SURVEILLANCE DE L ICTERE NEONATAL CHEZ LE NOUVEAU-NE A TERME OU PROCHE DU TERME

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1 version 2 page 1/5 N version Référence : RSN/PR/REA.P/007/B Date de 1 ère mise en service : 04/04/2007 Date de la modification 1 11/06/2009 et 19/01/2010 Suivi des modifications Objet de la modification Faite par : Rédaction Mise à jour Vérification Approbation Nom et fonction Nom et fonction : Dr AM MAILLOTTE Nom et fonction Nom et fonction : CMS Date : Date : 19/01/2010 Date : Date : 19/01/2010 Signature : Signature : Signature : Signature : 1. A la naissance La pratique du groupage au cordon est actuellement tolérée par l'etablissement Français du Sang. - Si la mère est de groupe O, on peut prélever 2 ml de sang fœtal au cordon à mettre en réserve au frigo (à jeter à la 48 ème heure si non utilisé), - Si la mère est de groupe rhésus négatif, il faut prélever 2 ml de sang fœtal au cordon à envoyer au laboratoire pour groupe, test de Coombs et élution. 2. Utilisation du bilirubinomètre transcutané (mesure au "flash") Une mesure au bilirubinomètre correspond à la valeur la plus élevée parmi 4 résultats de "flash" : 2 au niveau du front, 2 au niveau du sternum. Un délai de 12 heures après l arrêt de la photothérapie doit être respecté avant d utiliser la mesure transcutanée. Le seul vrai problème est le risque de sous-estimation de l'ictère. - La sous-estimation est obligatoire dans les ictères très évolutifs par hémolyse massive et au delà du seuil de 320 µmol/l ; dans ces deux situations, le contrôle sanguin est impératif. - La fiabilité de la technique, quelque soit l'appareil, n'est pas absolue ; il peut être prudent de vérifier par un prélèvement sanguin la mesure au flash lorsque celle-ci est proche de la zone thérapeutique ou lorsque l'enfant paraît très ictérique malgré un flash rassurant. Lorsque le nouveau-né a la peau pigmentée, le bilirubinomètre peut surestimer le niveau de l'ictère.

2 version 2 page 2/5 3. Repérage des nouveau-nés à très faible risque d ictère sévère (Intérêt en particulier dans l éventualité d une sortie précoce.) a- Rechercher des facteurs de risque d ictère 5 facteurs de risque doivent être recherchés : - prématurité - allo immunisation foeto-maternelle - ictère apparu avant 24 heures de vie - ictère néonatal dans la fratrie ayant nécessité un traitement - allaitement maternel exclusif laborieux / perte de poids excessive b- Faire au minimum une mesure systématique au "flash" entre H24 et H48 et se reporter à la courbe de dépistage (annexe 1) ; en l'absence d'ictère clinique, l'une de ces mesures doit être effectuée le plus tard possible mais avant H48. Annexe 1 : Courbe de dépistage des nouveau-nés à très faible risque d'ictère Bilirubine totale 100 mg/l 170 µmol/l 50 mg/l 55 mg/l 85 µmol/l 90 µmol/l 75 mg/l 125 µmol/l 85 mg/l 145 µmol/l H 24 H 36 H 48 c- conséquences pratiques H 24 H 36 H 48 - Si la mesure est sous la courbe de dépistage + absence de facteur de risque : La surveillance de l'ictère peut être interrompue, La sortie précoce n'est pas contre indiquée. - Si la mesure est au dessus de la courbe de dépistage ou si facteurs de risque présents : Poursuite de la surveillance quotidienne avec les courbes de traitement, La sortie précoce est contre-indiquée. 4. Ictère physiologique Définition : - ictère ayant débuté après 24 heures de vie - examen clinique normal - intensité modérée - durée inférieure à 10 jours Ces ictères ne nécessitent que peu ou pas de photothérapie ; ils sont exceptionnellement menaçants.

3 version 2 page 3/5 5. Ictères pathologiques a- Ictère précoce - Si le nouveau-né paraît jaune avant H24 faire une mesure au "flash" ; - Si "flash" 140 µmol/l dosage sanguin de la bilirubine + groupe, tests de Coombs et élution + NFS +/- Albuminémie ; - Photothérapie intensive ; - dosage sanguin de la bilirubine totale au bout de 4 heures de photothérapie : le taux doit avoir diminué de 20 µmol/l ; - Si immunisation fœto-maternelle rhésus ou ABO perfusion d'immunoglobulines. b- Ictère menaçant Lorsque le taux de bilirubine dépasse la courbe d'alerte (annexe 2) l'ictère est dit menaçant : il nécessite un traitement par exsanguino-transfusion en cas d'échec des autres mesures thérapeutiques. c- Ictère persistant au-delà de 10 jours Un ictère cholestatique peut succéder à un ictère des premiers jours.une des étiologies, l atrésie des voies biliaires nécessite une prise en charge urgente avant le 30 ème jour de vie.

4 version 2 page 4/5 6. Traitement a- Indications de la photothérapie Les indications sont guidées par la courbe de traitement (annexe 3). Le nouveau-né ne peut quitter l'hôpital que si une mesure de la bilirubine totale, pratiquée au plus tôt 24 heures après l'arrêt de la photothérapie, se situe sous la courbe. Les recommandations internationales sont de contrôler le taux de bilirubine transcutanée par une mesure sanguine avant une photothérapie et 24 heures après l arrêt de cette photothérapie. b- mesures thérapeutiques en cas d'ictère menaçant Quatre mesures thérapeutiques permettent de limiter les indications d'exsanguino-transfusion ; ce sont : - La photothérapie intensive : séquences de 4 heures interrompues par des plages de 2 heures qui permettent la recolonisation de la peau par la bilirubine. - La perfusion d'albumines : solution d'albumines à 20% à la dose de 1 g/kg = 5 ml/kg dilués dans 5 ml/kg de sérum physiologique. - La perfusion d'immunoglobulines polyvalentes si immunisation foeto-maternelle : doses de 0,5 g/kg en 6 heures à renouveler 12 heures après si besoin. - L'optimisation de l'alimentation pour limiter le cycle entéro-hépatique de la bilirubine et maintenir un bon niveau d'hydratation (en cas d allaitement maternel 8 à 12 tétées par jour).

5 version 2 page 5/5 Deux paramètres peuvent aider à la décision : - Le rapport bilirubine totale (mg/l) / albumine (g/l) ; le risque d'ictère nucléaire augmente si celui-ci est supérieur à 8 - L'évolution de la bilirubine totale sous photothérapie intensive : elle doit au minimum diminuer de 20 µmol/l = 15 mg/l au bout de 4 heures. 7. Carnet de santé La présence d un ictère et son évolution doivent être notifiées dans le carnet de santé. 8. Bilan à distance Il est indispensable dans les ictères précoces et/ou menaçants : - A 1 mois : NFS, réticulocytes, ferritine. - A 3 mois, si absence d'immunisation foeto-maternelle, recherche d'une hémolyse constitutionnelle : déficit en G6PD, microsphérocytose, thalassémie, en fonction du contexte familial. 9. Références American Academy of Pediatrics. Clinical Practice guidelines. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004;114: Johnson L, Bhutani V. Guidelines for management of the jaundiced term and near-term infant. Clinics in perinatol. 1998;25: Labrune P. Ictère grave du nouveau-né ; définition et prise en charge. Arch pédiatr ;1998: Recommandations de l HAS du 24 novembre 2004:Recommandations concernant l utilisation de l albumine humaine à usage thérapeutique. Huizing K, Roislien J, Hansen T. Intravenous immune globulin reduces the need for exchange transfusion in Rhesus and ABO incompatibility. Acta Paediatr.2008;97: Monpoux F et al. Immunoglobulines polyvalentes intraveineuses et ictère neonatal par allo-immunisation érythrocytaire. Arch Pediatr 2009;16: Maisels MJ et al. Hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 week's gestation : an update with clarification. Pediatrics 2009;124: