DOULEUR THORACIQUE. Erwan DONAL Cardiologie CHU Rennes

Transcription

1 DOULEUR THORACIQUE Erwan DONAL Cardiologie CHU Rennes

2 Place de L écho Le péricarde L aorte Les coronaropathies Éventuellement les autres épanchements

3 La cascade ischémique

4 Place de l écho dans la prise en charge des SCA Pas de recommandation L important: la clinique, la tropinine et l ECG pour une prise en charge rapide en salle de coronarographie. Néanmoins: Intérêt de l écho pour dépister les complications mécaniques d un infarctus: rupture de pilier mitral, rupture cardiaque ou CIV

5 Il peut en pratique être intéressant de conforter une suspiscion clinique ou ECG par une échocardiographie retrouvant un trouble de la cinétique segmentaire

6 The Eyes? -Expert observers visually recognize only single delays of 89 msec or more. -This was improved to 71 msec by use of side-byside (normal-abnormal) comparative review Kvitting et al. JASE 1999; 12: 698

7 Il faut analyser L épaississement d un segment et pas seulement son mouvement La contraction des segments adjacents fait qu il est rare d avoir un segment vraiment sans mouvement

8 Avec l ischémie, on observera d abord un retard de contraction (anciennement appelé tardokinésie) puis une hypo puis une akinésie puis un amincissment pariétal +- avec dyskinésie

9 Distance (mm) 2-D TM VD SIV VG Temps (msec) PP

10 Perfusion Étude du volume de sang présent dans le myocarde Baseline Phase VG Phase Myocardique

11 stress Cascade ischémique (impact de l inadéquation apport/ besoin) 5: angor 4: anomalie ECG 3: dysfonction systolique 2: dysfonction diastolique 1: anomalie de la perfusion temps O Keefe et al. Am J Cardiol 1995; 16: 1458

12

13

14 L étude des déformations

15 Pathologie du Péricarde

16

17

18 L échocardiographie Référence pour juger de: L abondance d un épanchement La topographie La tolérance tamponnade: aide à la thérapeutique Constriction

19 Le péricarde séreux: organe de glissement Le péricarde fibreux: élément de fixité et de protection Franges graisseuses: constantes, elles viennent combler les espaces entre péricarde, poumon et diaphragme Particulièrement visible à la face antérieure et diaphragmatique du coeur. Danger devant un diagnostic d épanchement péricardique qui serait localisé seulement la face antérieure du coeur

20

21 Physiologie EXPIRATION Pression intrathoracique et intrapéricardique= +1mmHg INSPIRATION Diminution de la pression intrapéricardique = - 3mmHg Augmentation du retour veineux, dilatation VD, diminution du volume VG

22 Diagnostic échographique Espace, le + souvent, vide d écho Identifié son caractère circonférentiel ou localisé Identifier la quantité de liquide en regard de l OD et du VD (> importance de la coupe souscostale)

23 Ep. Pleural / péricardique S arrête à la jonction auriculo-ventriculaire Reperer l aorte descandante, qui ne peut pas être dans l ep. Péricardique mais peut être dans l ep. Pleural. Toujours rechercher une dissection aortique Vérifier la fonction VG sous-jacente

24 Importance du Doppler pulsé Retentissement à gauche Retentissement à droite Physiologique la variation respiratoire de l amplitude des flux trans-tricuspide n excède pas 20% Inspiration Expiration

25

26 TAMPONNADE En 2D/TM Décollement péricardique circonférentiel avec swinging heart Collapsus télé-diastolique (prolongé) de l OD Collapsus proto ou mésodioastolique du VD Augmentation inspiratoire du volume VD (interdépendance VD/VG) Disparition du collapsus inspiratoire de la VCI Doppler Flux de remplissage tricuspide et d éjection pulmonaire: augmentation de + de 40% en INSPIRATION Flux de remplissage transmitral et sousaortique: DIMINUTION INSPIRATOIRE de 20% des Vélocités Max

27 Cas particuliers Post-op de chirurgie cardiaque HEMATOME INTRA-PERICARDIQUE Dissection aortique Post-IDM Fissuration Sd de Dressler

28

29

30

31

32

33

34 Pour le mesurer: c est en DIASTOLE C est en ETT Le + important: le retentissement

35

36

37

38 Pathologie de l Aorte Dissection type A : aorte ascendante type B: aorte descendante L hématome sous adventitiel La déchirure intimale La rupture traumatique (isthmique en particulier)

39 Mesure de l Aorte ascendante 1: Anneau 2: Sinus 3: jonction ST 4: Aorte Asc.

40 Lésions observées au cours des TT série autopsique

41 Rupture Traumatique Site des lesions frequent rare

42 Quand suspecter une RTA Signes fonctionnels Signes physiques : - choc (45 à 75%), asymétrie de PA ou de pouls (5 à 40%), paraplégie, lésion thor externe, Contusion pulmonaire (1/2 cas) Anomalie radiologique : fracture cotes (1/2 cas) ou sternum (10%) hémo ou pneumothorax (1/3 cas) élargissement du médiastin > 8 cm +++ et de façon générale devant tout TT violent même sans lésion thoracique

43 Absence de stabilisation Survie à 6 mois - 76 % Survie à 5 ans - 43 % Survie à 15 ans - 22 % Survie > 20 ans - 9 % Diagnostic souvent fortuit Moyens diagnostics ETO, Scanner, IRM, Angiographie Traitement chirurgical

44 Faux anévrysme post traumatique

45