Régurgitations du nourrisson. Dr Triolo Valérie Service de pédiatrie-chu Nice
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- Emmanuelle Boutin
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1 Régurgitations du nourrisson Dr Triolo Valérie Service de pédiatrie-chu Nice
2 Régurgitation du nourrisson Rejet spontanné du contenu gastrique Sans effort expulsif Jamais bilieux Contrairement au vomissement: phénoméne actif avec contraction diaphragmatique Expression clinique d un RGO: -simple, physiologique -ou compliqué (RGO-maladie)
3 Régurgitations dans le cadre du RGO physiologique du NRS Régurgitations du RGO-maladie Diagnostic Prise en charge thérapeutique
4 Régurgitations du RGO simple Physiologiques chez le NRS de moins de 12 à 18 mois Critéres de Rome III (troubles fonctionnels intestinaux): -symptome > 2 fois/jour -durée >3 sem -NRS >12 mois -sans signe de complication
5 Physiopathologie Facteurs de motricité: - tonus de base du SIO (sphincter inférieur de l œsophage) bas - fréquence élevée des relaxations transitoires du SIO -retard de la vidange gastrique Facteurs anatomiques: -angle de Hiss insuffisant -portion courte de l œsophage abdominal, sous phrénique Position allongée et mode d alimentation
6 Régurgitations du RGO-maladie Reflux trop fréquents Clearance oesophagienne insuffisante, reflux prolongés Temps d exposition trop long de l œsophage à l acidité ou à l alcalinité (bilieux) Complications du RGO: -digestives -extra-digestives
7 Prévalence des régurgitations Critéres cliniques: -20 à 30% des NRS régurgitent plus de 3 fois/j les premiers mois de vie -5% persistance de rejets à 12 mois 11% de régurgiteurs: -persistance: 74% à M6 Campanozzi.A and coll % à M12 0% à M24 1 à 4% d évolution vers le RGO compliqué V. Tolia and al, Dig.dis.sci 2003 S.P Nelson and al, Arch.Pediatr.Adolesc.Med 1997
8 Histoire naturelle du RGO RGO simple RGO pathologique Mois 3 mois 6 mois 9 mois 12 mois 15 mois Données cliniques: durée des symptômes
9 Questions des familles Motif de consultation de 20 à 25% des parents dans le monde Une des questions les fréquentes des 2 premiers mois de vie Autres Rhinite Selles Régime Régime Rejet Selles Sommeil Rhinite Hygiène Autres Chevalier et al, Medecine et Enfance 1991
10 Diagnostic des régurgitations physiologiques (1) Diagnostic clinique: -rejets très précoces après l alimentation -facteur déclenchant: -changement de position -compression gastrique -toux -éructation associée -appétit conservé -prise de poids régulière
11 Diagnostic des régurgitations physiologiques (2) -Sommeil épargné -Aucune exploration nécessaire
12 Source d inquiétudes parentales Altération de la qualité de vie familliale Réponse hygiéno-diététique
13 Modalités thérapeutiques des régurgitations simples Recommandations européennes 2005 Réassurance des parents Détecter la suralimentation Eviter les jus de fruits Epaissir l alimentation Mesures de puériculture(rôt,bavoirs,patience) Aucun TRT médicamenteux Mesures posturales inefficaces: surélevée sur le dos sur le coté Efficacité du procubitus ventral mais contre-indiqué en raison des risques de MSN (Vandenplas Early human developement 2005)
14 Prise en charge des régurgitations simples (1) Réassurance des parents Mesures diététiques: -rechercher l excés d apport -l erreur de reconstitution des biberons -proscrire les jus de fruits -épaissir le lait: épaississant externe, à rajouter épaississant déjà incorporé
15 Epaississement Les faits et les études Ralentit la vidange gastrique (Jian et al 1987) contreversé (Chao et Vandenplas 2007)avec l amidon de maïs (étude scintigraphique de vidange gastrique) Stimule l onde antro-pylorique en cas d épaississant non hyperosmolaire (Benhamou 1994) Diminue le nombre et l intensité des rejets physiologiques (Vandenplas 1990, Lierse 1991,Chevalier sous presse Arch.Ped) N améliore pas l indice de reflux acide en phmétrie (Craig et al,cochrane database syst.rev 2004) contreversé par des données cliniques et phmétriques (Xinias et al 2005) avec amidon de maïs
16 Les épaississants (1) Les épaississants externes: -Pectine cellulosique (Gélopectose*) -Mucilage de caroube (Gumilk*) -Amidon de maïs modifié (Magic Mix*) Limites: complexité de préparation inhomogénéité effet épaississant variable, risque d erreur difficultés à la succion effets secondaires (selles molles,ballonement,bézoard gastrique, allergie à la caroube, malabsorption ) (ESPGHAN Committee on Nutrition 2002)
17 Les épaississants (2) Les épaississants incorporés au lait augmentent la viscosité dans le but de réduire les régurgitations Deux types de lait épaissis: -lait confort: une partie de l apport glucidique par un amidon (pomme de terre/maïs/tapioca) -lait AR: ajout d amidon de riz ou de farine de caroube
18 En cas d allaitement, pas d interruption.
19 Prise en charge des régurgitations simples (2) Mesures d hygiène de vie: -éviter toute compression abdominale vestimentaire, position assise prolongée -favoriser la position verticale post-prandiale -éructation avant le coucher -proscrire le tabagisme passif Mesures posturales: -CI du proclive ventral -proclive dorsal: efficacité non démontrée -décubitus latéral gauche: intérêt à confirmer (Omari T et al, Minerva Pediatr.2008 Apr)
20 Quand suspecter un RGO pathologique? Suspicion d oesophagite Inconfort, pleurs pendant la prise des biberons Refus alimentaire, anomalie de posture (sd de Sandifer) Stagnation pondérale Irritabilité, troubles du sommeil Anémie ferriprive marquée, hématémèse Complications extra digestives Malaise (hypotonie,paleur) Toux chronique, pneumopathie droite répétée Pathologies ORL récidivante
21 Diagnostic phmétrie des 24 h Temps de ph <4: 5 à 10 % Reflux le plus long <5mn Clairence œsophagienne Recherche d évènements corrélés +/- polysomnographie Endoscopie Impédancemétrie œsophagienne (diagnostic des RGO acides et alcalins)
22 Autres examens complémentaires TOGD: bilan anatomique -arc aortique compressif -hernie hiatale -plicature gastrique -trouble de la vidange gastrique Manométrie oesophagienne Scintigraphie oesophagienne et pulmonaire (microinhalation de liquide gastrique) Echographie oesophagienne: mauvais rendement
23 Traitement du RGO compliqué Règles hygieno-diététiques TRT médicamenteux Alginate de sodium (Gaviscon ) Dompéridone (Motilium ): effet non démontré Cisapride (Prépulsid ):AMM <3 ans RGO résistant aux autres prokinétiques IPP (Mopral 1 à 2 mg/kg/j):en cas d œsophagite grade II enfant >12 mois ou Anti-H2 (Raniplex 10 à 20 mg/kg/j) Chirurgie en cas d œsophagite récidivante, de malaise grave sous TRT
24 La majorité des régurgitations du nourrisson sont la symptomatologie d un RGO physiologique de la premiére année de vie, ne nécessitant comme prise en charge que des régles diététiques et d hygiène de vie et des explications rassurantes auprés des parents. Il est nécessaire de savoir ne pas médicaliser ces reflux bénins et repérer ceux qui se compliquent.
25 Cas cliniques Tout n est pas reflux gastro-œsophagien
26 Nicolas, 2 mois Malaise à type de paleur, hypotonie après le biberon, vomissements depuis 2 jours Pleure +++, refus du biberon,hypotonique, pâle Biologie: NFS: GB nx, Hb à 10 g, CRP à 2 Fibroscopie: œsophagite grade I Holter: hypertonie vagale modérée TRT: anti-h2, sortie à H24 devant amélioration Rhabillage:3 vomissements en jet, malaise, hypotonie Scanner cérébral:hématome sous-dural /maltraitance
27 Tifanie Née à terme eutrophique, voie basse, eutocique Sein exclusif 3 mois puis ALD1 Hématémèse à 3 semaines de vie sur oesophagite grade II de la totalité de l oesophage, traitée par Raniplex, Gaviscon, efficacité bréve et transitoire Persistance de régurgitations Difficultés d alimentation Eczéma sévère à 2 mois Transit normal APLV
28 Lola,, 40 jours 3ème enfant de la fratrie, née à terme, eutrophique, accouchement eutocique Allaitement exclusif (1 seul complément à la maternité) Depuis 3 semaines : -douleurs inconstantes lors de la tétée et entre les prises alimentaires -non soulagées par l émission de gaz, de selles ou par les éructations -tendance à l hypersialorrhée et protrusion de la langue lors des pleurs -transit normal, rares rejets Examen normal, prise de poids de 1200g depuis la naissance
29 Inès, 20 jours Naissance à terme,eutrophique, allaitement mixte J15: vomissements de 1 repas/j J17: de 3 repas/jour Echographie pylorique normale à J17 Début de prise en charge de RGO: aggravation de la symptomatologie avec stagnation pondérale Hospitalisation: vomissement en jet de tous les repas, pleurs pendant les biberons Que faire? Une nouvelle écho du pylore: sténose
30 Guigoz certe, ais rien ne vaut le sein de maman
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