Demande. d Allocation de veuvage. Cette notice a été réalisée pour vous aider à compléter votre demande et votre déclaration de ressources.

Transcription

1 Demande d Allocation de veuvage Cette notice a t ralise pour vous aider à complter votre demande et votre dclaration de ressources. Vous dsirez des informations complmentaires, Vous souhaitez nous rencontrer, Consultez le site Contactez votre MSA /2013.indd 2 23/07/13 11:44

2 Notice-Demande d allocation de veuvage Vous trouverez dans ce dossier ce dont vous avez besoin pour faire votre demande d allocation de veuvage : n une demande d allocation de veuvage à complter, n des informations ci-après sur les conditions à remplir pour y avoir droit, n la liste des pièces justificatives à joindre. Vous avez droit à l allocation de veuvage dans les conditions suivantes : n votre conjoint est dcd ou a t dclar absent par jugement d un tribunal de grande instance, n votre conjoint remplissait les conditions d affiliation à l assurance vieillesse du rgime agricole des salaris ou des non salaris, ou se trouvait dans une situation similaire (chômage, maladie, titulaire de l allocation aux adultes handicaps...) ou tait retrait du rgime agricole des salaris ou des non salaris, n vous avez moins de 55 ans, Si vous ne remplissez pas la condition d âge, vous pouvez demander la retraite de rversion. n vous n êtes pas divorc(e), vous n êtes pas remari(e), vous n avez pas conclu un PACS, vous ne vivez pas en concubinage, n vous n avez pas de ressources ou vos ressources sont infrieures à un montant fix et rvis chaque anne. A titre indicatif, ce montant est de 2257,95 uros au 1 er avril 2013 (valeur trimestrielle), n des conditions de rsidence peuvent galement être exiges. Renseignez-vous. Nous fixerons le point de dpart de votre allocation : Si vous faites votre demande : n dans les 12 mois suivant le dcès au 1er jour du mois du dcès de votre conjoint, n au-delà des 12 mois suivant le dcès au 1er jour du mois de votre demande. Important : pass le dlai de 2 ans suivant le dcès ou le jugement dclaratif d absence, nous ne pourrons plus accepter votre demande. I I /2013.indd 3 23/07/13 11:44

3 Notice-Demande d allocation de veuvage Justificatifs à joindre n Dans tous les cas, vous devez fournir : Un relev d identit bancaire (RIB) ou postal (RIP) ou de caisse d pargne (RIC). n n fonction de votre situation Si vous êtes de nationalit française, ou ressortissant(e) de l Union europenne*, de l Islande, du Liechtenstein, de la Norvège ou de la Suisse Si vous êtes d une autre nationalit n Si votre conjoint n tait pas retrait, en fonction de sa situation Vous devez prsenter l original ou fournir une photocopie lisible de : Votre carte d identit, ou passeport, ou toute autre pièce justificative d tat civil et de nationalit Toute pièce justifiant de votre tat civil et de la rgularit de votre sjour, en cours de validit : titre de sjour ou rcpiss de votre demande Vous devez prsenter l original ou fournir une photocopie lisible de : Pour les 3 mois au cours des 12 mois prcdant son dcès Votre conjoint tait salari du rgime agricole Bulletins de salaires Votre conjoint tait non salari du rgime agricole Justificatif de son affiliation à l assurance vieillesse du rgime Votre conjoint tait salari du rgime agricole et en arrêt de travail pour raison de sant Ses dcomptes d indemnits journalières Votre conjoint tait au chômage Ses attestations du Pôle mploi Votre conjoint tait titulaire d une rente accident du travail ou d une pension d invalidit Ses avis de paiement et la notification de sa rente accident du travail ou de sa pension d invalidit Votre conjoint tait titulaire de l allocation aux adultes handicaps Son dernier avis de paiement de l allocation aux adultes handicaps Votre conjoint avait cotis à l assurance volontaire Une quittance attestant le paiement de ses cotisations Votre conjoint avait interompu son activit salarie pour toute autre rasion Un document justifiant la raison de son interruption de travail * Liste des pays de l Union europenne Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, spagne, stonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, Rpublique Tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovnie, Suède III /2013.indd 4 23/07/13 11:44

4 Demande d allocation de veuvage en cours Autres ressources Avez-vous des ressources autres que celles dclares ci-dessus? Si OUI, prcisez la nature de ces ressources : Pour chacun des 3 mois Prcdant cette demande Prcdant le dcès de votre conjoint 1 er mois 2 ème mois 3 ème mois Biens personnels (à l exclusion de votre maison d habitation) (si la succession n est pas rgle ne mentionnez pas les biens rsultant de la communaut) tes-vous propritaire de biens (maisons, terrains, titres, actions, obligations)? Si OUI, compltez les zones ci-dessous : Nature des biens Valeur actuelle Adresse et commune d imposition de chaque bien dclar (qu il s agisse de terrains ou de maisons) Avez-vous fait donation de biens personnels? Si OUI, compltez les zones ci-dessous : Nature des biens Date de l acte de donation Valeur actuelle Adresse et commune d imposition de chaque bien dclar (qu il s agisse de terrains ou de maisons) Lien de parent du bnficiaire avec le donateur J atteste sur l honneur l exactitude des renseignements ports sur cette demande. Je m engage : - à faciliter toute enquête pour les vrifier, - à vous faire connaître toute modification de ma situation. Je reconnais être inform(e) qu une vrification de l exactitude de mes dclarations et de l authenticit des documents produits à l appui de ma demande, peut être effectue dans le cadre de l exercice du droit de communication prvu par les articles L à L du code de la Scurit Sociale. Fait à :... Le Votre signature : La loi n du 6 janvier 1978 modifie vous garantit un droit d accès et de rectification pour les donnes que nous enregistrons à partir de vos rponses. La loi rend passible d amende et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations en vue d obtenir ou de tenter d obtenir des avantages indus (art. L du code de la Scurit Sociale, arts 313-1, 313-3, , et du code pnal). n outre, l inexactitude, le caractère incomplet des dclarations ou l absence de dclaration d un changement de situation ayant abouti au versement de prestations indues, peut faire l objet d une pnalit financière en application de l article L du code de la Scurit Sociale. Vous venez de remplir votre demande d allocation veuvage. Merci de nous faire part de toute modification concernant votre situation. Pour que votre dossier soit complet, vous devez obligatoirement joindre les pièces indiques en pages II et III de la notice jointe /2013.indd 5 23/07/13 11:44

5 Demande d allocation de veuvage art. L à L du code de la Scurit sociale, art. L du code rural, Articles L à L du code de la scurit sociale, L du code rural, article 93 de la loi N du 9/11/2010 art. 93 dela loi n du 9/11/2010 Important : merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents. Vous-même Madame o Monsieur o Votre nom de famille :... Votre nom d usage (s il y a lieu) :... Si vous portez un autre nom, indiquez-le :... Vos prnoms (soulignez votre prnom courant) :... Votre date de naissance... Votre nationalit :... Commune de naissance :... Dpartement :... Pays :... (indiquez l arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) Tlphone (pour nous permettre de vous contacter en cas de ncessit), Votre adresse e :... Code postal Commune 0 :... Pays :... Votre n de Scurit sociale Votre situation de famille actuelle Mari(e) le Veuf(ve) le Spar(e) le Divorc(e) le Votre conjoint(e) est port(e) disparu(e) depuis le Vous êtes remari(e) depuis le Vous vivez en concubinage depuis le Vous avez conclu un PACS depuis le Votre conjoint(e), dcd(e) ou disparu(e) Son nom de famille :... Son nom d usage :... Ses prnoms (soulignez son prnom courant) :... Sa date de naissance Sa nationalit :... Commune de naissance :... Dpartement :... Pays :... (indiquez l arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) Sa date de dcès ou de disparition Son n de Scurit sociale 0 Partie rserve au conseiller retraite 1 ère intervention le demande dlivre le rception le Je soussign(e) certifie avoir vrifi à l aide des pièces justificatives Cachet de l organisme : valables que le demandeur m a prsentes, la conformit des renseignements fournis sur sa nationalit, son tat civil, celui de son conjoint ou ex-conjoint dcd et le cas chant de son conjoint actuel. Fait le Signature du conseiller retraite : /2013.indd 6 23/07/13 11:44

6 Demande d allocation de veuvage Renseignements concernant votre CONJOINT Votre conjoint avait-il dpos une demande ou percevait-il une retraite de salari ou de non-salari agricole? Si OUI, indiquez le nom et l adresse de la CMSA auprès de laquelle est enregistre cette demande, Nom de la Caisse : Adresse de la Caisse : N de dossier ou de pension : Si NON, rpondez aux questions ci-dessous : MRCI D INDIQUR SA SITUATION PNDANT AU MOINS 3 MOIS AU COURS DS 12 MOIS Votre conjoint tait-il salari? Si OUI, jusqu à quelle date : PRÉCÉDANT SON DÉCÈS OU SA DISPARITION ou non salari agricole? Si OUI, jusqu à quelle date : en qualit de : chef d exploitation collaborateur : membre de la famille lieu de l exploitation : Votre conjoint avait-il interrompu son travail? Si OUI : Percevait-il des indemnits journalières de l assurance maladie, maternit ou au titre des accidents du travail? tait-il chômeur indemnis ou en priode de maintien des droits? Percevait-il une rente d accident du travail, une pension d invalidit du Rgime des Assurances Sociales Agricoles ou de l AMXA? Percevait-il une allocation pour adultes handicaps d une Caisse de Mutualit Sociale Agricole? Avait-il interrompu son travail pour une autre raison? Votre conjoint cotisait-il à l Assurance Volontaire pour les Risques Vieillesse? Votre conjoint tait-il affil à l Assurance vieillesse des Bnficiaires de certaines Prestations Familiales? Votre conjoint exerçait-il une activit à l tranger? Si OUI : l Prcisez le pays : l La priode du : au /2013.indd 7 23/07/13 11:44

7 Demande d allocation de veuvage Renseignements VOUS concernant Salaires ou revenus de remplacement Avez-vous t salari(e) au cours des 3 mois prcdant cette demande ou la date du dcès de votre conjoint? Si OUI, indiquez le montant brut de vos salaires (avant retenue des cotisations) figurant sur vos bulletins de paie : Pour chacun des 3 mois 1 er mois 2 ème mois 3 ème mois Prcdant cette demande Prcdant le dcès de votre conjoint Avez-vous bnfici de revenus de remplacement au cours des 3 mois prcdant cette demande ou la date du dcès de votre conjoint? l des indemnits de l assurance maladie? l des allocations de chômage? Si OUI, indiquez le montant : Pour chacun des 3 mois Prcdant cette demande Prcdant le dcès de votre conjoint Percevez-vous le revenu minimum d insertion? Percevez-vous le revenu de solidarit active? Si OUI, indiquez votre numro d allocataire : Revenus Professionnels non salaris agricoles Avez-vous exerc une activit professionnelle non salarie agricole au cours des 3 mois prcdant cette demande ou le dcès de votre conjoint? Votre conjoint a-t-il exerc une activit professionnelle non salarie agricole au cours des 3 mois prcdant son dcès? Si OUI, dans l un et /ou l autre cas, indiquez : le dernier montant de revenus connu pour l anne civile : - prcdant cette demande : pour l anne prcdant le dcès de votre conjoint : pour l anne er mois 2 ème mois 3 ème mois Pensions, retraites, rentes Percevez-vous ou avez-vous demand : l Une pension d invalidit? l Des rentes, pensions, retraites? Si OUI, compltez les zones ci-dessous : Nom et adresse de l organisme N de dossier Date d attribution Montant mensuel (pour chacun des 3 mois prcdant cette demande) Montant mensuel (pour chacun des 3 mois prcdant le dcès de votre conjoint) mois : mois : mois : e. e. e. mois : mois : mois : e. e. e. mois : mois : mois : e. e. e. mois : mois : mois : e. e. e. Capitaux d Assurance-vie, capitaux-dcès Avez -vous perçu des capitaux d Assurance-vie ou des capitaux-dcès? (autres que ceux de la Mutualit Sociale Agricole ou de la Scurit Sociale) Si OUI, compltez les zones ci-dessous : Nom et adresse de l organisme Montant /2013.indd 8 23/07/13 11:44

8 Notice-Demande d allocation de veuvage Nos conseillers retraite sont à votre disposition. Ils sont là pour rpondre à vos questions et vous aider dans vos dmarches. Pour nous contacter : consultez le site adressez-vous à votre MSA IV /2013.indd 1 23/07/13 11:44