Problèmes posés par le traitement des infections urinaires communautaires et nosocomiales

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1 Problèmes posés par le traitement des infections urinaires communautaires et nosocomiales 1

2 Infections urinaires : «référentiels» en France IU communautaires AFSSAPS RBP IU de l enfant AFSSAPS RBP IU de l adulte IU nosocomiales Consensus SPILF-AFU 2002 Med Mal Infect 2003;33: Funguries M Etienne, F Caron Prise en charge des mycoses urinaires Presse Med 2007;36:

3 VIDAL 2008 Médicaments DC INDICATIONS AXÉPIM céfépime. Chez l adulte : infections urinaires compliquées ou non compliquées Il convient de tenir compte des recommandations officielles concernant l utilisation appropriée des antibactériens. DC POSOLOGIE ET MODE D ADMINISTRATION Type d'infections Dose unitaire/voie Fréquence d'administration Pyélonéphrites non compliquées 1 g IV ou IM 2 fois par jour 3

4 E ECBUBU => seuil bactériurie? => seuil leucocyturie? 4

5 I U : physiopathologie Infections ascendantes germes = reflet de flore périnéale (ou instrumentale ) Infections parenchymateuses hématogènes - staphylocoques ++ - salmonelles + - anaérobies Prostatites vénériennes - gonocoque - chlamydiae? - mycoplasme? 5

6 Définition biologique = ECBU Classiquement : critères de Kass (1957) bactériurie 10 5 UFC/ml (normale : germes de contamination mictionnelle < 10 3 UFC/ml) + leucocyturie > 10 4 /ml (soit > 10/mm3) (normale : pas de leucocyturie) interprétation réalisation (2ème jet +++) 6

7 ECBU Consommatrice de temps, la coloration de Gram n est pas actuellement réalisée en routine de façon systématique pour tous les ECBU. Cependant, Il est important que cet examen puisse être effectué sur demande du clinicien (tableau clinique bâtard, BU douteuse ). Seuil de leucocyturie 10 4 /ml (ou 10/mm 3 ). Seuil de bactériurie : UFC/ml pour les cystites aiguës à E. coli à autres entérobactéries (notamment Proteus spp, Klebsiella spp) ou à S. saprophyticus UFC/ml pour les cystites à autres bactéries (notamment entérocoque) UFC/ml pour les pyélonéphrites et prostatites Dans tous les cas, le seuil ne peut être opposé à un tableau clinique évident. 7

8 Infection urinaire «compliquée» => Que veut dire ce terme? 8

9 Cadre nosologique en 2009 IU compliquée : [= secondaire (PNA)] = avec facteur de risque de complication toute anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire certains terrains défavorables : - homme - enfant - sujet âgé - grossesse - diabète - immunodépression - insuffisance rénale 9

10 Cadre nosologique en 2009 IU simple : = non compliquée [= primitive (PNA)] = sans facteur de risque de complication 10

11 Cadre nosologique en 2009 Que l IU soit simple ou compliquée, elle peut s accompagner d un sepsis grave : - sepsis sévère - choc septique 11

12 Femme de 32 ans sans antécédent, sous contraceptif oral, lombalgies gauches + urines malodorantes + fièvre à 38 C depuis 24 heures + frissons à 2 reprises => diagnostic? => traitement? => hospitalisation? 12

13 TABLEAU DE PNA femme jeune sans terrain particulier PNA réputée simple Contexte? autres situations PNA réputée compliquée 13

14 TABLEAU DE PNA femme jeune sans terrain particulier PNA réputée simple peu sévère sévère Contexte? Gravité? autres situations PNA réputée compliquée ambulatoire hospitalisation médecine urologie réanimation 14

15 Bactériologie des IU communautaires : revue 2003 E. coli : % IU toutes localisations : % cystites simples : % PNA simples Staphyloccus saprophyticus : 2 ème rang des cystites simples (5-10 %) Proteus Autres : 2 ème rang des PNA : très rares [Rev, Prat. 2003;53:1760-9] 15

16 Résistance d E.coli aux antibiotiques : données 2007 amoxicilline R : % amoxicilline-clav R : % C3G R : 2 % (C3Gi) à 5 % (céfixime) pivmecillinam R : 25 % cotrimoxazole R : 20 % quinolones : nal R : 14 % F-quinolones : R : 10 % mais 5 % chez femmes ans fosfomycine-trométamol R : 3 % nitrofurantoïne R : < 5 % aminosides R : 3 % 16

17 Choix antibiotiques : principes généraux Critères de choix des schémas anti-infectieux : Bénéfices : - éradication clinique - éradication bactériologique Risques : - toxicité - pression de sélection individuelle - pression de sélection collective 17

18 Pyélonéphrites aiguës simples BU ECBU + échographie des voies urinaires hémoc inutiles Traitement probabiliste : attention si FQ dans les 6 mois - FQ (cipro, oflo ou lévoflo) d emblée par voie orale (IV si impossible), - ou ceftriaxone ou céfotaxime, par voie injectable, - si sepsis sévère : ajout d un aminoside pendant 1-3 jours - si allergie : aztréonam ou monothérapie aminoside. Relais par voie orale (après résultats de l antibiogramme) : - amoxicilline, - ou amoxicilline-acide clavulanique, - ou céfixime, - ou cotrimoxazole, - ou ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine. Durée totale du traitement : jours, sauf FQ (7 jours) Suivi clinique - ECBU seulement si échec 18

19 Pyélonéphrites aiguës compliquées BU ECBU + écho ou urotdm hémoc utiles Traitement probabiliste : possibilité de monothérapie - FQ (cipro, oflo ou lévoflo) per os ou IV, - ou ceftriaxone ou céfotaxime, par voie injectable, (Formes graves : ajout d' un aminoside pendant 1-3 jours. Relais par voie orale (après résultats de l antibiogramme): - amoxicilline - ou amoxicilline-acide clavulanique - ou céfixime, - ou cotrimoxazole, - ou ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine. Durée totale du traitement : selon le contexte : souvent j parfois > 21j Suivi clinique + ECBU per et post traitement 19

20 Monothérapie Mono/bithérapie et PNA : propositions en 2009 PNA simples, sans sepsis sévère Certaines PNA compliquée - femme > 65 ans - femme enceinte sans autre facteur de complication - homme molécule à forte activité intrinsèque : - C3G parentérale - F-quinolone PO ou IV - aztréonam Bithérapie PNA avec sepsis sévère Autres PNA compliquées 20

21 Homme de 48 ans sans antécédent fièvre à 38 5, dysurie, douleurs pelviennes grosse prostate tendue et douloureuse au TR ECBU : E coli multi-s 10 5 ufc/ml molécule? durée? 21

22 Prostatites : diffusion prostatite aiguë = forte inflammation => bonne diffusion de nombreux antibiotiques prostatite chronique = absence d inflammation => médiocre diffusion de nombreux antibiotiques schématiquement :. diffusion faible.β-lactamine sulfamides. diffusion modérée aminoglycosides cyclines. diffusion élevée...triméthoprime fluoro-quinolones 22

23 PROSTATITES AIGUËS : diagnostic - Toute IU masculine doit être considérée et traitée comme une prostatite aiguë. - Il faut différencier les prostatites aiguës spontanées des prostatites associées aux soins. - Le massage prostatique en phase aiguë est contre-indiqué - La réalisation d hémoculture est le plus souvent justifiée. - L augmentation des PSA ne constitue pas un critère diagnostique. - Le dosage des PSA en phase aiguë n est pas recommandé. - Une échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne est recommandée dans la prise en charge des prostatites aiguës. - L échographie prostatique par voie endorectale n est pas recommandée à la phase aiguë, - Devant une évolution défavorable, il est justifié de discuter la réalisation d une IRM prostatique ou à défaut d une échographie prostatique sus-pubienne ou d une TDM. 23

24 PROSTATITES AIGUËS : traitement et suivi Le traitement probabiliste repose : - céphalosporines de troisième génération IV - ou fluoroquinolones (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine) - en association ou non avec les aminosides. Le traitement de relais guidé par l antibiogramme fait appel, même pour une souche multi-sensible, à une fluoroquinolones ou au cotrimoxazole. La durée du traitement des prostatites aiguës est mal codifiée. Elle est d au moins 14 jours pour les formes les plus simples à éradiquer (souche pleinement sensible). En présence d une rétention aiguë d urine, le drainage est obligatoire. 24

25 PROSTATITES AIGUËS : traitement et suivi Devant un abcès prostatique, le drainage n est pas systématiquement recommandé. Il n y a pas d étude permettant de recommander l utilisation d antiinflammatoires non stéroïdiens. Un ECBU doit être effectué à distance de l épisode (4 semaines). Un dosage des PSA au moins 6 mois après l épisode est nécessaire afin de dépister un éventuel cancer de prostate (après 50 ans). 25

26 Femme de 24 ans 2 mars : TS, coma, ventilation assistée, sondage 15 mars : désondage 18 mars : Pas de plainte fonctionnelle urinaire Examen normal ECBU systématique - leucocytes 50/mm 3 - E. coli 10 5 ufc/ml 20 mars : Enquête de prévalence des infections nosocomiales => Faut-il inclure la patiente dans l enquête? 26

27 Femme de 24 ans SEP évoluée, en long séjour Sonde à demeure ECBU systématiques à 2 reprises : - hématies < 5 /mm 3 - leucocytes 10-50/mm 3 - E. coli 10 5 ufc/ml multi-s => Faut-il traiter? => Pourquoi? 27

28 Homme de 64 ans AVP TC ventilation prolongée récupération neurologique ad integrum sondage urinaire prolongé colonisation à E. coli multi-s 10 3 ufc/ml échec des désondages : adénome de prostate, non amélioré par OMIX => Transfert en urologie pour résection endoscopique => Faut-il traiter la colonisation? => Pourquoi? 28

29 «IU» sur sonde (et autres manœuvres) : 80 % des IUN 75 % de colonisation 25 % d infection 3 modes de contaminations 3% / jour 100% à 1 mois Maki Emerging Infectious Diseases 2001;7:1-7 29

30 Définitions des infections associées aux soins CTINILS mai 2007 «Le CTINILS propose de supprimer les colonisations urinaires de la définition des IAS». «Les simples colonisations urinaires (ou bactériuries asymptomatiques) ne sont pas des infections associées aux soins». 30

31 Enquêtes nationales de prévalence ENP 2001 : prévalence des patients infectés : 6,9 % prévalence des infections nosocomiales : 7,5 % prévalence des «IUN» : 3,0 % Définition 100 recommandations 1999 = IU + bactériuries asymptomatiques ENP 2006 : prévalence des patients infectés : 4,97 % prévalence des infections nosocomiales : 5,38 % prévalence des «IUN» : 1,63 % Définition nouvelle = infections vraies = nécessité de comparaisons «redressées»» 31

32 Microbiologie des IU nosocomiales Grande diversité de germes Peu d uropathogènes usuels Enquête "1 jour donné" hôpitaux européens - E. coli : 36 % - Candida sp : 10 % - Pseudominas aeruginosa : 7 % - Enterobacter sp : 4 % - Acinetobacter sp : 2 % [Clin.Microb. Infect. 2000;7:523-31] 32

33 IUN : qui traiter? Consensus SPILF-AFU 2002 Toutes les IUN bactériennes (avec ou sans sonde) [A] De rares situations de colonisation : - neutropénies, immunodéprimés, femmes enceintes [A-II] - patients en situation pré-opératoire : chirurgie & explorations urologiques, mise en place de prothèses [A II] - porteurs de prothèses articulaires ou cardio-vasculaires lors de manœuvre invasives [C III] - épidémie à BMR d une unité hospitalière en concertation avec le CLIN [B] 33

34 IUN : comment traiter? (1) Consensus SPILF-AFU 2002 Antibiothérapie : - en l absence de signe de gravité et de terrain particulier, différer l antibiothérapie pour un schéma d emblée adapté [B] - en cas d infection parenchymateuse sévère (PNA, prostatite, orchi-épididymite) traitement empirique guidé par l examen direct et l écologie locale [A III] 34

35 IUN : comment traiter? (2) Consensus SPILF-AFU 2002 Levée d un obstacle et lutte contre un résidu vésical - 2 éléments essentiels à la prise en charge [A III] Diurèse - 1,5 l/j - sans intérêt à une hyperdiurèse [E II] Ablation de la sonde (ou changement si indispensable) - moment du retrait par rapport à l antibiothérapie contreversé [C III] - irrigation-lavage pour traiter l IU à proscrire [E I] 35

36 IUN : antibiothérapie 3/4 colonisations 1/4 infections abstention sauf exception antibiothérapie d emblée documentée antibiothérapie probabiliste si gravité Gram? épidémio locale? 36

37 Femme de 68 ans tabagisme non sevré ; DID ; insuffisance coronarienne 10 jours de réanimation : pneumopathie hypoxémiante non documentée ceftriaxone (2 g/j) + lévofloxacine (500 mg/j) depuis 10 j ECBU systématique post- désondage : Candida 10 5 ufc/ml Faut-il traiter? L information «Candida» vous suffit-elle? 37

38 Levururies / funguries / mycoses urinaires / candiduries : ECBU levures C. albicans C. glabrata C. tropicalis C. krusei Autres levures Espèce non déterminée épidémiologie Ville 1-5 % > 90 % Hors réa % 4-15 % < 1 % 1 % % D après Presse med 2007;36: % Hôpital % Réa % % 8-17 % 1-5 % 6-8 % % 38

39 Levururie : physiopathologie Colonisations / infections ascendantes +++ surtout si : - sondage urinaire - antibiothérapie récente (large spectre) - chez la femme : infection fungique génitale Infections descendantes + risque < 2 % en cas d infection fungique systémique Possibilité de lithiase ou bézoard fungique ("fungus ball") levures + cellules inflammatoires et épithéliales risque d obstruction 39

40 Facteurs de risque de développer, à partir d une fungurie, une infection parenchymateuse urinaire ou disséminée Risque élevé : transplantation d organe neutropénie geste urologique au cours des jours à venir Risque faible : diabète nutrition parentérale sonde urinaire malformation des voies urinaires corticothérapie traitement immunosuppresseur malnutrition âges extrêmes grossesse D après Presse med 2007;36:

41 Levururie : attitude thérapeutique Situation Colonisation urinaire patient non à risque Colonisation urinaire patient à bas risque Colonisation urinaire patient à haut risque ou cystite Pyélonéphrite Si lithiase fungique 1 ère intention Abstention (situation très rare) Abstention Correction des facteurs de risque si possible Fluconazole PO J1 : 400 mg 1 dose/j J2-14 : 200 mg 1 dose/j Fluconazole IV puis PO 400 mg 1 dose/j 4-6 semaines 2 ème intention AmphoB désoxicholate IV 0,6-1 mg/kg/j 1dose/j 14j AmphoB désoxicolate IV 1 mg/kg/j 1dose/j 4-6 semaines Extraction chirurgicale ou endoscopique 1 ère intention : C.albicans, tropicalis, parapsilosis, lusitanie 2 ème intention : espèces fluco-r, échecs 41

42 «Paix aux urètres de bonne volonté» «L hygiène est l affaire de tous et de tous les instants» «Les antibiotiques, c est pas automatique. les larges spectres, encore moins!». 42