Prise en charge de la douleur en fin de vie à domicile : mythe ou réalité? Réseau Oncovannes UBS 29 novembre 2011

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1 Prise en charge de la douleur en fin de vie à domicile : mythe ou réalité? Réseau Oncovannes UBS 29 novembre 2011 Dr Roullet Certain Consultation douleur équipe mobile de soins palliatifs Centre Hospitalier Bretagne Atlantique

2 Définition (SFAP 2000) Les soins palliatifs sont des soins actifs et continus pratiqués par une équipe pluridisciplinaire en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. Toute personne malade dont l état le requiert a le droit d accéder à des soins palliatifs et d accompagnement.

3 Du mythe

4 Avons-nous amélioré nos pratiques? Enquête de Gilles Larue 1995 Étude EPIC 2007 Etude ADEPI 2010

5 % des patients atteints d un cancer ont mal 30 % n ont pas de traitement antalgique 30 % ont un traitement antalgique inadapté

6 Étude EPIC (European pain in cancer. Nov juin 2007) 5084 patients cancéreux 73 % ont des douleurs 58 % déclarent souffrir de douleurs modérées à sévères ( score> ou = à 5/10) 31 % ont une douleur depuis > un an 23 % de ceux déclarant une douleur modérée à sévère > 1 fois par mois ne prennent aucune traitement antalgique Parmi ceux qui ont un traitement antalgique, 82 % ont des ADP et seulement 27 % sont traités par opioïdes forts.

7 Etude ADEPI mars à septembre patients cancéreux douloureux 64,3 % d entre eux ont une douleur de fond équilibrée 85,3 % présentent des ADP (44,4 % entre 2 et 4 ADP quotidiens; 23,3% plus de 4 ADP par jour) Intensité moyenne des ADP : 7,1 +/- 1,7 66,9 % traitent leurs ADP avec des opioïdes 40 % d entre eux ne sont pas soulagés en 15 minutes

8 Prévalence de la douleur chez le sujet âgé Elle augmente avec l âge : 25% chez les plus de 60 ans, 29 % chez les ans, 40 % chez les plus de 80 % % à domicile % en institution Lefebvre-Chapiro S et al. Particularités de la douleur et de sa prise en charge chez les personnes âgées. Presse médicale.2000;29: Douleurs chroniques : 33% chez les plus de 65 ans Étude Paquid. Brochet B et al.pain inelderly : an epidemiological study in south western France1991. Pain Clinic 1991; 5;73-9 Sur 60% de douleurs chroniques en institution, 34% n avaient pas été détectées à domicile. Sengstaken E, King S. the problème of pain and its detection among gériatrics nursing home residents. J Am Geriatr Soc.1993;41:541-4

9 Alors quel est le problème?

10 Plus du quart des patients déclarent que leur médecin ne les interroge que rarement voire jamais au sujet de leur douleur Inversement, les patients n osent pas en parler =>Il faudrait interroger systématiquement le patient

11 Le début de la solution

12 L évaluation de la douleur est fondamentale Selon son mécanisme, nociceptif, neuropathique ou mixte Selon son intensité Évaluation globale Concept de douleur totale

13 Outils d évaluation de la douleur Analyse clinique Recherche d accès douloureux paroxystiques

14 Outils d évaluation de la douleur Analyse clinique Recherche d une composante neuropathique

15 Outils d évaluation de la douleur Evaluation de l intensité Échelles d autoévaluation : EVA, EN, EVS Échelles d hétéroévaluation : Algoplus

16 Outils d évaluation de l Homme malade? L histoire de la personne L histoire de la maladie Le projet de vie Le projet de soins

17 Traitements De la douleur de fond Des ADP Des douleurs liées aux soins De la composante neuropathique

18 Objectifs du traitement Douleur de fond contrôlée Avoir moins de 4 accès douloureux paroxystiques quotidiens Effets secondaires gérables

19 Les vieilles idées ont la peau dure : réponses Non, on ne devient pas toxicomane avec les opioïdes forts! Non, les opioïdes ne sont pas la réponse à toutes les douleurs rebelles! Les vomissements ne sont pas une contreindication à l utilisation des opioïdes forts! Oui, ça constipe!

20 Les vieilles idées ont la peau dure : réponses suite Oui, les vieux ont aussi mal que les jeunes! Absence de plaintes douloureuses ne signifie pas absence de douleur chez la personne âgée Oui, il faut commencer à faible dose et monter doucement

21

22

23 Traitements disponibles pour les ADP : citrate de Fentanyl transmuqueux Actiq Abstral Nécessité d une titration Effentora Instanyl Pecfent

24 Conditions d utilisation Recommandations HAS Mars 2010 Patients sous traitement de fond morphinique prenant au moins 60 mg de morphine par voie orale par jour au moins 25 microgrammes de fentanyl transdermique par heure au moins 30 mg d oxycodone par jour ; au moins 8 mg d hydromorphone par voie orale par jour ou une dose équianalgésique d un autre opioïde pendant une durée d au moins une semaine (traitement de fond stabilisé)

25 Recommandations SFETD 2010 traitement douleurs neuropathiques (hors névralgie du trijumeau et neuropathie du SIDA) ADT : Laroxyl, Anafranil, Monothérapies AE : Neurontin, Lyrica Tofranil (ou Duloxetine si DND) ou Echec, contre-indications ou effets secondaires+++ AE : Neurontin, Lyrica ADT: Laroxyl, Anafranil, Tofranil Résultat insuffisant Mononeuropathie avec allodynie Bithérapie Echec Lidocaïne 5% (topique) Opioïdes, IRS NA, autres anti-épileptiques

26 Voies parentérales Posologies importantes par voie orale (nombreux comprimés) Nécessité de rapides adaptations de posologie En discontinu En continu par pousse-seringue PCA En sous cutané, en intraveineux. En titration

27 Ne pas oublier : MORPHINE PAR VOIES PERIMEDULLAIRE douleurs rebelles à de fortes doses d opioïdes administrés par les autres voies d administration (orale, parentérale, transdermique) ou escalade thérapeutique rapide, effets indésirables non contrôlés des opioïdes administrés par les autres voies d administration (orale, parentérale, transdermique) (Grade A). L administration de morphine par voie centrale peut se faire en 1 ou 2 injections journalières ou en administration continue avec un dispositif adapté. Associée à Ropivacaïne, Clonidine, +/- Ziconotide?

28 Algorithme décisionnel d analgésie spinale chez le patient présentant une douleur cancéreuse réfractaire d après Burton et al

29 Comme à l hopital Autorisation de l AFSSAPS à la sortie de la réserve hospitalière (juin 2010) MEOPA, Midazolam, pour la douleur liée aux soins Sufentanyl Kétamine Méthadone

30 à la réalité

31 Histoire de Mme L Femme de 73 ans, mariée, vivant sur la presqu ile. Diagnostic de cancer colique gauche avec métastase hépatique en 2006 : hémicolectomie et métastasectomie du segment VII + chimiothérapie adjuvante. Récidive en février 2008 : atteinte de la cloison recto-vaginale et adénopathies inguinales bilatérales: chirurgie, chimiothérapie puis de nouveau récidive vaginale : curiethérapie Reprise de chimiothérapie pour métastases pulmonaires asymptomatiques en juillet Douleurs pelviennes et mictionnelles : Durogesic 100 et Neurontin

32 Douleurs pelviennes rebelles Douleurs mixtes Durogesic 100 γ/h Neurontin augmenté à 800 mg 3 fois par jour Douleurs de fond : EVA = 6/10; ADP multiples quotidiens 10/10.

33 Projet de vie Retour à domicile pour aller promener son chien tous les jours au bord de la mer Accord médecin traitant Accord infirmière libérale Si douleur contrôlée

34 Projet de soin Essai des fentanyl d action rapide : échec Perfusions de kétamine IV en hospitalisation de semaine : efficace mais peu de post-effet Refus de la patiente d être perfusée en continu avec PCA Proposition et accord pour la mise en place d un cathéter intra-thécal associant Morphine, Catapressan, Naropeine

35 Retour à domicile Après courte hospitalisation en octobre 2009 pour mise en place du cathéter intra-thécal Relai par équipe du domicile : gestion du cathéter, du site et des pansements locaux Suivi en ambulatoire par EMSP et consultation douleur Maintien au domicile sans hospitalisation en dehors des séjours pour chimiothérapies pendant huit mois Hospitalisation en juillet jours avant décès : septicémie à point de départ pelvien : antibiothérapie. Douleurs toujours contrôlées par doses intra-thécales Décès à son domicile sans recrudescence douloureuse

36 Vaincre les obstacles à la prise en charge à domicile

37 Information des patients, familles et soignants libéraux : ne pas rester seuls Coordination de la prise en charge entre les différents acteurs : projet de soin cohérent et partagé Faire connaître les possibilités de traitements antalgiques disponibles à domicile

38 Concertation pluridisciplinaire Dans l équipe de soins référente Avec les soignants du domicile Avec le réseau Avec l HAD Avec l EMSP

39

40

41 Ne pas assimiler non plus les hospitalisations à un échec de la prise en charge

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