20/03/15. Dr Michel RYBOJAD Hôpital Saint-Louis. Paris.

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1 20/03/15 Dr Michel RYBOJAD Hôpital Saint-Louis. Paris.

2 L'aréole et le mamelon forment la plaque aréolo-mamelonnaire et constituent deux structures hautement spécialisées. L'aréole: situé au dôme du sein = zone pigmentée entourant le mamelon. Surface parsemée de structures pilaires (duvet, poils terminaux). Pores des glandes sudorales eccrines et apocrines. Glandes "aposébacées" (tubercules de Montgomery).

3 Rappel anatomique Le mamelon: structure centrale et glabre du sein ou s abouchent les canaux galactophores (pores galactophores). Innervation particulièrement développée (terminaisons nerveuses et fibres musculaires lisses du muscle aréolaire). Stimulation par le nourrisson: succession de réflexes neuroendocrines qui aboutissent à l émission de lait. Maintient par l hypophyse d une sécrétion de prolactine essentielle à la poursuite de l allaitement.

4 ü Naturellement rétractés (différents de la rétraction acquise du K du sein): lactation. 10% des femmes. Uni ou bilatérale. Physiologique à la ménopause. Chirurgie plastique (barrette métallique ou piercing). ü Ombiliqués. ü Invaginés. ü Hypertrophiques.

5 Peau du sein: semblable histologiquement à la peau de la paroi thoracique antérieure. Aréole: Quelques particularités. Epiderme Hyperpigmenté. Présence de claires arrondies: de Toker, glandulaires isolées, exprimant la cytokératine 7 ( rôle physiologique mal connu): Paget Derme Structures épithéliales annexielles. Nombreuses expansions des fibres musculaires lisses du muscle dartos: érection du mamelon. Tubercules de Montgomery: sinus galactophoriques rudimentaires ou glandes aposébacées.

6 Mamelon: Structure centrale et glabre du sein ou s abouchent les canaux galactophoriques. Organisation histologique d une extrême complexité. Innervation particulièrement développée: importance fonctionnelle +++

7 Les schémas anatomiques classiques ne réflètent pas la notion essentielle du remaniement structurel et fonctionnel qui intervient tout au long de la vie sous l'influence d'hormones dont les hormones sexuelles. Prolifération des canaux glandulaires à la puberté. Développement du système alvéolo-lobulaire pendant la grossesse.

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11 Maladie de Paget mammaire Décrite en 1874 par Sir James Paget. 1 à 5% de tous les cancers du sein. Femme ans +++ Moins de 60 cas rapportés chez l homme. Association possible avec des localisations extramammaires de la MP. Lésion croûteuse chronique du mamelon, pfs suintante. Fréquence en diminution.

12 Maladie de Paget mammaire Adénocarcinome intra-épidermique de la région aréolo-mamelonnaire. Toujours associé à un adénok mammaire intra-galactophorique sous-jacent. Celui-ci détermine le pronostic Sa recherche doit être systématique

13 Début insidieux +++ Atteinte toujours unilatérale. Modifications cutanées, débutant au mamelon. Lésion eczématiforme unilatérale de la plaque aréolomamelonnaire. Extension lente, centrifuge, vers l'aréole. Nappe érythémateuse, bien limitée, érosive, suintante, croûteuse ou encore hyperkératosique. Parfois écoulement mamelonnaire sérosanglant.

14 Le mamelon ulcéré est parfois rétracté évoquant un cancer mammaire, avec ou sans adénopathies locales. Le prurit est absent ou discret. Les formes pigmentées peuvent simuler un mélanome malin. Une maladie de Paget vulvaire est parfois associée. Des améliorations transitoires sont décrites et ne doivent pas faire éliminer le diagnostic. Le diagnostic doit être établi avec certitude en raison de ses implications pronostiques et thérapeutiques +++

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17 STADES CLINIQUES

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19 Paget du mamelon ü ü Nodule induré du sein traduisant l existence de la tumeur galactophorique sous-jacente (30-50%) Lésion ulcéro-nodulaire Rétraction ou ulcération du mamelon au cours de l évolution. ü ü Lésions parfois développés sur seins ectopiques, mamelons surnuméraires. Absence congénitale de mamelon.

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21 L épiderme acanthosique contient des grandes claires au cytoplasme abondant en migration intraépidermique, à noyau large et nucléolé ( de Paget) en nombre variable, isolées ou regroupées en amas. Elles prédominent au niveau des couches basales, mais peuvent envahir l'épiderme sur toute sa hauteur. L extension en profondeur peut se faire dans les annexes épidermiques. Jamais de CONNEXION DIRECTE AVEC LE CANCER MAMMAIRE SOUS-JACENT. Ces peuvent contenir des mucopolysaccharides et être colorées par le PAS ou le bleu alcian.

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23 Les expriment les cytokératines glandulaires de bas poids moléculaire dans 90% des cas. - Cytokératine Antigène épithélial de membrane (EMA) L Ag carcino-embryonnaire (ACE) est exprimé dans 30 à 70% des cas. La protéine S100 entre 0% et 35% des cas. La gross cystic disease fluid protein (GCDFP-15), marqueur des glandes apocrines, est positive dans 50% des cas.

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25 o o Le marquage des oncoprotéines C-erb B2 et p53 est retrouvé dans la majorité des cas. Ag liés au cycle cellulaire p21, Ki 67, cycline D1 o L'expression des cytokératines glandulaires (cytokératine 7, de l'ema, de l'ace) et la négativité des cytokératines épidermiques de haut poids moléculaire Orientent vers la nature glandulaire à diffénciation apocrine de la de Paget.

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27 Cette association est quasi-constante et ne doit pas être récusée, si la palpation du sein, l échographie et la mammographie sont normales. Intérêt de l IRM (en cours d évaluation).

28 L'histologie des pièces de mastectomie retrouve un carcinome intragalactophorique sous-jacent dans plus de 80% des cas. Le plus souvent in situ. Plus rarement invasif. Multifocal dans 20% à 75% des cas.

29 La palpation du sein révèle une masse tumorale, sous l'aréole ou à distance, dans moins de 50% des cas. La mammographie est anormale dans 60% des cas : 90% s'il existe une masse palpable. 50% en l'absence de masse palpable.

30 o o Migration dans l'épiderme de issues d'un carcinome des canaux galactophoriques contigus = forme épidermotrope de cancer intraductal avec migration des malignes situées plus profondément. (migration pagétoide) Il n'est cependant pas possible de démontrer une continuité histologique entre la maladie de Paget et le carcinome mammaire sous-jacent.

31 Plusieurs études immuno-histochimiques portant sur la lésion de Paget et le carcinome sous-jacent ont permis de mettre en évidence dans 90% à 100% des cas une bonne concordance pour les marqueurs exprimés. (Cytokératine7, oncoproteine Her/neu, EMA et ACE, GCDFP-15).

32 Des épidermiques particulières ont été mises en évidence par Toker dans 10% des mamelons normaux. Ces à cytoplasme abondant ont tendance à ébaucher des structures glandulaires et sont appelées claires de Toker. Fu W Am J Clin Oncol 2010.

33 Il n'est pas possible de démontrer une continuité histologique entre la maladie de Paget et le carcinome mammaire sous-jacent. Les rares cas où le carcinome sous-jacent n'est pas retrouvé sur la pièce de mammectomie, font supposer que la de Paget pourrait provenir de l'hyperplasie des de Toker. Les normales de l épiderme, claires, de grande taille pourraient acquérir des signes de malignité histologique: Ø Soit sous l action d un facteur carcinogène commun à celui du cancer mammaire, Ø Soit sous l influence de cytokines sécrétées par le carcinome.

34 Eczéma atopique: bilatéralité de ses lésions, prurit, évolution par poussées, atteinte d'autres parties du corps (creux poplités, plis des coudes). Réponse durable aux DC Psoriasis Eczéma de contact

35 Ectasie galactophorique ++ Adénomatose érosive +++ Carcinome basocellulaire pagétoïde. Maladie de Bowen. Le mélanome (MP pigmentées) peut être difficile à distinguer cliniquement: Partage avec la MP le caractère unilatéral et l'évolution chronique. La biopsie cutanée permettra d'en faire le diagnostic. Histologiquement, la distinction avec la maladie de Bowen à claires (pagétoïde) et le mélanome in situ peut parfois nécessiter une étude immuno-histochimique complémentaire.

36 Il dépend surtout du caractère invasif ou non du carcinome intra-galactophorique associé. La survie à 10 ans est > à 90% en l'absence de masse palpable, < à 40% en cas de masse palpable. Le pronostic serait plus sévère en cas de survenue avant la ménopause et chez l'homme.

37 Mammographie Des anomalies mammographiques sont présentes dans 35 à 80% des cas. Microcalcifications: 44% ú Localisées en intra ou basi-mamelonnaire, punctiformes ou linéaires à disposition canalaire. ú foyers ou plages de micro-calcifications Masse: 19% Epaississement cutané péri-mamelonnaire: 19% Macrocalcifications: 19% Asymétrie focale de densité: 20% En cas d anomalie mammographique, l histologie retrouve 86% de cancer invasif et 62% de cancer non invasif.

38 Faible sensibilité de la clinique et du couple mammographie/échographie La sensibilité de la mammographie était seulement de 34% des cas de cancer confirmé chirurgicalement dans une étude récente portant sur 34 patientes ayant une maladie de Paget. Dans une série de 52 patientes ayant une maladie de Paget du mamelon, le cancer associé n était pas détecté en mammographie chez 15% d entre elles et chez 13% avec le couple mammo-échographie. En cas de maladie de Paget du mamelon, sans masse palpable et sans anomalie mammographique, on retrouve en histologie environ 43% de cancer, 33 à 75% de cancer non invasif et 5 à 9 % de cancer invasif.

39 IRM mammaire Chez les patientes ayant une maladie de Paget du mamelon avec une mammographie classée Bi-Rads 1 ou 2 (ACR) ou dont l étendue des lésions tumorales associées est incertaine, l IRM mammaire a un intérêt. Elle peut montrer un rehaussement anormal ou un épaississement de la plaque aréolo-mamelonnaire, mais surtout le rehaussement anormal d un cancer in situ ou invasif associé, une multifocalité ou une multicentricité, avec une meilleure sensibilité que le couple mammo/échographie

40 Prise en charge en milieu spécialisé, en oncologie ou en gynécologie. Le traitement chirurgical par une mastectomie est le traitement de référence: En raison du caractère fréquemment multicentrique de l'adénocarcinome intra-galactophorique associé. Curage. Rx-thérapie. Pour les formes sans masse palpable et à mammographie normale (IRM): Tt radio-chirurgical plus conservateur? Kanitakis J. JEADV Le Pennec. J Gynecol Obstetr Biol Reprod 2000

41 Eléments du diagnostic Lésion croûteuse du mamelon. Unilatéralité.

42 Paget extra-mammaire Génitale Vulvaire +++ Organes génitaux masculins : verge, scrotum Péri-anale Inguinale Parfois multifocale

43 Paget vulvaire

44 Paget vulvaire

45 Paget péri-anal

46 Aspects cliniques ü Maladie du sujet âgé. ü Plaque érythémateuse unique et bien limitée. ü Rares formes dépigmentées. ü Polycyclique. ü Plus ou moins suintante selon localisation. ü Parfois prurigineuse. ü Résistante aux traitements conventionnels.

47 Histologie ü Cellules à cytoplasme abondant et clair, PAS+ ü Noyau volumineux (aspect en «bague à chaton») ü Dispersées sur toute la hauteur de l épiderme mais prédominant sur la zone basale. ü Immuno-histochimie : CK 7 + = marqueur très spécifique EMA + ACE +

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52 Tumeur bénigne développée au dépens des canaux galactophores (sinus) du mamelon. Papillomatose floride des canaux mamelonnaires Toujours après la puberté. Femme avant ménopause +++ Principal diagnostic différentiel de la maladie de Paget.

53 Atteinte unilatérale. Expression clinique polymorphe: Petit nodule charnu +++ Lésion eczématiforme, érosive ou croûteuse Le mamelon a un aspect érosif croûtelleux et est augmenté de volume. Un nodule est parfois palpable sous le mamelon. Ecoulement mamelonnaire sanglant.

54 ü Evolution chronique sur des mois ou des années. ü Enfant, sein surnuméraire. ü Complications infectieuses Abcès du sein, Adénopathies +++

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58 Prolifération bénigne des canaux galactophoriques, superficielle, ulcérant l épiderme, composée d une double assise 1- couche interne de épithéliales, sans atypies, bordant la lumière 2- couche externe de myoépithéliales. Structures glandulaires et canaliculaires voisines de celles des hidradénomes papillifères

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61 Cliniquement: Maladie de Paget Ectasie galactophorique Histologiquement: Carcinome galactophorique bien différentié. Marquage anti-actine négatif Lee HJ. J Am Acad Dermatol 2002

62 Risque de carcinome mammaire non augmenté. Abcédation. Traitement = Excision chirurgicale emportant le tissu aréolaire atteint. Si incomplète: Risque de récidive. Reconstruction du mamelon. Allaitement déconseillé: Risque d engorgement.

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64 ü ü ü Femme ménopausée. Ecoulement mamelonnaire crêmeux ou sanglant unilatéral. Accompagné d une tuméfaction douloureuse sous-aréolaire. «Mastite à plamocytes»

65 Histologie: dilatation des canaux galactophores dont la lumière est emplie d une substance amorphe. Réaction inflammatoire plasmocytaire. secondaire à l irruption dans le tissu mammaire sous-mamelonnaire de ce matériel. Inflammation nodulaire et scléreuse. Rétraction du tégument et notamment du mamelon: simule un cancer du sein

66 La tendance désespérante aux récidives impose une attitude chirurgicale agressive avec résection de tout le tissu inflammatoire rétro-aréolaire.

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71 Ø Nodule scabieux. Ø Hyperkératose naevoïde du mammelon. Ø Mamelon du Jogger. Ø Eczéma lichénifié. Ø Lymphome. Ø Tumeur d abrikossof. Ø Léiomyome. Anamnèse

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74 n n n n n n Interrogatoire: Notion de piqûre de tique. Sérologie des borrélioses positive. Possible atteinte viscérale n Cardiaque, n Neurologique n Ophtalmique Biopsie cutanée: Hyperplasie lymphoïde bénigne. Traitement par Ceftriaxone IM. Régression en 8 sem.

75 Apanage des borrélioses européennes. Plus fréquent chez l enfant. Survient chez 7% des enfants atteints de borrélioses. Siège: lobule de l oreille, tronc notamment l aréole mammaire. Adp satellite fréquente. Survient quelques semaines à quelques mois après la piqûre de tique. Le diagnostic est clinique et sérologique. Identification des Borrelia par PCR et/ou cultures: Dc différentiel avec un lymphome B. Sérologie habituellement positive à ce stade de borréliose.

76 Nodule érythémateux de l aréole mammaire: Penser à la maladie de Lyme. Ø Sérologie des Borrélioses. Ø Western Blott. Ø PCR. Ø Tt d épreuve par Amoxicilline, Ceftriaxone ou Doxycycline.

77 Neurofibrome de l aréole et du mamelon: fréquent au cours de la neurofibromatose. Léiomyome solitaire du mamelon Rare, développée au dépens des muscles lisses arrecteurs des poils. Nodule douloureux du mamelon. Traitement chirurgical. Parfois récidive locale.

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80 Femme jeune, Lésions dysgracieuses des mamelon Papillomateuses, Bilatérales atteignant la plaque aréolomamelonnaire. Ne s accompagnant d aucune symptomatologie fonctionnelle. Excroissances hyperpigmentées, filiformes de 5 à 10 mm de hauteur.

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83 Sous estimée mais rare. Début après la puberté. Atteint essentiellement la femme. Asymtomatique. Rôle favorisant des oestrogènes? Diagnostic clinique: Histologie: hyperkératose, acanthose, papillomatose (KS). Etiologie inconnue. Evolution chronique. Traitement: Calcipotriol. Rétinoides locaux, chirurgie esthétique, Laser CO2. Rassurer la patiente +++.

84 Hyperkératose de l aréole et du mamelon survenant au cours de dermatoses variées Ø Hamartome épidermique (unilatéral). Ø Ichtyose. Ø Mycosis fongoïde. Ø Acanthosis nigricans. Ø Maladie de Bowen. Ø Eczéma chronique ++

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87 Mamelon du jogger Anamnèse +++ Hyperkératose de frottement. Erosions mamelonnaires, bilatérales,douloureuses. Origine mécanique: Déclenchement par le frottement des vêtements lors de la pratique de la couse à pied, planche de surf. Traitement préventif: soutien gorge et vaseline sur les mamelons lors de la course à pied.

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89 Apparition de papules ou d un épaississement diffus, de coloration jaunâtre, de l une ou des deux aréoles. Femme en état d hyperœstrogénie. Histologie: nombreuses glandes sébacées dans le derme superficiel.

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92 Il faut y penser devant Une éruption très prurigineuse de petites papules fermes, intéressant les mamelons mais aussi les grands plis et l ombilic. Rythmée par les règles. Atteignant le sexe féminin entre ans.

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95 Rétention apocrine associée à une réaction inflammatoire. Pas de modification hormonale dépistable. Pas d autre manifestation associée. Rôle de facteurs hormonaux dans l étiologie de ce dysfonctionnement apocrine. Traitement: œstrogènes locaux, corticoïdes locaux, antiandrogènes.

96 Mastite granulomateuse

97 Femme jeune. Placard inflammatoire à distance de l aréole (localisation péri-aréolaire). Diagnostic différentiel avec cancer mammaire. Pas de phénomène de «peau d orange». Episodes de fistulisation. Evolution par poussées entrecoupées de rémissions.

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99 Mastite carcinomateuse. Suppuration d origine infectieuse. Hidrosadénite suppurée. Cytostéatonécrose. Panniculite d origine systémique.

100 Smadja /1966. Kessler et Wolloch: 1972: 5 observations. Lésions inflammatoires survenant chez des femmes entre 25 et 40 ans, à distance de tout allaitement, d aspect nodulaire péri ou sous-aréolaire. Tableau parfois inquiétant. Masse inflammatoire sous-cutanée avec tendance rétractile. Evolution par poussées et vers la fistulisation. Liquide puriforme aseptique. Chronicité. Maladie invalidante.

101 Lésion inflammatoire confinée aux lobules s étendant peu en dehors d eux, sans dilatation des canaux, sans cristal lipidique. Granulome inflammatoire. épithélioides atypiques pouvant en imposer pour un processus malin.

102 Traitement difficile: AINS, Corticoides. Etiologie inconnue. Origine auto-immune (PAN, BBS). Etiologie virale. Tabac. Rapports avec ectasie galactophorique sécrétante et mastite à plasmocytes.

103 Femme jeune. Non exceptionnelle. Association parfois à une acné sévère. Rapports très probables avec maladie de Verneuil ou hidradénite suppurative.

104 Inflammation avec parfois surinfection à staphylocoque doré des canaux galactophores rétro-aréolaires préalablement dilatés, par métaplasie épidermoïde des canaux collecteurs. Tuméfaction inflammatoire, abcédante, rétroaréolaire, pouvant se drainer spontanément par un orifice mamelonnaire ou alors se fistuliser à la peau. Maladie très handicapante

105 Abcès rétroaréolaires récidivants par inflammation des glandes sudorales apocrines annexées aux follicules pilo-sébacés, d étiologie inconnue. Autres topographies (aisselles, plis inguinaux). Traitement: Chirurgie: Excision des glandes apocrines +++ Acétate de cyprotérone. Rétinoides inefficaces. Anti-TNF alpha en cours d évaluation. Cyclines, Zinc. Traitement des poussées quand la maladie n est pas trop évolutive.

106 En période d allaitement: surinfection staphylococcique voire candidosique. Léiomyome solitaire du mamelon. Cancer (rare). Le plus souvent dermite d irritation ou de frottement (hyperkératose réactionnelle).

107 1 - Sanguignolants, séreux ou séro-sanglants Adénomatose érosive du mamelon. Carcinome intracanaliculaire. Fistule mammaire sur corps étranger (paraffine, silicone) ou sur mastite granulomateuse. 2 - Purulents Abcès mammaire. Mastite suppurative chronique.

108 3 - Visqueux, de couleur diverses Ectasie galactophorique (mastite à plamocytes) 4 - Lactés Brûlures, zona thoracique Médicaments: effet antiandrogène (spironolactone), antidopaminergiques (pimozide), parfois noir (minocyne). Hypothyroïdie, acromégalie, BBS. Sd d Albright, histiocytose langerhansienne.

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110 Observé essentiellement au cours de la dermatite atopique. Atteinte parfois unilatérale, mais le plus souvent bilatérale. Prurit +++ Poussées entrecoupées de rémissions. Lésions parfois inflammatoires, mais aussi chroniques et lichénifiées. Traitement dermocorticoïde bien conduit +++ Attention Paget +++

111 Prurit des mamelons et des aréoles. Prurit généralisé à prédominance nocturne, familial. Diagnostic: autres lésions à distance: espaces interdigitaux, face antérieure des poignets, flancs, fesses. Traitement d épreuve par ivermectine et ascabiol +++

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113 Touche entre 1% à 6% de la population. Mamelon seul, aréole seule, mamelon et aréole, isolés le plus souvent, parfois associés à une glande mammaire. Siège sur la ligne mammaire embryonnaire (crête mammaire) allant de la partie antérieure du pli axillaire à la partie interne des plis inguinaux. Il peut être bilatéral. Son siège peut être ectopique.

114 Formes familiales La présence de tissu mammaire accessoire peut varier d'un simple mamelon surnuméraire au sein surnuméraire complet (polymastie). Association significative à diverses anomalies des voies urinaires. Le mamelon surnuméraire peut être ôté comme un nævus, avec lequel il est parfois confondu. L'aréole et le mamelon surnuméraire peuvent être le siège des mêmes pathologies que celles de la plaque aérolo-mamelonnaire

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116 Tumeurs de l aréole et du mamelon: rares. Leur diagnostic repose sur l histologie. La maladie de Paget doit être systématiquement évoquée devant toute lésion aréolo-mamelonnaire unilatérale persistante.