Implications pour la transmission mèreenfant chez les femmes contrôlées sur le plan virologique en fin de grossesse. du mode d accouchement

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1 11 Mai 2012 AG EPF Implications pour la transmission mèreenfant chez les femmes contrôlées sur le plan virologique en fin de grossesse du mode d accouchement

2 Contexte Recommandations : La césarienne programmée à 38 SA est recommandée lorsque la charge virale maternelle n est pas contrôlée au seuil : cp /ml en France cp/ml USA cp/ml UK 2008 Bénéfice de la césarienne programmée : Avant l ère des HAART : - Taux de transmission plus bas en cas de césarienne programmée (Mandelbrot et al, Jama1998, Newell et al, J Obst Gyn, 1998, The International Perinatal HIV group, NEJM 1999) A l ère des HAART, résultats divergents : - Pas de bénéfice chez les femmes avec une charge virale bien contrôlée (Warszawski, AIDS 2008; Townsend, Bjog 2008; Legardy-Williams Clin Perinatol, 2010; Boer, Bjog 2007 ) - Le bénéfice persiste chez les femmes avec charge virale bien contrôlée (Boer, HIV Med 2010 )

3 Objectifs A l ère des multithérapies : Réévaluer le risque de transmission mèreenfant du VIH de la voie basse versus la césarienne programmée selon la charge

4 Evolution du mode d accouchement dans l ensemble des maternités EPF Césarienne programmée Césarienne en urgence Voie basse 100% 80% 53% 60% 40% 20% 0% % 1997 : Césarienne programmée en fonction des bénéfices/risques 2002 : Césarienne programmée si CV> 400 cp/ml Mandelbrot et al, Jama1998 Newell et al, J Obst Gyn, 1998 The International Perinatal HIV group, NEJM 1999

5 Mode d accouchement selon la charge virale N=4654 femmes infectées par le VIH-1 (CO1-CO11) Traitées ou non traitées pendant la grossesse P<0,01

6 Femmes non traitées par HAART (non traitées, mono ou bi nuc) Accouchement à terme N=2680 p=0,04 % TME p=0,4 0,7% (VB) vs 0,3% (CP) 1,8% 0,5% 0,5% 0,7% 0,9% 0% 0,8% 0% 0% 0% 1,1% 0% 12,3% 4% < > n=499 n=942 n=312 n=668 n=256 8,6% Voie basse Césarienne programmée Césarienne en urgence CV à

7 Femmes traitées par HAART Accouchement à terme N= % TME p=0,7 % 0,5% (VB) vs 0,6% (CP) p=1,0 13,2% ,8% 0,4% 0,8% 1,1% 0,4% 0,5% 0 0% 0% 1,5% 0,6% 0% 6,1% 5,1% < > n=3549 n=1272 n=180 n=297 n=209 CV à Voie basse Césarienne programmée Césarienne en urgence

8 Femmes traitées par HAART à terme Toutes N= 5281 % TME p=1.0 0,5% (VB) vs 0,5% (CP) 1,9% 0,9% 0,9% 0,4% 0,4% 0,5% 1,9% 0,6% 0% 0% 0% 0% p=1,0 4% 5,4% < > ,4% n=3504 n=1188 n=164 n=256 n=168 Voie basse Césarienne programmée Césarienne en urgence CV à Si perf Azt et mono AZT post natal N=4682 % TME p=1.0 0,5% (VB) vs 0,5% (CP) p=1,0 5,9% 6,2% 11,1% ,6% 1,8% 1,2% 1,2% 0,3% 0,2% 0,6% 1% 0% 0% 0% 0% < > n=2787 n=934 n=108 n=171 n=100 CV à

9 Conclusion Chez femmes non traitées par HAART : A charge virale mal contrôlée, effet protecteur de la césarienne programmée versus voie basse En , avec une CV > cp/ml : p=0,04-12,3% (voie basse) - 4,0% (césarienne programmée) Chez femmes traitées par HAART : Pas d effet protecteur de la césarienne programmée versus voie basse, quel que soit le seuil CV En , avec une CV < 400 cp/ml : p=1,0-0,5% (voie basse) - 0,5% (césarienne programmée) En , avec une CV >1000 : p=1,0-2,6% (voie basse) - 2,6% (césarienne programmée)

10 Taux de transmission selon le mode d accouchement N=6157 femmes infectées par le VIH-1 et traitées par HAART pendant la grossesse Voie basse Césarienne programmée Césarienne en urgence N % (n) N % (n) p N % (n) p A terme (> 37 SA) > copies/ml 25 4,0 (1) 111 5,4 (6) 1,0 32 9,4 (3) 0,6 >1000 copies/ml 77 2,6 (2) 267 2,6 (7) 1,0 81 3,7 (3) 1,0 <1000 copies/ml ,5 (10) ,5 (9) 0, ,8 (7) 0,3 < ,5 (10) ,5 (9) 0, ,8 (7) 0,3 < ,4 (6) ,4 (4) 1, ,5 (3) 0,7 Prématuré (< 37 SA) > copies/ml 7 14,3 (1) 16 6,3 (1) 0,5 25 0,0 (0) 0,2 >1000 copies/ml 18 5,6 (1) 40 2,5 (1) 0,5 50 4,0 (2) 1,0 <1000 copies/ml 235 1,3 (3) 226 0,9 (2) 0, ,3 (4) 1,0 < ,9 (2) 209 0,5 (1) 1, ,4 (4) 0,7 < ,6 (1) 133 0,0 (0) 1, ,5 (1) 1,0

11 Taux de transmission selon le mode d accouchement N=4682 femmes infectées par le VIH-1 et traitées par HAART pendant la grossesse qui ont reçu une perf AZT et enfant mono AZT Voie basse Césarienne programmée Césarienne en urgence N % (n) N % (n) p N % (n) p A terme (> 37 SA) >1000 copies/ml 55 3,6 (1) 164 3,1 (5) 1,0 52 3,9 (2) 1,0 <1000 copies/ml ,5 (8) ,5 (7) 1, ,8 (6) 0,4 < ,5 (8) ,5 (7) 1, ,9 (6) 0,4 < ,3 (4) 940 0,2 (2) 1, ,6 (3) 0,4 Prématuré (< 37 SA) >1000 copies/ml 8 0,0 (8) 19 5,3 (1) 1,0 24 8,3 (2) 1,0 <1000 copies/ml 156 1,9 (3) 165 0,6 (1) 0, ,4 (3) 0,7 < ,3 (2) 156 0,0 (0) 0, ,5 (3) 1,0 < ,9 (1) 104 0,0 (0) 1, ,0 0) 0,4

12 Taux de transmission selon le mode d accouchement =3257 femmes infectées par le VIH-1 non traitées par HAART pendant la grossesse Voie basse Césarienne Césarienne en programmée urgence N % (n) N % (n) p N % (n) p A terme (> 37 SA) > copies/ml 73 12,3 (9) 125 4,0 (5) 0, ,6 (5) 0,6 >1000 copies/ml 291 4,5 (13) 482 1,9 (9) 0, ,3 (5) 0,6 <1000 copies/ml 706 0,7 (5) 784 0,3 (2) 0, ,4 (1) 1,0 < ,7 (4) 622 0,3 (2) 0, ,4 (1) 1,0 < ,5 (1) 214 0,9 (2) 0,6 96 0,0 (0) 1,0 Prématuré (< 37 SA) > copies/ml 13 23,1 (13) 15 6,7 (1) 0,3 26 7,7 (2) 0,3 >1000 copies/ml 38 10,5 (4) 50 4,0 (2) 0,4 61 4,9 (3) 0,4 <1000 copies/ml 65 4,6 (3) 57 0,0 (0) 0,2 75 0,0 (0) 0,1 < ,6 (2) 52 0,0 (0) 0,5 62 0,0 (0) 0,2 < ,1 (11) 12 0,0 (0) 0,5 24 0,0 (0) 0,3

13 Taux de transmission selon le mode d accouchement N=1828 femmes infectées par le VIH-1 et non traitées par HAART pendant Voie basse la grossesse Césarienne Césarienne en programmée urgence N % (n) N % (n) p N % (n) p A terme (> 37 SA) > copies/ml 21 9,5 (2) 87 2,3 (2) 0,2 25 4,0 (1) 0,6 >1000 copies/ml 86 2,3 (2) 330 1,2 (4) 0,6 73 1,4 (1) 1,0 <1000 copies/ml 328 0,6 (2) 517 0,4 (2) 0, ,0 (0) 0,5 < ,7 (2) 408 0,5 (2) 1, ,0 (0) 0,5 < ,6 (1) 182 1,1 (2) 1,0 85 0,0 (0) 1,0 Prématuré (< 37 SA) > copies/ml 6 0,0 (0) 9 11,1 (1) 1,0 23 8,7 (2) 1,0 >1000 copies/ml 14 0,0 (0) 29 6,9 (2) 1,0 48 6,3 (3) 1,0 <1000 copies/ml 26 3,9 (1) 33 0,0 (0) 0,4 49 0,0 (0) 0,3 < ,9 (1) 31 0,0 (0) 0,5 42 0,0 (0) 0,4 < ,1 (1) 11 0,0 (0) 0,5 20 0,0 (0) 0,3