Masses annexielles: Quelle est la place de l IRM? Latifa Fellah Département d imagerie médicale Cliniques Universitaires St Luc

Transcription

1 Masses annexielles: Quelle est la place de l IRM? Latifa Fellah Département d imagerie médicale Cliniques Universitaires St Luc

2 Masses annexielles Déterminer la nature des lésions => Prise en charge optimale => Éviter chirurgie inutile

3 US: examen de première intention Echographie 2D Sus-pubienne Endo-vaginale => très sensible mais peu spécifique (sensibilité= %, spécificité= 50-94%) Doppler: sensibilité mais spécificité 80% Kinkel, Radiology 2005; 236: 85-94

4 Masses annexielles Benin Malin Indéterminé

5 bénin/malin? Distinction bénin/malin dépend d un ensemble de critères Age US Marqueurs tumoraux CA 125 et CA 19-9 Calcul d un RMI (index de risque de malignité) Van Trappen P.O Int J Gynecol cancer 2007

6 Masse bénigne Femme jeune Critères de bénignité à l US (formation anéchogène, homogène, paroi fine sans signal Doppler) CA125 normal Surveillance pendant 3 cycles

7 Masses malignes Femme ménopausée Critères de malignité à l US (kyste multiloculaire, hétérogène, cloisons internes > 3 mm, végétations endo et exokystiques, nodules de carcinomatose péritonéale,ascite, vascularisation centrale et index de résistance: < 0,53) CA 125 et/ou CA 19-9 élevés = > CT scan thoraco-abdominal = > Laparotomie et extemporané ou laparoscopie diagnostique

8 Masses indéterminées à l US Localisation (masses volumineuses) Nature

9 Masses indéterminées Le plus souvent bénignes => importance du DG pour traitement optimal

10 Masses indéterminées à l US IRM > US + CT Sensibilité: 90% Spécificité: 90-98% Dai S. J.Obstet.Gynaecol.Res.2008;34,3: Kinkel K, Radiology 2005; 236: 85-94

11 IRM Localisation? Nature?

12 Localisation Large champ d exploration Pas de limite en profondeur Etude topographique dans les 3 plans Perfusion

13 Nature Séquences classiques: T2,T1,T1 fat sat (Composants eau, graisse, sang etc ) Diffusion Perfusion

14 Contre-indications/Inconvénients Générales: Claustrophobie Pacemaker,certaines valves cardiaques, clips vasculaires neuro-chirurgicaux, les corps étrangers métalliques intra-oculaires Spécifiques: Clips tubaires, PTH, piercing..

15 Quelle technique? Décubitus dorsal Voie entrée IV (Gadolinium) Antipéristaltique intestinal (Riabal, Buscopan ) Sangle abdominale et sac de sable Bandes de pré-saturations +/- 20 minutes

16 Quelle technique? 3 plans T2 Sagittal Axial grand axe utérus Coronal // grand axe utérus

17 T2= anatomie zonale Coro T2 Sag T2 Axial T2

18 Technique IRM Sagittal T1 +/- Pondération T1 avec saturation du signal de la graisse (fat sat) +/- injection de Gadolinium +/- diffusion +/- perfusion

19 Condition de lecture en IRM Affichage par niveau identique

20 Sag T2 Sag T1 Sag T1 fat sat Axial T2

21 Classification des lésions BENIN-MALIN-BORDERLINE

22 Critères de bénignité IRM 2 types de lésions bénignes: Kystes Masses mixtes et solides Bazot M. Eur.Radiol (2006)16:2687:2699

23 Critères de bénignité IRM Kyste: uni ou biloculaire, paroi fine (< 3 mm) hypersignal T2, hyposignal T1 (rare végétation avec un rehaussement tardif)

24 Sag T2 Sag T1 Sag T1 fat sat Axial T2 Kyste

25 Critères de bénignité IRM Masse mixte et solide Graisse: hypersignal T1 et hyposignal en T1 fat sat Composante fibreuse importante: hyposignal T2

26 Critères de malignité IRM Masse mixte Paroi épaissie de plus de 3 mm Septa épaissis Végétations ou nodules intra-kystiques Nécrose Ascite Atteinte péritonéale Adénomégalie

27 Axial T2 Ax fat sat+gd CT scan

28 Critères de malignité IRM Masse maligne = >CT scan thoraco-abdominal = >Laparotomie et extemporané ou laparoscopie diagnostique

29 Critères en faveur d une lésion borderline IRM Prédominance kystique Végétations endo et exo-kystiques qui rehaussent plus précocement/bénignes

30 Critères en faveur d une lésion borderline IRM Séquences de perfusion Séquences dynamiques en T1 echo de gradient Injection gadolinium: 2ml/sec Mesures séquentielles toutes les 2-4 sec pendant 320 sec ( départ à 10 sec) Mesure myomètre de référence et mesure zone d intérêt Courbes de rehaussement dans le temps

31 Perfusion en IRM

32 Critères en faveur d une lésion borderline IRM => Lésion borderline=>intérêt des séquences dynamiques de perfusion BENIN BORDERLINE MALIN Thomassin-Naggara I. Radiology 2008; 248, Bazot M. Eur.Radiol(2006)16:2687:2699

33 Sag T2 Sag T1 Sag T1 fat sat Sag T1 fat sat Sag T1 fat sat+gd Axial T2

34 Borderline Cystadénome mucineux

35 En pratique IRM dans les masses indéterminées à l US Localisation Nature

36 Localisation 1er réflexe: Chercher les ovaires normaux! 3 plans T2 Perfusion origine de la lésion solide: utérine/annexielle Bazot M. Imagerie de la femme 2007;

37 Localisation Utérin? Annexiel?

38 Localisation Perfusion Lésion solide utérine (myome séreux, pédiculé) versus lésion solide ovarienne (fibrome ovarien)

39 Masse charnue annexielle à l US Sag T2 Sag T1 Sag T1 fat sat Axial T2

40 Fibrome séreux Sag T2 Sag T1 Sag T1 fat sat Axial T2

41 Patiente de 64 ans Masse pelvienne à l US

42 Sarcome utérin de grade III

43 Patiente de 18 ans Aménorrhé primaire US: utérus non visible +masses annexielles

44 Patiente de 18 ans Aménorrhé primaire US: utérus non visible +masses annexielles

45 Mayer-Rokitansky- Hauzen Cornes rudimentaires fibrome

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47 Sag T2 T1 T1 fat sat Masse annexielle liquidienne à l US

48 T2 Sag T2 T1 T1 fat sat Hématosalpinx

49 Douleur flanc et nodule latéralisé à l US Sag T2 Sag T1 Sag T2 Sag T1 fat sat

50 Nodule endométriose Axial T2 latéralisé gauche Hydronéphrose gauche Uro IRM

51 Masse pelvienne charnue à l US

52 Rein pelvien=> US suspubienne indispensable!

53 Analyse du signal Nature?

54 Nature? Analyse du signal Hypo T1/hyperT2: signal liquidien // vessie Hyper T1/hyperT2/hyper T1 Fat Sat : sang Hyper T1/hyperT2/hypoT1 Fat Sat : graisse Hypo T2/hypo T1: fibreux

55 Nature? Hyper T1 T1 Fat sat Hypo T1 fat sat= dermoïde Hyper T1 fat sat= (K hémorragique, tumeur mucineuse) Eléments solides suspects Gadolinium Rehaussement (-) = bénin Rehaussement (+) = probablement malin Specer JA, radiology 2010, 256

56 Hyper T1 Kyste contenu épais à l US Sag T1 Sag T1 fat sat Sag T2 Axial T2

57 Endométriome Sag T1 Sag T1 fat sat Sag T2 Axial T2

58 Hyper T1 Masse mixte à l US Sag T1 Sag T1 fat sat Sag T1 Axial T2

59 Tératome Sag T1 Sag T1 fat sat Sag T1 Axial T2

60 Nature? Lésion kystique complexe Gadolinium Signes de bénignité Signes néoplasiques: de néoplasie: malin CT thoraco-abdominal Specer JA, radiology 2010, 256

61 Lésion kystique complexe Masse cloisonnée à l US

62 Lésion kystique complexe Cystadénome mucineux

63 Séquences de diffusion et nature Diffèrence de cellularité reflétée par les diffèrences de coefficient d ADC entre tumeurs bénignes et malignes Excellent contraste tissulaire en raison du signal bas des organes normaux alors que les tumeurs sont hyperintenses Pondération b0 et b 1000 des lésions Pas de bonne résolution spatiale=>comparer les séquences de diff avec les séquences classiques «morphologiques»

64 Séquences de diffusion et nature des lésions Mesure de l ADC= mesure de la diffusion des molécules d eau dans les tissus Lésions tumorales= diminution de l ADC S aider des séquences classique pour placer les ROIs aux niveau des zones d intérêt

65 Lésion kystique complexe: Diffusion=> pas d hypersignal:bénin => hypersignal: non spécifique mais peut aider à placer les ROIs pour perfusion Thomassin-Naggara I. Imagerie de la femme Vol.2

66 Sag T2 Axial T2 b1000 b0 b1000

67 Perfusion BENIN BORDERLINE MALIN Thomassin-Naggara I. Radiology 2008; 248,

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69 Fibrome ovarien

70 Nature? Hypo T2 +/- Gadolinium Homogène en T2 et pas ou peu de rehaussement = fibrome, fibrothécome Hétérogène en T2 avec pas ou peu de rehaussement= bénin Hétérogène en T2 + rehaussement = suspect de malignité

71 Hypo T2 Masse charnue annexielle Sag T2 Axial T2

72 Fibrome ovarien

73 Conclusion IRM est l examen de choix pour la mise au point des masses annexielles indéterminées à l US Permet localisation Permet caractérisation (> CT et US) => Réduit les faux-positifs de l US