LES AUTRES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES N A T H A L I E A U S S E L E T 1 9 F É V R I E R C H U D I N A N T G O D I N N E

Transcription

1 LES AUTRES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES N A T H A L I E A U S S E L E T 1 9 F É V R I E R C H U D I N A N T G O D I N N E

2 BEAUCOUP D AUTRES

3 PLAN Epidémiologie des IST en Belgique Chlamydia LGV Gonocoque Syphilis Herpes CAT devant une IST

4 INCIDENCE DES IST EN BELGIQUE 44/ habitants +16%/an 9/ h +13%/ an 9/ h +25%/an Verbrugge R et al, Infections sexuellement transmissibles dans la population geńeŕale, donneés de 2013 pour la Belgique et les 3 re gions, ISP-WIV

5 PAYS D ORIGINE DES PATIENTS

6 LIEUX DE DEPISTAGE Favoriser le dépistage hors spécialistes

7 MOTIF DE DEPISTAGE IST

8 SEXE DU PATIENT ET TYPE D IST

9 ORIENTATION SEXUELLE ET IST 99% des femmes sont hétérosexuelles, 68% des hommes sont homosexuels

10 SYMPTOMES PAR TYPE D IST ET PAR SEXE NO symptoms

11 FACTEURS DE RISQUE D IST Les comportements a risque les plus rapporteś e taient : sexe oral (82 %) 2 partenaires sexuels au cours des 6 derniers mois (66 %) ne pas utiliser reǵulie rement de preśervatif (58 %) participation a des relations sexuelles en groupe (30 %) ne pas pre venir le(s) partenaire(s) sexuel(s) que l on souffre d une IST : 48 % des patients souffrant d une IST ne veulent pas contacter leur(s) partenaire(s) sexuel(s) ; 7 % des cas d IST sont diagnostique s graĉe a la notification au partenaire Réseau des labo vigies 8% co-infections (hors HIV) avec surtout (70%) Gonocoque et Chlamydia

12 IST ET VIH Parmi les patients souffrant d IST, 23 % e taient simultaneḿent positifs pour le VIH (96% Hommes) IST co-infecte s par le VIH: chez les HSH. Recherche conjointe! Les co-infections les plus souvent observe es avec le VIH: la syphilis et la gonorrhe e.

13 CHLAMYDIA TRACHOMATIS La plus fréquente des IST Surtout les femmes ans (hommes: surtout ans) > 75% femmes et > 50% hommes: asymptomatiques! PID, grossesse ectopique Infertilité transmission périnatale

14 TYPES DE SÉROVARS Il existe 19 sérovars: A, B, Ba et C: kératoconjonctivite trachome (cécité) dans les zones intertropicales D, Da, E, F, G, Ga, H, I, Ia et K: infections oculogénitales (mondial) L1, L2, L2a, L3 : lymphogranulomatose vénérienne

15 CHLAMYDIA TRACHOMATIS Incubation : 48h à 2 mois (moyenne: j) Clinique : : urétrite subaigue (écoulement peu abondant, séreux, spontané ou provoqué la pression du canal urétral). Urétrite aigue,15-20% des cas (écoulement abondant, purulent, vives brulures mictionnelles) HSH : Proctite si HSH (moins symptomatiques que LGV), portage pharyngé Prostatite? Syndrome de Reiter : arthrite, conjonctivite, urétrite

16 CHLAMYDIA TRACHOMATIS : Cervicite asymptomatique (découverte fortuite) peut se compliquer de: Endométrite du post-partum, taux de contamination du nouveau né de 50 à 70%: 50% conjonctivite, 20% pneumonie, asymptomatique Salpingite aigue, sub-aigue ou chronique induisant une stérilité, GEU, douleurs pelviennes chroniques Périhépatite : Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis Urétrite, Proctite conjonctivite (Syndrome de Reiter)

17 DIAGNOSTIC Culture cellulaire: Sp élevée mais médiocre Se Biologie moléculaire: Se > 95%, Sp > 99% Quel prélèvement: : urine 1 jet HSH: urines, frottis anal et pharyngé : frottis endocol si symptome Prélèvement opératoire Frottis vulvo-vaginal > urine 1 jet Typage Sérovars: Rôle épidémiologique Dc rechute ou recontamination LGV (Anvers)

18 TRAITEMENT Azithromycine 1g per os, traitement minute ou Doxycycline 100mg 2x/j pendant 7 jours Infections génitales hautes: 14 à 21 jours!!!!traiter le partenaire, relation protégée

19 LGV Ulcère ou papule parfois non visible Adénopathie inguinale/fémorale unilatérale -> Proctocolite: décharge mucoïde, hémorragique, fièvre et ténesme -> strictures/fistules anales chroniques Doxy 100mg 2x/j pdt 21 j!! Les partenaires des 60 derniers j Zitromax 1g DU ou Doxy 100mg 2x/j pdt 7j

20 GONOCOCCIE Touche surtout les hommes (78%) Surtout HSH Surtout entre 20 et 35 ans (20-24 ans chez la femme) VIH + dans 42% des cas transmission sexuelle et périnatale Rapport H/F 3,3/1

21 CLINIQUE Incubation : 2 à 5 jours Clinique : : urétrite aigue: très symptomatique: écoulement purulent jaune (80%), méatite oedémateuse, dysurie (chaude-pisse), adénopathies inguinales rares. Pas de fièvre. Rarement asymptomatique : <50% symptomatique: cervicite + : Pharynx : asymptomatique. Femme ou HSH (portage 20%) Anorectite Conjonctivite : infection manuportée (disparu chez nné) Septicémie: femme ou HSH Fièvre trainante, ténosynovite, arthralgies voire arthrite (poly ou mono), signes cutanés

22 DIAGNOSTIC Frottis urétral/anal: ED: très Se et Sp si frottis urétral chez l homme avec écoulement (moins rentable pour un frottis endocervical > anorectal ou pharynx) culture permet l antibiogramme PCR: urine 1 jet

23 GONORHEE ET RESISTANCE ANTIBIOTIQUE 48,6% étaient résistants à plus d un AB

24 TRAITEMENT Ceftriaxone 500mg IM (ok sur portage pharyngé >< Cefiximine) Septicémie : 1g/j pendant 7 à 10 jours 2 ligne si allergie aux céphalo: 2g Spectinomycine IM (Trobicin ) = aminoside, peu d effets 2. 10% échec (biodisponibilité). Pas d efficacité sur le portage pharyngé Quinolones: Cipro: 500mg 1cp.!!!> 50% R => Abgramme. Pas d efficacité sur le portage pharyngé Zitromax: efficacité à haute dose (2g!!!Tolérance). Efficacité sur le portage Amélioration clinique dans les 24h Traitement du partenaire!!!20% d infections concomittante avec Chlamydia

25 SYPHILIS Touche surtout les hommes (5/1) Moyenne âge: 42 ans (surtout > 20 ans) HSH VIH+: > 50% > 30%= réinfection Précoce (<1 an) Primaire: chancre au site d inoculation Secondaire: dissémination cutanée Latente précoce: asymptomatique Contagiosité élevée Tardive (> 1 an ou inconnu) Latente tardive Tertiaire: >30% infections non traitées Cardiovasculaires ou cérébrales Gomme Congénitale +25%/an

26 SYPHILIS PRIMAIRE Chancre syphilitique Incubation : 10 à 90 jours (3 semaines en moyenne) Treponema pallidum traverse facilement une muqueuse, plus difficilement la peau sauf si lésée Exulcération (érosion superficielle), indolore, propre unique, siégeant sur le versant muqueux des organes génitaux. Induration cartilagineuse, débordant l érosion (chancre induré) Adénopathie, non inflammatoire, 5 à 10 jours après le début du chancre Disparition spontanée du chancre

27 SYPHILIS SECONDAIRE Lésions cliniques, essentiellement cutanées, liées à la dissémination septicémique des tréponèmes 1 Floraison : Eruption entre la 6 et 10 semaines: macules rosées du tronc, non prurigineuse. Dure quelques heures à quelques semaines 2 Floraison : Syphilides papuleuses Entre le 2 et 6 mois: papules cuivrées, non prurigineuses, souvent squameuses et symétriques Visage, tronc, paumes et plantes

28 SYPHILIS SECONDAIRE Signes généraux : Polyadénopathies (occipitales, épitrochléennes) Hépatosplénomégalie Hépatite (cytolitique ou cholestatique) Fièvre Aeg Douleurs osseuses Céphalées Poly-arthralgies Atteinte méningée fréquente

29 SYPHILIS TERTIAIRE Exceptionnelle Cutanéo-muqueuse : gommes hypodermiques, tubercules dermiques.. Osseuses: ostéochondrite des os longs, ostéite des os plats Cardio-vasculaire; Iaortique, anévrysme de l aorte Neurologique: neurosyphilis

30 DIAGNOSTIC: CLINIQUE + SÉROLOGIE

31 DIAGNOSTIC SYPHILIS Tests tréponémiques (TPHA) et non tréponémiques (VDRL) TPHA: Se positive dans les 5 à 10 jours qui suivent le chancre Pas d information sur l ancienneté, l évolution ou la guérison de la maladie VDRL : Se positive entre le 8 et 10 jours du chancre Augmente progressivement pour être max à 6 mois-1 an, ensuite diminue sans jamais se négativer Après traitement: diminution du titre d un facteur 4 dans les 3 à 6 mois (plus lent si tardive)

32 PL Si signes neurologiques Chez patients HIV idem T4 < 350/microL? VDRL > 1/32? Hypercytose modérée (ly, ou polynucléaire) Hyperprotéinorachie fréquente TPHA toujours positif (négatif exclu, positif ne donne pas de certitude) VDRL: Si positif confirme mais 25% des neurosyphilis ont VDRL positif dans LCR

33 TRAITEMENT SYPHILIS Pénicilline G (Penadur ) Cout, efficacité, facilité administration, Précoce: UI IM 1 dose (sauf si somes neuro) Tardive: : UI IM 1x/semaine pendant 3 semaines Neurosyphilis : Pénicilline G IV: 20 millions U/j pendant 10 à 14 jours Allergie à la pénicilline: Docycyclline 200 mg/j 14 jours (28j en cas de latente tardive) Ceftriaxone 2g/j 14 jours

34 SUIVI SYPHILIS Traitement des partenaires! <90 jours avant le dic d une syphilis précoce ou d une durée inconnue mais avec un VDRL > 1/ 32: UI IM 1 dose > 90 jours: selon sérologie Suivi sérologique Diminution d au moins 4x le VDRL en 6-12 mois (24 mois tardive) Sinon: PL, exclure HIV et retraiter (//latente tardive) Si neurosyphilis: contrôle PL à 6 semaines puis à 3 à 6 mois

35 HERPES HSV-1 et HSV-2 HSV-2 Très fréquent en Afrique sub-saharienne : Prévalence: : 30-80% : 10 à 50% 5 à 30% dans pays industrialisé mais nette augmentation (30% sur 20 ans) = la cause la plus fréquente des ulcérations génitales (UK: 50% sont du au HSV1). En France, surtout HSV 1 dans les primo-infection et HSV-2 dans les récurrences

36 HERPES: CLINIQUE Souvent asymptomatique Primo-infection génitale : 80% a ou paucisymptomatique Maculopapules -> vésicules -> pustules -> érosions Douloureux Durent 3 semaines Signes accomapgnants : fièvre, myalgie, dysurie, adénopathie inguinale, méningite Incubation : 7 jours (2 à 20 jours) : vulvovaginite, vulvite avec une douleur intense : au niveau du fourreau ou gland. Primo-infection anale, péri-anale ou rectale chez HSH

37 HERPES : CLINIQUE Réactivation : Asymptomatique : Excrétion virale 20% des jours Courte durée : 12h Récurrences cliniques: Très variable (plus souvent la 1 année) Prodromes : brulures, prurit, hypo ou dysesthésie locale, Toujours à la même localisation, moins sévères, moins étendues, persistent moins longtemps que lors de la primoinfection. Vésicule (très Sp), érosions (syphilis, chancre mou) Si séro+ HSV 2 risque 2 à 4x supérieur d acquérir le VIH

38 HERPES : DIAGNOSTIC Ecouvillon (max cellules infectées) Culture cellulaire (long et peu Se) Détection des Ag (moins Se) PCR Sérologies : intérêt limité sauf si négative ou si primoinfection (IgM en 5 10 jours et IgG 1 à 2 semaines) Pas de différence HSV/HSV2

39 HERPES : TRAITEMENT Primo-infection : Aciclovir 200 mg 5x/j ou 400mg 3x/j pendant 10 jours Valaciclovir: 500 mg 2x/j pendant 10 jours IV: 5mg/kg/8h Récurrence idem mais 5 jours Traitement préventif: > 6 récurrences/an Aciclovir 400mg 2x/j pendant 10 jours Valaciclovir: 500 mg 2x/j pendant 10 jours

40 DIAGNOSTIC DES IST Y penser: Patients jeunes, comportements à risque, partenaires, Dépistage femme enceinte Ulcérations génitales ou péri-anales (ou oropharynx) Syphilis, les autres: gonocoques, Chlamydia, HSV vs HSV: en bouquet, plus petits (confluents) douloureux Urétrite, cervicite urétrite Gonocoque (>75%) Les autres: Chlamydia trachomatis Mycoplasme genitalium Trichomonas vaginalis Ureaplasma uréalyticum Herpes simplex Enterobacteries Indeterminée. cervicite Chlamydia trachomatis Les autres: Gonocoques Mycoplasme genitalium Trichomonas vaginalis Ureaplasma urealyticum Herpes simplex Indeterminée (50%) Proctite Syphilis, gono, chlamydia, HSV

41 DIAGNOSTIC Urétrite, cervicite, proctite Frottis urétral ou vaginal Coloration de Gram (Gono) Sensibilité chez homme > si symptomatique (95% vs 50%) Sensibilité médiocre frottis endocervicaux (50%) Culture (Gono!) Suivi antibiogramme (épidemio) Examen de référence : PCR = NAAT: nucleid acid amplification test Urines, frottis urétral, frottis endovaginal, frottis rectal Sensibilité > 90% même chez patients asymptomatiques Hommes: Urines = premier choix (hors proctite) (1 er jet, urine du matin ou > 2h) 3-10% faux négatif en Chlamydia Femmes: Si symptomatique: frottis vaginal ou endocervical Dépistage (asympto:) urines ou self-collected vaginal

42 Autres pathogènes: NAAT (aussi dans les sites extra-géntitaux, même si perte de spécificité pour N. gonorrhea) DIAGNOSTIC Ulcérations génitales : sérologie Syphilis! Ac. Anti-syphilis (zone grise de 2-5) Si positifs : VDRL(non tréponémique, faux +) et TPHA(tréponémique) AC. Anti-syphilis Négatif positif VDRL Positif Traitement selon le stade Négatif TPHA Négatif=0 Positif Traitement ancien: pas de R/(sauf si histoire de réinfection) Pas de traitement ancien= R/ syphilis latente

43 TRAITEMENT EMPIRIQUE IST Urétrite, cervicite, proctite (hors LGV) (1g) Gonocoque + ou doxycycline 100mg 2x/j 7 jours) Chlamydia Mais recherche autres MST HIV, syphilis, hépatites B et C Traitement du partenaire (<60 jours) Rapports protégés pendant 7 j post R/

44 TRAITEMENT EMPIRIQUE IST Ulcères génitaux, Syphilis Précoce: UI IM 1 dose (sauf si somes neuro) Tardive: : UI IM 1x/semaine pendant 3 semaines Allergie à la pénicilline: Docycyclline 200 mg/j 14 jours (28j en cas de latente tardive) Ceftriaxone 2g/j 14 jours

45 KEY POINTS IST en augmentation importante Population belge HSH, multiples partenaires Dépister sur base des FR, même sans symptômes NAAT dans les urines, sérologie syphilis-hiv-hépatites Traiter d emblée en cas de suspicion clinique (opportunité) Recherche d autres MST (HIV, Σ, hépatites, ) Contrôle sérologique à 3 mois (séroconversion) Traiter le partenaire si dic confirmé Rapports protégés 7 jours Répéter les messages de prévention

46 MERCI DE VOTRE ATTENTION

47 SYPHILIS Indolore, indolent Induré, bords surélevés Eruption eryhtemateuse La grande mimétrice

48

49 CHANCRE MOU Retour de voyage (Afrique, Asie, Am»rique latine) ou foyer épidémique Homme > Femme < Haemophilus ducreyi Incubation : 3 à 7 jours Lésion sur la peu plutot que génital Papule > pustule > ulcération profonde, sale, purulente et douloureuse + 50 % adénopathies inguinales unilatérales fistulisant à la peau

50 CHANCRE MOU : DC ED, culture, PCR Traitement : Minute : Rocéphine 250mg ou Zitromax 1g Alternative : Cipro 1g/j pendant 3 jours ou Erythromycine 2g/j pendant 7 jours Ponctionner itérativement. Pas de chirurgie Suivi selon évolution de l ulcère et pas du bubon Traitement des partenaires des 10 jours précédents

51

52

53 GONORHEE