SESSION D HIVER 2012/3-13 JANVIER JANVIER FORMULAIRE D INSCRIPTION. date limite : 1 er DÉCEMBRE 2011

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1 SESSION D HIVER 2012/3-13 JANVIER JANVIER FORMULAIRE D INSCRIPTION date limite : 1 er DÉCEMBRE 2011 Contact Florence Bouvet 1 bis, rue Georges Lefèvre LILLE Cedex Tel : +33 (0) Mob : +33 (0) academy@pres-ulnf.fr

2 FORMULAIRE D INSCRIPTION Lire soigneusement la Procédure d inscription et les Conditions générales avant de remplir le formulaire ci-dessous. Puis envoyer le formulaire complété à academy@pres-ulnf.fr (Merci de renseigner tous les champs.) RENSEIGNEMENTS PERSONNELS INFORMATIONS PERSONNELLES NOM DE FAMILLE : PRÉNOM(S) : SEXE : FÉMININ MASCULIN DATE DE NAISSANCE : / / (JJ/MM/AAAA) NATIONALITÉ : ADRESSE ÉLECTRONIQUE : ADRESSE PERMANENTE (dans votre pays) ADRESSE POSTALE : CODE POSTAL, VILLE : ÉTAT, PAYS : TÉLÉPHONE FIXE : MOBILE : ADRESSE TEMPORAIRE (en France) ADRESSE POSTALE : CODE POSTAL, VILLE : TÉLÉPHONE FIXE : TÉLÉPHONE MOBILE : PERSONNE À CONTACTER EN CAS D URGENCE NOM DE FAMILLE : PRÉNOM(S) : LIEN AVEC VOUS : ADRESSE ÉLECTRONIQUE : TÉLÉPHONE (JOURNÉE) : TÉLÉPHONE (SOIRÉE) : Pour faciliter notre organisation, veuillez indiquer ici toute particularité ou besoin qu il nous est nécessaire de connaître (handicap, restrictions alimentaires, etc.) :

3 VOS ÉTUDES à l Université Lille Nord de France UNIVERSITÉ OU GRANDE ÉCOLE ARTOIS LILLE 1 LILLE 2 LILLE 3 ULCO UVHC CENTRALE MINES IEP UCL ENSAIT ARTS ET MÉTIERS ENSAPL ENSCL SKEMA TELECOM-LILLE1 FILIÈRE D ÉTUDE SCIENCES ET TECHNOLOGIE SCIENCES HUMAINES ET SOCIALES NIVEAU D ÉTUDE LICENCE MASTER DOCTORAT LANGUE FRANÇAISE NIVEAU A1 A2 B1 B2 C1 C2 NOMBRE D HEURES DE FORMATION EFFECTUÉES MODALITÉS DE PAIEMENT Merci de payer l acompte (50% des frais d inscription) par virement bancaire pour réserver votre place à la SESSION D HIVER 2012 de l ULNF International Academy. Si vous arrivez à Lille avant le 1 er décembre 2011, vous pouvez payer l acompte en espèces ou par chèque dans les bureaux du PRES-ULNF. NOM DU TITULAIRE DU COMPTE: NOM DE LA BANQUE: ADRESSE DE LA BANQUE: NUMÉRO DE COMPTE: UNIVERSITÉ LILLE NORD DE FRANCE TRÉSOR PUBLIC TRÉSORERIE GÉNÉRALE DE LILLE (TP LILLE TG) 82 Avenue Kennedy BP LILLE CEDEX IBAN: FR BIC-ADRESSE SWIFT: BDFEFRPPXXX Merci de noter que les frais bancaires sont à la charge du donneur d ordre.

4 PROCÉDURE D INSCRIPTION À FAIRE AVANT LA DATE LIMITE (1 ER DÉCEMBRE 2011) 1. Vérifier les disponibilités en adressant un courriel à academy@pres-ulnf.fr. 2. Remplir le Formulaire d inscription et le retourner par courriel, accompagné d une photographie d identité et d une copie de votre passeport (scannées), à academy@pres-ulnf.fr. 3. Verser un acompte correspondant à 50% des frais d inscription par virement bancaire pour réserver une place à la SESSION D HIVER 2012 de l ULNF International Academy. (Merci de vous référer au Formulaire d inscription pour les modalités de virement.) Envoyer la preuve du paiement par courriel à academy@pres-ulnf.fr. Dès réception de l acompte (50% des frais d inscription), du Formulaire d inscription rempli et des documents demandés, un courriel de confirmation sera adressé au participant. Si vous arrivez à Lille avant le 1 er décembre 2011, vous pouvez payer l acompte en espèces ou par chèque dans les bureaux du PRES-ULNF (1 bis, rue Georges Lefèvre, Lille). À FAIRE AVANT LE 3 JANVIER 2012 Régler le solde des frais d inscription (50% restants) au plus tard le premier jour de la session, faute de quoi l inscription pourra être annulée. Le paiement sera effectué en espèces ou par chèque, soit avant le début de la session dans les bureaux du PRES-ULNF (1 bis, rue Georges Lefèvre, Lille), soit le premier jour de la session sur les lieux de la formation. INSCRIPTION HORS DÉLAIS Si vous n avez pas réglé d acompte avant la date limite fixée au 1 er décembre 2011, veuillez vérifier les possibilités d inscription en adressant un courriel à academy@pres-ulnf.fr. COÛTS & PROGRAMME FRAIS DE SCOLARITÉ : 550 Comprenant : Contenus : Cours et tutorat, matériel pédagogique, visites et activités. Français langue générale et langue de spécialité. Méthodologie. Réalisation d un projet TICE. Découverte institutionnelle, culture académique. Adaptation interculturelle. Vie étudiante. Test de niveau initial, bilan final. Accueil, Soirée d intégration, Cérémonie de fin de session. (Total : 70 heures.) Logement et restauration quotidienne ne sont pas compris.

5 CONDITIONS GÉNÉRALES INSCRIPTION La date limite d inscription est fixée au 1 er décembre Dès réception du Formulaire d inscription rempli, des documents demandés et de l acompte (50% des frais d inscription), un courriel de confirmation est adressé au participant. L inscription devient effective et prend une valeur de réciproque obligation. Le participant accepte en conséquence les conditions de paiement ci-dessous. La totalité des frais doit être réglée au plus tard le premier jour de la SESSION D HIVER 2012 de l ULNF International Academy. Faute de quoi, l inscription pourra être annulée et la place donnée à un autre participant. Une inscription hors délais est possible à la condition qu il reste des places disponibles. Les frais d inscription à la SESSION D HIVER 2012 de l ULNF International Academy ne comprennent aucune souscription à une quelconque assurance. Il est demandé à chaque participant de s assurer à titre personnel (couverture maladie, accident et responsabilité civile, notamment). PAIEMENT Tout paiement doit être fait en Euros ( ). Merci de noter que la totalité des frais de virement bancaire est à votre charge. ANNULATION/REMBOURSEMENT Une fois réglé, aucun frais d inscription ne sera remboursé au participant en cas d annulation par ce dernier, sauf décision exceptionnelle du Président du PRES-ULNF. L ULNF International Academy se réserve le droit d annuler la session si les groupes comprennent moins de 15 participants. Le cas échéant, les participants seront prévenus trois semaines au plus tard avant la session, et recevront le remboursement de tous les frais qu ils auront réglés.

6 (menu : international) academy@pres-ulnf.fr Contact Florence Bouvet 1 bis, rue Georges Lefèvre LILLE Cedex Tel : +33 (0) Mob : +33 (0)