pleurésies Clinique : antécédent, examen clinique minutieux, signes généraux, signes respiratoires (toux sèche, dyspnée, douleur, matité), signes extr

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1 Pathologies pleurales F. GORMAND et F. TRONC Service de pneumologie et service de chirurgie thoracique Centre Hospitalier Lyon-Sud et Groupement Hospitalier Est (Louis Pradel)

2 pleurésies Clinique : antécédent, examen clinique minutieux, signes généraux, signes respiratoires (toux sèche, dyspnée, douleur, matité), signes extrarespiratoires (cœur, ADP, connectivite ) Imagerie : Rx pulm, TDM ++ Analyse du liquide : tx protéine, cellules... Analyse de la plèvre elle-même : Imagerie Histologie traitement

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7 Etiologie en milieu pneumologique étiologie pourcentage Néoplasie 30 Infection(non tuberculeuse) 28 Insuffisance cardiaque 12 Embolie pulmonaire 8 Tuberculose 5 Traumatismes 4 Causes diverses 7 Origine inconnue 6

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12 Plèvre normale = «invisible»

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15 Diagnostic cytohistologique Ponction pleurale : suffit pour transsudat et pleurésie infectieuse non tuberculeuse Biopsies pleurales par trocard: rendement de 40 à 80 % (tuberculose) Thoracoscopie : rendement proche de 100 % 5 % de pleurésies inexpliquées après thoracoscopie

16 Mr JC. V., 69 ans, Ouvrier SNCF depuis 1949, Tuberculose pulmonaire en 1963, PMD sous téralithe, phlébite MIG en 2008 Syncope vagale en mars 2009 épanchement pleural gauche avec douleurs thoraciques gauches

17 JC. V. AVRIL 2009

18 Ponction pleurale = cellules mésothéliales cancéreuses Thoracoscopie en avril 2009 = plèvre épaissie avec histologie non spécifique Fibroscopie bronchique négative Garde toux sèche et des douleurs thoraciques requérant des antalgiques majeurs (80 mg/j morphine) Décision de Suivi d imagerie progression des lésions pleurales à 3 mois

19 JC.V. MAI 2009

20 JC.V. JUILLET 2009

21 JC.V. JUILLET 2009

22 JC.V.JUILLET 2009

23 JC.V. JUILLET 2009

24 JC.V. JUILLET 2009

25 JC.V. SEPT 2009

26 JC.V. OCT 2009

27 JC.V. OCT 2009

28 JC.V. OCT 2009

29 JC.V. OCT 2009

30 JC.V. PETSCAN et TDM OCT 2009

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33 2ème thoracoscopie en oct 2009 = mésothéliome de type épithélial Enquête professionnelle : exposition amiante sur système chauffage et systèmes vapeurs entre 1965 et 1975 MESOTHELIOME PLEURAL LOCALISE sur exposition à l amiante Traitement : chimiothérapie (6 cures de Cisplatyl Alimta) et radiothérapie sur trajet des drains Progression locorégionale en août 2010 (plèvre gauche et ganglions médiastinaux et abdominaux) Traitement = radiothérapie (40Gy) + Navelbine (15mg/m2) Dernière visite le 30/11/2010 = arrêt des traitement et suivi clinique avec prochaine consultation en mars 2011 (neutropénies récidivantes sous chimiothérapie et douleurs contrôlées par la radiothérapie et morphinique)

34 JC.V. JANVIER 2010

35 JC.V. AOUT 2010

36 JC.V. SEPT 2010

37 JC.V. NOV 2010

38 amiante Plaques pleurales (calcifiées) Fibrose pleurale Mésothéliome pleural malin Cancer broncho-pulmonaire asbestose

39 Plaques pleurales calcifiées (tableau 30 B)

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46 Mr N.C : Asbestose + fibrose + plaques calcifiées Asbestose (tableau 30 A)

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48 N.C

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50 N.C

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52 N.S. CALCIFICATION

53 Mésothéliome (tableau 30 D) 1000 cas/an en France Latence de ans Incidence croissante avec Pic attendu vers 2020 Lié à amiante (70 %), radiations ionisantes, virus simien SV40 Maladie à déclaration obligatoire en types : épithélioïde, sarcomatoïde, mixte Bilan : scanner thoraco-abdominal multibarrettes ++ et preuve histologique (pas cytologique) par thoracoscopie (Dg dans > 90 %) plutôt que par biopsies transpariétales (Dg dans 30 %) (A) Pas de marqueur diagnostic sérique ou pleural fiable (mésothéline, ostéopontine, acide hyaluronique) (A)

54 Petscan, IRM, cytologie pleurale, marqueurs biologiques ne sont pas recommandés à titre systématique (A), mais pour les cas envisagés de pleuropneumonectomie chirurgicale (B) Diagnostic immunohistochimique précis (AC particuliers) (A) Classification : TNM Stade Ia : T1a N0 M0. Stade Ib : T1b N0 M0. Stade II : T2 N0 M0. Stade III : T3 M0, N1M0, N2M0. Stade IV : T4, N3, ou M1. Tt = chirurgicale parfois Chimio = cisplatyl + pemetrexed ou raltitrexed, 6 cycles. Radiothérapie palliative Médiane de survie : 12 à 15 mois après le début des symptômes et 8 à 10 mois après le diagnostic. Survie à 1 an entre 12 et 40 %. (Conférence d experts, Rev Mal respir, 2006, 23, 6S80-6S92)

55 aspects médico-sociaux Reconnaissance en maladie professionnelle (tableau 30 A-B-D) (certificat médical mentionnant l affection et le lien potentiel avec une exposition professionnelle antérieure) Prise en charge avec indemnisation au fonds d indemnisation des victimes de l amiante (FIVA) Droit à cessation anticipée d activité (à partir de 50 ans)

56 FIVA Demande à effectuer par le patient (ou ses ayants droit) Avec formulaires spécifiques sur le site ( Accompagné d un certificat médical d un pneumologue ou cancérologue attestant l existence d un mésothéliome (qu une exposition à l amiante soit identifiée ou non, quelque soit l origine de cette exposition)

57 Suivi post professionnel après exposition à l amiante (HAS avril 2010) Informations à donner aux salariés ayant été exposés Visite de fin de carrière par la médecine du travail, avec un relevé d exposition de fin de carrière (dont 1 photocopie pour la CRAM) Ou questionnaire de repérage des expositions professionnelles envoyé au nouveau retraité appel de ceux exposés pour une CS spécialisée au niveau départemental ou régional (centres d examens de santé, centres de consultation de pathologie professionnelle, ) L organisme de protection sociale propose le suivi recommandé et informe le médecin traitant.

58 Contenu du Suivi post professionnel (SPP) La réalisation du SPP sera réalisée ou supervisée par une structure de type CCPP, en lien avec les médecins traitants, pneumologues et radiologues Informations sur les risques de l amiante, le bénéfice risque des examens du suivi, les démarches médico-légales Après consentement écrit et signé, une TDM thoracique est proposée si exposition active pendant au moins 1 an avec une latence minimale de 30 ans (exposition intermédiaire) ou 20 ans (exp. forte) Si TDM normale, périodicité de 5 ans (exp forte) et 10 ans pour les autres. Visite médicale entre les 2, si apparition de signes cliniques respiratoires EFR, Rx Pulmonaire ou autre imagerie ne sont pas recommandées.

59 Cancer secondaire de la plèvre Cancer If Poumon Sein Ovaire Digestif principales étiologies % cas observés parmi les pleurésies secondaires Risque de développer une pleurésie IIre au cours évolution du KC

60 Pronostic des pleurésies IIres Cancers primitifs Sein Poumon Digestif Survie à partir de la découverte de la métastase pleurale (mois) 14,0 +/- 2,4 5,3 +/- 1,6 3,8 +/- 0,7

61 Arguments en faveur de la malignité Pleurésie abondante ne refoulant pas le médiastin sur la radio Pleurésie bilatérale sans cardiomégalie Miliaire «froide» carcinomateuse Liquide hématique à la ponction

62 Éléments importants du diagnostic Radiographie pulmonaire TDM ++ avec injection PetScan (recherche du primitif) Ponction pleurale : exsudat hématique avec cellules malignes (Se de 40 %) Biopsies pleurales à l aveugle ou guidée (Se de 60 %) Thoracospcopie : gold standard (Se de 95 %)

63 Traitement de la pleurésie IIre Traitement local : évacuation, symphyse Traitement du primitif +++

64 Grégory C, 30/07/72 Infographiste, marié Fumeur (8 PA) Douleur en coup de poignard après séance de roller, qui s estompent. Dyspnée à de petits efforts Consulte son médecin traitant Rx pulmonaire

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66 EXPIRATION FORCEE

67 Pas d évolution favorable en 48h drainage par pleurocath. Recollement Évolution favorable Scanner thoracique 1 mois plus tard

68 DRAINE

69 DRAINE

70 SCANNER PLUS TARD

71 LE PNEUMOTHORAX 1/ Epidémiologie Incidence de 9/ habitants Facteur de risque : tabac, sexe masculin 2/ Étiologie PNO spontané idiopathique Sujet jeune, longiligne, rupture d une petite bulle sous la plèvre viscérale, récidive fréquente PNO sur poumon pathologique (BPCO, emphysème, fibrose, abcès ) Iatrogène : après ponction pleurale, transpariétale, biopsie transbronchique, pose de cathéter veineux central, ventilation mécanique Post traumatique Maladies rares : histiocytose X, lymphangiomyomatose

72 Granulomatose à cellules de Langerhans

73 3/ Clinique Douleur brutale, en coup de poignard Toux sèche Dyspnée variable Examen : hypersonorité, abolition du murmure vésiculaire Recherche de signes de gravité : Signe d insuffisance respiratoire aiguë Signe de déglobulisation (si hémothorax associé) : pâleur, soif, tachycardie, hypotension, pouls filant 4/ Radiographie pulmonaire décollement du poumon Pleurésie associée (hémo-pno) Signes de gravité : déviation du médiastin vers le côté opposé, PNO bilatéral

74 5/ Évolution Recollement spontané ou sous drainage aspiratif ou par symphyse Récidive : 16 à 52 %, favorisée par le tabac (seul facteur retrouvé en l absence de maladie pulm sous jacente)

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77 Mr A.Va. 12 OCT

78 Mr A.Va drainé - 21 OCT

79 6/ Traitement arrêt du tabac (risque de récidive) repos + antitussif et antalgique Abstention-surveillance : petit PNO (< 2 cm?) (Aspiration à l aiguille) Drainage pleural : -si important, compliqué, persistant. -Pleurocath, drain plus gros parfois. -durée : variable (4 j à plus de 15 j) Cas des récidives : symphyse par : -Talcage pleural au cours d une thoracoscopie -Chirurgie : symphyse pleurale