GUIDE DU DAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE A MICROSCOPIE NEGATIVE ET DES TUBERCULOSES EXTA-PULMONAIRES

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1 GUIDE DU DAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE A MICROSCOPIE NEGATIVE ET DES TUBERCULOSES EXTA-PULMONAIRES Introduction L Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime qu il y a un bon taux de détection des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+) au Bénin. En 2005, l OMS estime que 82% des cas de TPM+ ont été dépistés dans le pays. En revanche, les cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative (TPM-) et de tuberculose extrapulmonaire (TEP) semblent sous-dépistés avec pour conséquence, un taux de détection de la tuberculose toutes formes confondues, faible (44% en 2005 selon l OMS!) Pourtant, le nombre des formes de TPM- et TEP devrait être en augmentation, en raison de l épidémie du VIH. En effet, la co-infection tuberculose et infection par le virus de l immunodéficience humaine (co-infection TB/VIH) est particulièrement redoutée en présence des dites formes! Les conséquences en termes de décès et d invalidités ne sont pas non plus négligeables au cours des TPM- et TEP dont le diagnostic nécessite souvent des examens complémentaires plus ou moins complexes (radiographie standard, tomodensitométrie, échographie, anatomo-pathologie, culture du bacille tuberculeux, etc ). Compte tenu du contexte particulier du Bénin, caractérisé par un plateau technique faible, notamment au niveau des centres de santé périphériques où sont implantés les CDT, le diagnostic de ces formes n est pas toujours accessible; d où la nécessité d élaborer un manuel pratique et simple susceptible d aider les praticiens dans les démarches diagnostiques de ces formes de tuberculose. 1. Dépistage et diagnostic des TPM- C est une forme de tuberculose pulmonaire dans laquelle la preuve bactériologique n est pas obtenue. La démarche pour aboutir au diagnostic repose sur un certain nombre d arguments dont entre autres: - le signe majeur de présomption (la toux chronique de durée excédant 3 semaines) - la radiographie pulmonaire suspecte - la prise de décision du médecin

2 Chez l enfant, les difficultés de diagnostic sont encore plus grandes et les possibilités d errer l étiologie tuberculeuse plus importantes. 1.1 Chez l adulte Rappel du patient suspect de tuberculose Chez l adulte, le suspect est un patient qui présente une toux de plus de 3 semaines. En cas de TPM-, la recherche des signes associés (fièvre, amaigrissement, sueurs nocturnes, anorexie) peut avoir une importance et sera prise en compte dans l évaluation du traitement antibiotique non spécifique avant la prise de décision du médecin Processus de diagnostic : 1. Recherche de bacilles acido-alcoolo résistants (BAAR) par l examen microscopique de 3 échantillons de crachats prélevés sur 2 jours : le résultat revient négatif. 2. Traitement non spécifique d une pneumopathie apparemment banale (amoxicilline, érythromycine, CTM) pour une durée de 2 semaines. 3. Reprise de la recherche des BAAR par l examen de 3 nouveaux échantillons de crachats prélevés sur 2 jours : le résultat revient encore négatif. 4. Examen radiographique des poumons : Il peut être disponible dès la première consultation et la répétition 15 jours plus tard peut permettre de voir l évolution des lésions. S il n était pas disponible, il faut le réaliser à ce stade. Les lésions suspectes de tuberculose sont celles qui ont les caractéristiques suivantes : siège souvent apical, souvent unilatéral, lésions à type d infiltrats et/ou de nodules. Cependant, aucune lésion n est spécifique de la tuberculose et surtout dans le contexte du VIH, la tuberculose peut se présenter sous n importe quelle forme radiologique ; les images classiques décrites ci-dessus étant souvent prises à défaut au cours de tuberculose associée au syndrome d immunodéficience acquise (SIDA)! N.B. La présence d une caverne sans preuve bactériologique doit faire observer la plus grande réserve par rapport à la tuberculose. Il s agit le plus souvent d une séquelle de tuberculose ou d un abcès rompu Valeur des autres examens complémentaires Autant l intérêt de ces examens parait peu évident dans le cadre des activités de routine d un programme national contre la tuberculose, autant la disponibilité de certains de ces examens peut être rendue nécessaire soit pour confirmer le diagnostic de tuberculose, soit

3 pour écarter l étiologie tuberculeuse et appuyer d autres hypothèses diagnostiques, notamment en présence d un cas préoccupant : Intradermoréaction (IDR) à la tuberculine. Une IDR positive est le témoin d une vaccination ou d une infection tuberculeuse et n est pas synonyme d une tuberculose-maladie. De plus, l IDR peut être négative en présence d une tuberculose même grave (miliaire) surtout en cas de SIDA. Vitesse de sédimentation (VS). La VS peut être accélérée dans tous les processus inflammatoires ou infectieux. De plus, dans beaucoup de cas de tuberculose, la VS est normale. Numération formule sanguine (NFS). Il n y a aucune perturbation de la NFS spécifique de la tuberculose. Culture sur milieu spécifique. Il s agit de l examen de référence en matière de diagnostic de la tuberculose. Elle permet l accès à l identification du germe, mais les exigences d un équipement et du personnel spécialisés pour sa réalisation font de la culture une activité très souvent du laboratoire de référence national!

4 1.1.4 Algorithme pour le diagnostic des TPM- chez les sujets de plus de 15 ans, toussant depuis au moins 3 semaines avec une recherche des BAAR négative sur 3 crachats Cas suspect de tuberculose pulmonaire : après une recherche négative de BAAR sur 3 crachats Antibiothérapie non spécifique (amoxicilline, érythromycine ou CTM) pendant 15 jours Contrôle clinique après l antibiothérapie Amélioration clinique Pas d amélioration Pas de tuberculose Faire 2 ème série de BAAR sur 3 crachats 3 crachats négatifs Au moins 2 crachats positifs Faire radiographie pulmonaire TPM+ Diagnostic de TPM- par le médecin Figure montrant la procédure du diagnostic des TPM-

5 Cas particuliers : - Il n y a pas d appareil de radiographie dans le centre : Référer le patient dans un centre proche disposant d un équipement de radiographie. Si l état ou les conditions ne permettent pas le transfert du patient et en présence de risque vital (état général très altéré, perte de poids importante, fièvre persistante supérieure à 39 C, fréquence respiratoire supérieure à 30 cycles /min, fréquence cardiaque supérieure à 120 battements/min et/ou infection à VIH), le médecin décidera de traiter ce cas demeurés sans confirmation bactériologique, après les résultats négatifs d une ou de deux séries d examens de 3 échantillons de crachats. De tels cas qui relèvent exclusivement de la décision du médecin devant une situation particulièrement préoccupante, doivent constituer l exception et non la règle! En l absence de possibilité d obtenir un cliché radiographique, la présence à l auscultation de râles crépitants et/ou sous-crépitants peut conforter la présence de lésions pulmonaires ou broncho-pulmonaires! - Ancien tuberculeux : Il est impossible de retenir le diagnostic de TPM- chez un ancien tuberculeux en l absence d un examen de frottis positif parce qu il n existe pas de reprise de traitement ni de rechute sans preuve bactériologique. Toutefois, en présence d un sujet immunodéprimé courant un risque vital et en dehors de toute possibilité de transfert dans un centre équipé pour le diagnostic, le médecin sera seul juge de sa décision de traiter ou non comme un cas de tuberculose. Ici encore, l exception est la règle et ces cas seront comptabilisés comme des cas particuliers et devront faire l objet de commentaires motivés dans les rapports Evaluation de la qualité du dépistage des TPM- Pour ne pas aboutir à une dérive diagnostique, il est recommandé de ne pas dépasser 20% de TPM- parmi l ensemble des tuberculeux pulmonaires adultes! 1.2 Chez l enfant Rappel de l enfant suspect de tuberculose - Enfant en mauvais état général - Terrain malnutri - Rougeole

6 - Enfant séropositif - Retard de développement Processus de diagnostic : La particularité de l enfant, surtout le petit enfant est la difficulté voire l impossibilité de recueillir les secrétions bronchiques pour l examen bactériologique en dehors du tubage gastrique de réalisation souvent pénible et rentabilité faible! Les éléments suivants sont à prendre en compte : 1. Notion de contage : La découverte d une tuberculose dans l entourage proche (souvent le parent proche) est un argument en faveur d une tuberculose chez l enfant suspect. 2. IDR : Chez un enfant suspect non vacciné, une IDR positive est un bon argument en faveur de la tuberculose. Chez un enfant vacciné, l interprétation peut être plus délicate. Technique de réalisation et interprétation : On injecte en intradermique strict un dixième de millilitre de tuberculine PPD à la face antérieure de l avant bras et la lecture se fait 72 heures après l injection. Témoin d une vaccination ou d une infection tuberculeuse, la positivité de l IDR (diamètre d induration égale ou supérieure à 6mm) n est donc pas synonyme d une tuberculose-maladie. De plus l IDR peut être négative en présence d une tuberculose même grave (miliaire) surtout en cas d infection par le VIH) 3. VS : La VS peut être accélérée dans tous les processus inflammatoires ou infectieux. De plus, dans beaucoup de cas de tuberculose, la VS est normale 4. NFS : Il n y a aucune perturbation de la NFS spécifique de la tuberculose. 5. Radiographie pulmonaire : Elle peut aider au diagnostic de la primo-infection chez l enfant en présence de lésion caractéristique de complexe primaire (lésion parenchymateuse associée à une adénopathie loco-régionale satellite) Tous les examens ci-dessus énumérés n ont aucun caractère spécifique. Néanmoins, ces éléments peuvent aider au diagnostic de la tuberculose chez l enfant, surtout après le traitement non spécifique d une pneumopathie apparemment banale!

7 2 Dépistage et diagnostic des TEP 2.1 Introduction La fréquence des formes de TEP a considérablement augmenté avec l avènement du VIH. En présence d une TEP, le VIH demeure la hantise du clinicien. De même, la présence ou la présomption d une infection par le VIH, est un argument de poids en cas de suspicion de la nature tuberculeuse d une lésion extra-pulmonaire chez le sujet adulte jeune! En raison de l insuffisance du plateau technique dans les formations sanitaires périphériques, le diagnostic de certitude (examen anatomo-pathologique, cytologie et/ou culture de produits de ponction ou de biopsie au laboratoire de bactériologie) sera rarement obtenu! Le sens clinique du médecin est indispensable pour éviter d errer ces formes de la maladie dont certaines sont particulièrement fréquentes et graves sur terrain immunodéprimé (TEP dans le contexte d une miliaire, méningite) Les examens complémentaires suivants lorsqu ils sont disponibles peuvent aider le médecin : - IDR - VS - NFS - Examen radiographique des poumons - Endoscopie - Ponction à l aiguille pour la cytologie; Biopsie pour anatomo-pathologie - Recherche du bacille tuberculeux dans les produits pathologiques ou dans les crachats en cas d atteinte pulmonaire associée Tous les organes outre le poumon, peuvent être touchés par la tuberculose, mais certaines localisations sont plus fréquentes: atteintes ganglionnaire, pleurale, rachidienne D autres localisations telles que les miliaires, la méningite sont particulièrement redoutées chez les sujets infectés par le VIH! 2.2 Tuberculose ganglionnaire - Siège : souvent cervical et/ou axillaire - Adénopathies unilatérales ou bilatérales (asymétriques) - Taille : 2 cm ou plus - Consistance : ferme ou évolution vers la fistulisation

8 - Examens à effectuer : si possible ponction à l aiguille pour la cytologie, biopsie chirurgicale pour examen anatomo-pathologique, culture de produits pathologiques au laboratoire de bactériologie. Dans le cas échéant, il faudra référer le patient dans un service spécialisé (service d Oto-Rhino-Laryngologie par exemple) pour les investigations appropriées. En dehors des possibilités énoncées ci-dessus, le diagnostic probabiliste sera retenu par le médecin sur la base des arguments cliniques : - adénopathies ayant les caractères ci-dessus - état infectieux associé - IDR plus ou moins fortement positive en l absence de vaccination - sujet jeune - absence d arguments évidents en faveur d un lymphome (adénopathie bilatérale plutôt symétrique) ou de lymphadénopathie liée au VIH ou d une adénopathie enflammée, purulente d origine bactérienne) La présence de l infection par le VIH renforcera en priorité la présomption de la nature tuberculeuse de l adénopathie, mais les lymphomes sur terrain immunodéprimé sont souvent à redouter. Des examens tels que l IDR, la NFS peuvent donner des orientations utiles 2.3 Tuberculose pleurale Il s agit souvent d une pleurésie unilatérale, à liquide d aspect jaune citrin du sujet jeune. Une simple ponction pleurale ramène un liquide coagulant à l air libre en raison de sa richesse en fibrine. Le liquide inflammatoire est riche en protéines dont le taux est égal à 30g ou plus par litre. La numération différentielle des leucocytes montre un taux de lymphocytes supérieur à 50%. Le diagnostic de certitude est obtenu souvent grâce à l examen anatomo-pathologique du prélèvement biopsique de la plèvre. Cette possibilité existe au Centre National Hospitalier de Pneumo-Phtisiologie (CNHPP) et au Centre National Hospitalier et Universitaire Hubert- Koutoukou Maga (CNHU-HKM). A défaut, pour des raisons diverses dont éloignement du patient, coût de l examen trop onéreux, résultat non contributif etc le médecin pourra retenir néanmoins le diagnostic probabiliste sur la base d arguments dont : - syndrome infectieux - âge jeune du sujet

9 - liquide d aspect jaune citrin avec Rivalta positif et/ou taux de protéines supérieur à 30g/l - IDR plus ou moins positive en l absence de BCG - présence d infection par le VIH (attention IDR négative en cas d immunodépression!) NB : Une pleurésie bilatérale à liquide clair est probablement d origine cardiaque ; une pleurésie d aspect hémorragique ou séro-hématique avec un liquide ne coagulant pas est souvent d origine néoplasique. 2.4 Tuberculose ostéo-articulaire Les localisations ostéo-articulaires de la tuberculose sont multiples : - rachis (certainement la localisation la plus fréquente) - genou : tumeur blanche du genou - hanche : coxalgie Les images radiographiques montrent souvent des lésions de destruction assez caractéristiques dans le Mal de Pott (tuberculose du rachis) avec l aspect de spondylodiscite. Le diagnostic de certitude est une circonstance rare en dehors d un abord chirurgical autorisant un prélèvement pour l anatomo-pathologie. Le médecin se contentera le plus souvent d un diagnostic probabiliste sur la base des arguments suivants: - cliniques : syndrome infectieux, gibbosité rachidienne notamment dorsale ou dorsolombaire à l inspection et/ou à la palpation, gonflement du genou, boiterie chez un adolescent - épidémiologiques : jeune âge du sujet, notion de contage, contexte de VIH, profession (éleveur) - immunologique : IDR plus ou moins positive en l absence de BCG - biologique : réaction inflammatoire, ponction de liquide articulaire (gonarthrose) - radiologique : spondylodiscite (rachis), lésions d ostéo-arthrite avec destruction 2.5 Méningite tuberculeuse C est l une des formes les plus graves de la tuberculose. Mieux vaut un diagnostic par excès que par défaut! Le diagnostic positif repose sur : - un syndrome infectieux - un syndrome méningé avec raideur de la nuque, état de conscience altéré

10 - un liquide céphalo-rachidien clair, sous pression, pauvre en glucose et riche en acide lactique et en protéines (dosage biochimique) - l absence de vaccination BCG - la présence d un terrain infecté par le VIH N.B. Sur un terrain infecté par le VIH, penser à une cryptococcose cérébroméningée (très forte pression du LCR, recherche d antigène cryptococcique dans le LCR ou recherche de cryptocoque à l encre de chine) ou méningite à germes banals (taux élevé de leucocytes). 2.6 Tuberculose urogénitale Les signes urinaires sont souvent francs : douleurs à type de brûlures mictionnelles, hématurie totale plus ou moins franche, pollakiurie, dysurie A l inverse, les signes génitaux sont souvent frustes, torpides chez la femme. Chez l homme, une orchi-épididymite associée à un tableau infectieux plus ou moins torpide peut éveiller l attention. Le diagnostic n est souvent évoqué que lors d une consultation pour stérilité le plus souvent primaire inexpliquée de la femme jeune ou lors d une dissémination miliaire particulièrement grave à partir d un foyer génital quiescent, lors des manœuvres d un accouchement traumatique. Le diagnostic de certitude peut être obtenu grâce à la recherche des BAAR à l examen microscopique direct des urines après centrifugation ou l examen des secrétions génitales ou des menstrues. La culture des prélèvements sur milieu approprié est plus rentable, mais les résultats sont plus tardifs. Il est souvent nécessaire de référer le ou la patiente en milieu spécialisé (service d urologie et/ou de gynécologie) pour des explorations complémentaires : radiographie urogénitale avec ou sans préparation, tomodensitométrie, échographie uro-génitale, endoscopie urinaire. 2.7 Tuberculose digestive Le diagnostic n est souvent évoqué que lors d une intervention chirurgicale pour un tableau de péritonite en général subaigüe ou asthénique, en relation avec une perforation digestive. Les signes cliniques n ont aucun caractère spécifique et peuvent être marqués par : - une diarrhée au long cours

11 - un syndrome occlusif ou pseudo-occlusif - la survenue d une complication grave à type de péritonite Le diagnostic de certitude peut être obtenu en milieu spécialisé, grâce à l examen de prélèvements biopsiques au cours d une endoscopie digestive. Il est également possible de procéder à l examen direct au microscope de produits de prélèvement intestinal ou de les mettre en culture, mais la richesse de la flore microbienne à ce niveau rend compte des difficultés de la décontamination. Dès le moindre soupçon surtout en présence d un terrain infecté par le VIH, il faudra référer le patient en milieu spécialisé. 2.8 Atteintes d autres séreuses (péricarde, péritoine) En dehors de la pleurésie tuberculeuse représentant l atteinte la plus fréquente des séreuses de la maladie, le péricarde et le péritoine peuvent être intéressés par la dissémination des BK dans l organisme. L ascite tuberculeuse survient chez le sujet jeune de façon isolée ou au décours d une miliaire avec un péritoine parsemé de granulations. La ponction de l ascite ramène un liquide jaune citrin riche en protéines. Le médecin retiendra en général le diagnostic probabiliste sur la base des éléments ci-après : - âge jeune du patient - caractère inflammatoire du liquide d ascite - IDR plus ou moins positive surtout en l absence de vaccination BCG - terrain infecté par le VIH - syndrome infectieux en cours - localisation éventuelle de tuberculose confirmée d un autre organe notamment le poumon. La péricardite tuberculeuse peut être évoquée sur la base des mêmes éléments cidessus. Les signes cliniques sont dominés par : - l assourdissement des bruits du cœur, - un frottement péricardique non seulement perceptible à l auscultation, mais également à la palpation ; - des troubles du rythme à type de tachycardie. - un cœur à contour arrondi symétrique à la radiographie.

12 L échographie cardiaque peut aider à confirmer la présence effective de liquide dans le péricarde et guider la ponction, surtout en cas de désordres fonctionnels. Tout patient suspect de péricardite tuberculeuse doit être référé en milieu spécialisé. 2.9 Tuberculose de la sphère ORL La tuberculose de la sphère ORL est presque toujours associée à une atteinte pulmonaire bacillifère. En présence d un cas suspect isolé, il faut référer le patient en milieu spécialisé pour des investigations appropriées visant à éliminer d autres étiologies d atteintes ORL d allure infectieuse. Les prélèvements par écouvillonnage ou par biopsie au cours d un examen ORL, peuvent permettre un diagnostic de certitude grâce aux analyses microbiologiques et/ou anatomo-pathologiques Tuberculose ophtalmologique Elle est représentée en général par la survenue d une kérato-conjonctivite phlycténulaire coïncidant avec une primo-infection tuberculeuse patente. Le diagnostic ne peut être obtenu qu en milieu spécialisé. En cas de doute devant une conjonctivite associée à un état infectieux, référer le patient dans un service d ophtalmologie Atteintes tuberculeuses dermatologiques L atteinte tuberculeuse isolée de la peau est rare. Elle fait suite en général à la contamination de lésions préexistantes de la peau ou à des lésions de fistulisations cutanées. Les prélèvements locaux faciles à réaliser et/ou la biopsie des lésions offriront des chances d un diagnostic de certitude grâce à l examen bactériologique et/ou anatomopathologique Autres localisations tuberculeuses extra pulmonaires Les atteintes hématologiques, splénique, thyroïdienne (liste non exhaustive!) sont probablement rares, mais doivent être redoutée dans le contexte actuel de l épidémie du VIH/SIDA. En cas de doute, référer le patient en milieu spécialisé.

13 TABLE DES MATIERES INTRODUCTION DEPISTAGE ET DIAGNOSTIC DES TPM CHEZ L ADULTE Rappel du patient suspect de tuberculose Processus de diagnostic : Valeur des autres examens complémentaires Algorithme pour le diagnostic des TPM- chez les sujets de plus de 15 ans, toussant depuis au moins 3 semaines avec une recherche des BAAR négative sur 3 crachats Evaluation de la qualité du dépistage des TPM CHEZ L ENFANT Rappel de l enfant suspect de tuberculose Processus de diagnostic : DEPISTAGE ET DIAGNOSTIC DES TEP INTRODUCTION TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE TUBERCULOSE PLEURALE TUBERCULOSE OSTEO-ARTICULAIRE MENINGITE TUBERCULEUSE TUBERCULOSE UROGENITALE TUBERCULOSE DIGESTIVE ATTEINTES D AUTRES SEREUSES (PERICARDE, PERITOINE) TUBERCULOSE DE LA SPHERE ORL TUBERCULOSE OPHTALMOLOGIQUE ATTEINTES TUBERCULEUSES DERMATOLOGIQUES AUTRES LOCALISATIONS TUBERCULEUSES EXTRA PULMONAIRES... 12