angine, amygdalite, pharyngite vs sore throat, tonsillitis, pharyngitis, pharyngo-tonsillitis tonsillitis.

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1 Angine: problèmes de définitiond Expression d un d symptôme : angere : serrer, étrangler Hétérogénéité des termes employés s dans la littérature : angine, amygdalite, pharyngite vs sore throat, tonsillitis, pharyngitis, pharyngo-tonsillitis tonsillitis. Phlegmon, abcès s vs peritonsillar abscess, Quinsy

2 Angines, définitiond inflammation d origine d infectieuse des amygdales voire de l ensemble l du pharynx. syndrome qui associe une fièvre, une gêng êne douloureuse à la déglutition d (odynophagie( odynophagie) ) et des modifications de l aspect l de l oropharynx. l opharynx.

3 Epidémiologie France : 9 millions de diagnostics et jusque récemment, r 8 millions de prescriptions d antibiotiques. d 1, 3 pour 100 séans ances médem decins. chez l'adulte, une angine motivera un arrêt de travail dans 20 % des cas. Les principaux praticiens concernés sont en premier lieu les médecins générag ralistes dans 93 % des cas,, suivis des pédiatres dans 5 à6 6 % des cas puis des ORL dans 1 à 2 % des cas.

4 Étude angine Paris 5, poster JNI semaines (janvier -février 2005) actes 63 maîtres de stage 3,24% (2,92-3,57) 366 angines 267 angines incluses 99 angines ˇligibles mais non incluses 119 angines Stade 3 ou 4 1,22 par semaine par médecin 36 angines TDR positif 51 angines TDR nˇgatif 32 angines TDR non fait 58 angines Stade 4 0,60 par semaine / médecin 20 angines TDR positif 20 angines TDR négatif 18 angines H.Partouche TDR non fait Département MG Paris 5

5 Approche diagnostique par l aspect l de l oropharynxl Angine érythémateuse Angine érythémato-pultacée Angine ulcéro ro-nécrotique Angine pseudo-membraneuse Angine vésiculeusev Pharyngite vs angine érythémateuse? Gorge propre : douleur projetée e?

6 Angine érythémato-pultacée

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8 Rôle des autres bactéries : Angine érythémateuse et érythémato- pultacée Streptocoque β-hémolytique du groupe C, G, E, F gonocoque (adulte, contexte+) Arcanobacterium haemolyticum germes commençaux : Haemophilus influenzae et para-influenzae, Moraxella catarrhalis,, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, anaérobies divers Fusobacterium necrophorum? anaérobie Gram négatif n peu sensible à la pénicillinep cause de pharyngites persistantes chez l adulte? l rétrouvé au cours de l exceptionnel l syndrôme de Lemierre FR Lemière re: : corticoïdes, MNI, angine de Vincent

9 Bisno,, CID 2002 Pharyngites: étiologies multiples Pharyngite à SGA : pharyngo-tonsillitis

10 Eruption maculo-papuleuse, chez un homme de 32 ans. précédée par 72H de fièvre à 38 5 et sueurs nocturnes. La gorge est rouge avec quelques adénopathies centimétriques sous-angulo-maxillaires et jugulo-carotidiennes. Ag P24+

11 Angine ulcéro ro-nécrotique Angine de Vincent Peu fébrile, f haleine fétidef Contexte ++, mauvais état bucco dentaire Association fuso-spirillaire spirillaire anaérobie (Fusobact( Fusobactérium et spirochète, examen direct) Chancre syphilitique Contexte pas toujours évident TPHA, VDRL Rechercher une hémopathie, h agranulocytose Mucite Dans tous les cas: NFS, prélèvement de gorge

12 Angine ulcéro ro-nécrotique

13 Angine pseudo-membraneuse MNI 7% de toutes les angines? (Van Cauwenberge Pediatr Infect Dis J 1991) Peut être érythémateuse au début, d puis EP Fausses membranes respectant la luette Documenter ( NFS, sérologie) s Pas d ATB. éruption maculo-papuleuse Penser à la diphtérie Attention aux voyages (Europe de l est, l Afrique) En France depuis 2002 : 3 cas importés, 4 cas de Corynebacterium ulcerans toxinogène ne ATB, séroths rothérapie, rapie, isolement, antibio-prophylaxie et vaccination des contacts (BEH98)

14 Angine pseudo-membraneuse

15 Angine vésiculeusev Toujours virale Herpangine : coksackie du groupe A Gingivo stomatite herpétique Peut nécessitern un TT par aciclovir (AMM)

16 Problématiques de prise en charge ambulatoire actuelle Concerne les angines érythémateuses et EP Centrée e sur la question: SGA vs virus? Identifier les infections à SGA Décider de traiter sur des arguments microbiologiques (TDR) Pour réduire r les prescriptions inutiles d antibiotiques, d Pour diminuer la dissémination à l entourage, Pour accélérer la disparition des symptômes, Pour prévenir les complications?

17 Angine à SGA: incidence du traitement Évolution habituellement favorable en jours même en l absence l de traitement. Le traitement antibiotique réduit r la durée e des symptômes de 24 heures en moyenne Complications locales septiques : phlégmon amygdalien, abcès s rétro r pharyngé,, adénite suppurée, cellulite Incidence très s basse, autour de 1% Survenue d embld emblée, e, indépendant de la prise d antibiotiquesd Prévention par ATB non prouvée Syndromes post streptococciques

18 Arguments en faveur d une prescription des antibiotiques? Prévention du rhumatisme articulaire aigu Prévention de la glomérulonéphrite aiguë Prévention des complications suppuratives Prévention du syndrome du choc toxique Effet sur l évolution clinique Reprise.du travail.de l école Prévention d une épidémie /- - +/ /

19 Rhumatisme articulaire aiguë Incidence basse en France métropolitaine m < 0.15 / ( 10 cas par an, Graph BEH 99) Incidence plus élevée e dans les DOM-TOM, au Maghreb, dans les pays en voie de développement.. d Éradication corrélée à la prophylaxie ATB ( ( GNA): 1 à 3% des angines non traitées --> > RAA Retard au traitement jusqu à 7 voire 9 jours: pas plus de RAA RAA d embld emblée e (1/3) ou malgré traitement adapté Première crise : enfants > 3 ans, adolescents, adulte jeune en collectivité Patients à risque de RAA Antécédents personnels de RAA (valvulopathie( valvulopathie?) Âge entre 5 et 25 ans, associé à angines récidivantes r à SGA ou séjour s en zône d endémie, conditions socio-sanitaires sanitaires précaires

20 Morbidity of acute rheumatic fever (Denmark) 250 Morbidity ARF (1/ habitants) year

21 Glomérulon rulonéphrite Aiguë La GNA post streptococcique est très s rare Incidence de 2.1/10 5 /an chez l enfantl Complique les infections cutanées à SGA plus que pharyngées Les antibiotiques ne préviennent pas sa survenue Souches néphritigènes souches rhumatogènes

22 Angine érythémato-pultacée: SGA/virus? Aucun signe ni symptôme n est n spécifique des angines à SGA En faveur d un d virus : absence de fièvre, présence de toux, d enrouement, de coryza, de conjonctivite, de diarrhée la présence de vésiculesv stomatite. En faveur du SGA le caractère épidémique (hiver - début t du printemps) chez des enfants et adolescents entre 5 et 15 ans, survenue brusque, Intensité de la douleur pharyngée, de l odynophagie, purpura du voile du palais, douleurs abdominales, rash scarlatiniforme.

23 Angine: du diagnostique étiologique à la décision thérapeutique Contexte et jugement clinique Scores cliniques méthodiques TDR-SGA Culture Décision thérapeutique dans la relation médecin- patient

24 Contexte Angine: bases de la décision thérapeutique Prévalence du SGA: pays riches : 15% ( 11% % adultes, 36% entre 3 et 15 ans) Âge, saison Cas documenté dans l entourage? Antécédents personnels? Traitement antibiotiques antérieurs? Facteurs de risque de RAA? Jugement clinique Peu performant Sensibilté 55-74% Spécificité 58-76% Mais encore prévalent++

25 de Centor Scores clinique méthodiquesm Centor (Med Dec Making 81) Wald (Pédiatr Emerg Care 98) Isaac (CAMJ 98, 2000). 81) à Wald et Mc Isaac Critères cliniques Fièvre > 38 C Absence de toux ou de rhinite Adénopathies cervicales antérieures sensibles Calcul du score selon des auteurs 1 point (Centor Wald Mc Isaac) 1 point (Centor Wald Mc Isaac) 1 point (Centor Wald Mc Isaac) Atteinte amygdalienne (amygdalite et/ou exsudat ) 1 point (Centor Wald Mc Isaac) Âge : 3 à 14 ans Âge : supérieur à 45 ans 1 point (Wald Mc Isaac) -1 point (Mc Isaac) Saison de novembre à mai 1 point (Wald )

26 Mac Isaac CMAJ / 521 patients en clinique de soins primaires, âgés s de 3 à 76 ans Likelihood ratio: rapport de vraisemblance (RP) RP+: sensibilité/ 1-spécificité Gain diagnostic si >10 RP- : 1- sensibilité/ spécificité Gain diagnostic si < 0,1

27 Âges ans (n= 454) SGA+ (culture) 34,1% Mc Isaac JAMA 2004; patients score 2 family medicine clinic score 2 : 19,4% -- SGA+ (culture) : 20,5 % [12,6-30,4] score 4-55 : 19,8% -- SGA+ (culture) : 67,8 % [57,1-77,2] 77,2] Âges 18 ans ( n= 333) SGA+ (culture) 21,9% score 2 : 39,3% -- SGA+ (culture) : 13 % [7,7-20,0] score 4-55 : 19,8% -- SGA+ (culture) : 30,8 % [9,1-61,4]

28 Validité des scores cliniques : pas de consensus Dans un pays ou la prévalence attendue d infection d à SGA est de 10% à 15% Sensibilité des scores méthodiques: m score > 4 : sensibilité 50 à 56% tous âges et 70 à 75% chez l enfantl score < 2 : probabilité de SGA < 5% ( forte VPN ) Meilleure que le jugement clinique des médecinsm En pratique : utilisation empirique À associer au TDR

29 TDR-SGA Choix CNAM: IM STREP A, A, puis STREPTATEST etc etc.. Bandelettes détectant d les Ag polysaccharidiques de paroi spécifique du SGA (Immuno( Immuno-chromatographie ) Evaluation AFSSAPS 2002 : seuil de détection obtenu ( 10 5 UFC/ml) bonne praticabilité Impose un bon prélèvement sans contamination Extraction 1 mn Lecture 5 mn

30 TDR-SGA: validité Sensibilité varie de 80 à 98% ( moins en pratique courante) D autant plus élevée e que le score clinique est élevé (dimatteo Ann of Emerg Med 2001) Spécificit cificité autour de 95% VPP : p( angine à SGA si test +) : 90% VPN : p( pas de SGA si test -)) : 96% (prévalence 25% vs culture > seuil du portage) VPP et VPN dépendent d de la prévalence Prévalence Se Sp VPP VPN 40% 90% 95% 92% 93% 10% 90% 95% 67% 99% Les faux négatifsn dépendent de la sensibilité du test : entre 1% (Cohen Med et Enfance 2002) et 4,2 % (Pessey( Pessey, Press Med 2001) voire 5,4% (Edmonson( Pediatrics 2006, prévalence SGA 38%)

31 TDR-SGA : intérêt Décision sur preuve microbiologique rapide ( 7 mn) Réduction de prescription d ATB Étude test angine (H Portier MMI 2001) 732 médecins m (n3915) TDR dans 98% des cas. TDR+ dans 27% des cas ATB prescrits: 99, 4% si TDR+ et 18,3 % TDR - Prescription globale diminuée e de 41% Intérêt pédagogique +++

32 Enquête Angine Paris 5, JNI 2005 Pratique du TDR n = 346 fait, n=199 57,5% (52,1 non fait, n=147 57,5% (52,1-62,8) 42,5% (37,2-47,9)

33 Enquête Angine Paris 5, JNI 2005 Résultat du TDR si effectué (% de TDR négatifs ) n = 199 négatif n=144 72,4% (65,6-78,5) positif n=55 27,6% (21,5-34,4)

34 Place de la culture? Gold standard? culture classique sur gélose g au sang, sans inhibiteur, incubée 24 ou mieux 48 heures à l air r ambiant sensibilité et spécificit ficité de 90 à 95% Place actuelle prescription de macrolides Situations d éd échec Angine ulcéro nécrotique, suspicion d IST Complications locales

35 Angines Quels antibiotiques? Critères res de jugement d efficacitd efficacité (Afssaps 2005) Éradication radication du SGA culture négatives n chez > 90% des patients en fin de traitement. Plus de contagiosité en 24 heures Raccourcissement des symptômes 24 heures

36 Angines Quels antibiotiques? Historiquement Pénicilline P G injectable Penicilline orale V : traitement de référence, r rence, mais éradication en 10 jours. En pratique pris 7 jours. Persistance de la sensibilité du SGA aux ß- lactamines Privilégier les pénicillines p en traitement court 1ère intention: Amoxicilline : 6 jours

37 Angines Quels antibiotiques? Antibiotiques de 2ème 2 intention en cas d allergie d bénigne aux pénicillines p sans contre-indication aux céphalosporines c : - Céfuroxime axétil (Zinnat ) : 4 jours - Cefpodoxime proxétil (Orelox ) : 5 jours - Céfotiam hexétil (Takétiam ) : 5 jours (adultes) -Les traitements courts limitent l impact l écologique et améliorent l observance.

38 Angines Quels antibiotiques? Macrolides et apparentés 16 à 31% des souches de SGA résistantes r aux macrolides Antibiotiques de 3ème 3 intention en cas d allergie d sévère s aux pénicillines ou d allergie d aux céphalosporinesc Pristinamycine ( Pyostacine ) Adultes et enfants > 6 ans, au moins 8 jours (accord professionnel) Après s prélèvement de gorge pour culture + antibiogramme :. Azithromycine ( Zithromax ) : 3 jours. Clarithromycine ( Zéclar*, Naxy* * ) : 5 jours. Josamycine ( Josacine ) : 5 jours. Télithromycine ( Kétek ) : 5 jours (adultes et enfants > 12 ans)

39 Qui traiter? Recommandations AFSSAPS 2005

40 En cas d échec Persistance des symptômes après s 3 jours de TT: Réévaluation clinique Observance? Bilan para clinique NFS, sérologies selon le contexte (EBV?) Cultures Avis ORL

41 Cas clinique 1 Géraldine, 7 ans est amenée par son père pour fièvre à 39 C et dysphagie depuis deux jours pas de toux, de rhinite, ni de conjonctivite Examen ORL : belle angine érythémateuse avec quelques tâches t purpuriques du voile, tympans RAS Adénopathies douloureuses de 1,5 cm sous digastriques Son petit frère re a fait une scarlatine il y a 5 jours avec TDR+ Faites-vous un TDR?

42 Cas clinique 1 Non, car risque élevé de faux négatifn Score Mac Isaac : 5 Probabilité pré-test élevée e ( 67% ) Si Se 90% et Sp 95% Likelihood Ratio positif = Se / Faux positifs : Se/1-Spe Spe = 18 Likelihood Ratio négatif n = Faux négatifs/ n Sp : 1- se/ Spe =0,1 Odds pré examen ( malades/ non malades) : 67/33 si TDR négatif n : Odds post examen : 0,1 x 67/33 = 0,20 Probablité d infection à SGA : odds/ 1+Odds = 16%!!!!

43 Edmonson, Pediatrics 2005, étude rétrospective r de 2000 à 2002, 1184 TDR et cultures prévalence SGA 38% [ 0,35-0,41 0,41 ] Score Mc Isaac Patients % n : 1184 TDR+ n : 384 TDR -Faux négatifs n : 65 Prévalence SGA Se 1 2,7% 0,5% 1,5% 9% 67%[20-98] 2 17,5% 8,9% 18,5% 22% 74%[60-84] 4 35,8% 48,2% 40 % 50% 88%[83-92]

44 Cas clinique n 2 Monsieur G, 46 ans, est votre dernier patient. Il est 20h. C est un cadre commercial très pressé qui consulte pour une «angine». Il dit que c est la quatrième angine depuis le début de l hivers et que les antibiotiques marchent bien L interrogatoire nous informe que Mr G fume 20 cg/ jour et «néglige» une toux matinale depuis trois mois. L examen montre, un état bucco dentaire moyen, une gorge globalement rouge, sans franche amygdalite, pas d adénopathie. Pas de fièvre. Pas de dysphonie. Palpation de la langue normale. Que décidez vous?

45 Cas clinique n 2 Score : -1: c est une pharyngite non SGA Pas infectieuse? Bilan de la toux BPCO probable : Piko6 et Rx pulmonaire Évoquer un RGO également Problématiques : Quelles stratégies pour ne pas prescrire d ATB? intérêt pédagogique du TDR Quelles stratégies pour transformer une demande ponctuelle de service à une prise en charge globale la santé du patient?

46 Étude PAIIR; C Attali & al Rev Prat Med Gen Fev 2003 Incident critique «le patient» : fait référence à des expériences passées vécues à tord ou à raison comme des échecs médicaux a déjà commencé les antibiotiques renvoie à des expériences douloureuses personnelles ou familiales a déjà consulté une ou deux fois pour ce même épisode met implicitement ou explicitement en concurrence plusieurs médecins et parfois le médecin avec lui même

47 Étude PAIIR; C Attali & al Rev Prat Med Gen Fev 2003 Incident critique «le médecin» : le patient lui paraît fatigué ou très fatigué perçoit des risques particuliers a une faible certitude sur l origine virale a une conviction «forte» et opposée aux recommandations dans ce cas précis la prescription d antibiotiques n est pas le principal problème de la consultation

48 Étude PAIIR; C Attali & al Rev Prat Med Gen Fev 2003 Stratégies : ce qui marche Prendre très tôt dans la décision de ne pas prescrire, puis la négocier tout le long de la consultation Repérer très tôt que la non prescription risque de poser problème Expliquer précisément les différences entre virus et bactéries Expliquer l action des antibiotiques Expliquer les effets nocifs «potentiels» des antibiotiques Proposer une explication de «rechange»

49 Étude PAIIR; C Attali & al Rev Prat Med Gen Fev 2003 Stratégies : ce qui marche Faire expliciter la demande Partir des craintes et des représentations des patients «pourquoi?» Examen ritualisé et commenté dès le début Organisation inversée de la consultation orientée vers la non prescription Ne pas prescrire ne rallonge pas la durée de la consultation!

50 Cas clinique n 3 Jawed, 4 ans (16kg, 1.05m), est amené par sa mère pour une fièvre brutale à 39 C depuis 48h ne cédant pas sous paracétamol, un mal de gorge avec odynophagie et une asthénie. Il semble avoir perdu du poids..

51 Aspect ORL TDR (deux fois, deux boites différentes): négatifs

52 Evolution à J 3 sous amoxicilline 100 mg/kg éruption maculo-papuleuse diffuse. état général dégradé Dysphagie majeure anorexie complète. - 3 kg. amygdales enduites d un dépôt de plus en plus épais. Fébricule à 38 5C sous paracétamol

53 Évolution fin NFS: Hyperlymphocytose, CRP 40 Sérologie EBV positive Culture: Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus? Évolution favorable sous Orelox, codenfan, paracétamol L arbre peut-il cacher la forêt?

54 EBV et phlégmons / abcès amygdaliens Ryan C et al. J Laryngol Otol cas rétrospectifs d abcès unilatéraux EBV+: 6% Hanna BC et al... Journal of Infection cas adultes annuels ( ) 2002) rétrospectifs dans 3 centres de soins en Ireland du Nord EBV+ : 1,8%

55 Cas clinique n 3 Monsieur B., 28 ans consulte pour un mal de gorge persistant. Il a eu, six jours auparavant, des douleurs pharyngées d'apparition brutale et d'intensité moyenne gênant la déglutition, associées à une fièvre à 39,5 C et une rhinorrhée. Un médecin, consulté en urgence, a diagnostiqué une angine et prescrit de l amoxicilline, 2 grammes /jour pendant six jours, et du paracétamol, trois grammes par jour. Vous revoyez M. B. cinq jours après le début de la prise des antibiotiques. Il se plaint toujours d une dysphagie accompagnée d une fièvre à 38,3 C. Il signale également une asthénie qui s est installée progressivement. L examen trouve une rougeur diffuse de tout l oropharynx: amygdales, piliers, voile et paroi postérieure, et des adénopathies cervicales et sous angulo- maxillaires bilatérales modérément sensibles. L interrogatoire ne relève aucun antécédent personnel ou familial notable, le calendrier vaccinal est à jour. M. B. fume environ 10 cigarettes par jour depuis onze ans. Quelles hypothèses? Quelle décision?

56 Cas clinique n 3 TDR inutile car SGA sensible à l amoxicilline Examen général et ORL: sinusite? RGO? Autres bactéries? Culture? Evoquer un virus EBV, HIV, CMV Evoquer une cause non infectieuse de pharyngite?