien (SDR) sur anomalies morpho : IR potentielles (pas d antécédents de luxation) sans anomalies morpho : - 2 aire : post chirurgical, post trauma - primitif : adolescente +++

4 SDR Démarche diagnostique Interrogatoire : +++ DOULEUR INSTABILITE Examen clinique : complet +/- Bilan d imagerie : adapté

5 SDR Signes fonctionnels uni ou bilatérale DOULEUR +++ : antérieure : rotulienne et / ou péri-rotulienne ( int.++) mécanique : statique : position assise prolongée, «signe du cinéma», voiture dynamique : montée / descente escaliers ( 3,3-5 * PC) position accroupie, marche terrain pente +/- pseudoblocage : sensation accrochage +/- craquement : lors flexion / extension +/- «instabilité» subjective : sensation dérobement (inhibition Q)

6 SDR Signes physiques EC complet genou (bilatéral ++) : testings ligamentaires, méniscaux recherche d épanchement : rare étude mobilité articulaire : conservée et indolore recurvatum (hyperlordose lombaire?) +/- flexum antalgique, réductible examen du rachis, de la hanche étude du morphotype : valgum ++ étude des raideurs des chaines musculaires: post +++, ant., fléch. hanche, rotat ext. recherche d amyotrophie musculaire : quadriceps (vaste interne)

7 SDR Signes physiques Les tests patellaires : douleur antérieure à palpation facette rotule (int ++) «Glide test» : test de mobilité patellaire : Hypermobilité? «Tilt» patellaire: test de bascule rotulienne «Signe du rabot» : recherche frottement ou accrochage «Zohlen test» : ascension contrariée de la rotule «Smilie test» : appréhension à subluxation rotulienne

8 SDR Bilan d imagerie recherche de facteurs favorisants d IR élimine les diagnostics différentiels +++ radiographie : F + P + VA rotules 30 flexion dysplasie trochlée patella alta subluxation ext. IRM : rassurante Arthro TDM : chondropathie rotulienne +/- altim IA TDM morpho : calculs paramètres rotuliens

9 SDR Bilan d imagerie 4 Facteurs anatomiques d IR : dysplasie trochlée : signe du croisement (96% IRO) TA GT> 20 mm (56% IRO) bascule rotulienne TILT >20 (rupture LPFM) (83% IRO) patella alta > 1,2 (indice Caton et Deschamps) (30% IRO)

10 SDR Facteurs favorisants Intrinsèques : anomalies anatomiques : DFP, patella alta défaut d alignement et altération de biomécanique MI (morpho avec genu valgum, recurvatum) hypermobilité rotulienne raideur musculaire : IJ ++, Q, TFL dysfonction musculaire : faiblesse du quadriceps (vaste interne) Extrinsèques : type sport : impact, musculation (squat 7* pc) conditions environnementales : escaliers, trail type surface, équipement (chaussures)

11 SDR Diagnostic différentiel pathologie de l appareil extenseur : tendinopathie rotulienne, quadricipitale ostéochondroses de croissance : Osgood, Sinding fracture fatigue rotule (skieur) ostéochondrite rotulienne ou condylienne pathologies méniscales pathologies rhumatismales, tumorales douleur projetée : coxofémorale, radiculaire L2, L3, L4

12 SDR Principes thérapeutiques traitement symptomatique ET étiologique individuel, adapté à chaque patient et situation objectif suppression des contraintes FP anormales ou excessives nécessité d expliquer la problématique (compliance du patient +++ et implication des différents intervenants) rassurer le patient, dédramatiser la douleur

13 SDR Principes thérapeutiques «Repos» sportif Antalgique AINS Chondroprotecteurs Infiltration (corticoïdes /visco) SDR Kinésithérapie Isocinétisme Orthèses plantaires Grenouillère rotulienne

14 SDR Principes thérapeutiques repos sportif : complet ou adapté rodage articulaire (vélo) : trophicité articulaire antalgique, AINS? Orthèses rotuliennes : sécurité? Orthèses plantaires +++ correction troubles statiques correction troubles dynamiques ALTIM? : souvent - visco : effet +/-, recommandation? chondroprotecteurs : études? >18 ans?

15 SDR Principes thérapeutiques Kinésithérapie : RESPECT DE LA «NON DOULEUR» physiothérapie antalgique cryothérapie, massage +/- balnéothérapie étirements musculaires : IJ ++, Q, TFL, add +/- RPG type Mézières renforcement musculaire progressif CCO : genou extension, contraction statique, électrostimulation puis travail en CCF, palier successif charges et angles de flexion genou (cales) renforcement des stabilisateurs de hanche proprioception : bipodal, unipodal

16 SDR Principes thérapeutiques Isocinétisme : principe de fonctionnement : évaluation force musculaire agoniste/antagoniste contraction volontaire vitesse constante résistance auto adaptée (sécurité) - mode concentrique - mode excentrique interprétation : ratio conventionnel : IJ conc. 60 / Q conc. 60 > 0,50 ratio fonctionnel : IJ exc. 30 / Q conc. 240 > 0,90 calcul indice fatigabilité Q, I

17 SDR Principes thérapeutiques ISOCINETISME : Profil ISO de SDR inhibition du Q en conc. difficulté à maintenir Q exc. (plateau) déficit Q conc. / Q controlatéral : incompétence vi déficit Q exc. / Q controlatéral : amortisseur incompétent indice fatigabilité effondré (défaut recrutement fibres rapides)

18 Chondropathie rotulienne ulcération cartilagineuse rotulienne épanchement bilan imagerie : RX + IRM +/- arthro TDM infiltrations altim +/- visco +/- isocinétisme / semelles ortho réathlétisation adaptée

19 SDR secondaires Post chirurgicaux : LCA / méniscectomie / LPFM Post traumatiques (choc direct, hyperextension) renforcement musculaire ISO +/- visco - réathlétisation

20 IR Objective subluxation / luxation rotulienne interrogatoire +++ tableau clinique de SDR - SIMILE IRM : lésion de passage +++ chirurgie : - LPFM ++ (si >2 épisodes) - transposition TTA - abaissement rotulien risques : dégradation cartilagineuse patellaire AFP

21 SDR - Conclusions pathologie très fréquente démarche diagnostique précise : interrogatoire + EC complet +/- imagerie adaptée 2 maitres mots : DOULEUR et INSTABILITE PEC thérapeutique individualisée et multifactorielle chirurgie RARE dans les SDR primitifs, fréquente si IRO RASSURER le patient et EXPLIQUER la pathologie ++

22 MERCI

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