IMAGERIE DE LA TUBERCULOSE ABDOMINALE S. LEZAR, M. MESTOUR, R. KADIRI

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1 IMAGERIE DE LA TUBERCULOSE ABDOMINALE S. LEZAR, M. MESTOUR, R. KADIRI Service Central de Radiologie CHU Ibn Rochd Casablanca - Maroc

2 INTRODUCTION

3 La localisation abdominale de la tuberculose occupe, dans notre pays la quatrième place après les localisations pulmonaire, ganglionnaire et osseuse. La forme abdominale est caractérisée par la diversité de ses aspects cliniques et radiologiques. Elle touche par ordre de fréquence le péritoine, le tube digestif et les viscères pleins. Les opacifications barytées permettent l étude du tractus digestif, la TDM et l échographie permettent l étude des atteintes viscérales, le guidage des ponctions biopsies diagnostiques et les ponctions aspirations des collections abcédées. La tuberculose abdominale peut se voir à tous les âges dans les pays d endémie, elle prédomine chez l adulte jeune: ans.

4 ETHIOPATHOGÉNIE

5 L atteinte tuberculeuse de l abdomen peut se faire par différentes voies: La voie hématogh matogène: C est le mode de propagation le plus fréquent. Cette bacillémie expliquerait les différentes localisations tuberculeuses. En effet, elle rend compte de l atteinte aussi bien des organes abdominaux que des méninges, cerveau, du rein, des articulations ou de l os. La voie exogène: La contamination abdominale s effectue par absorption de produit laitier souillé, plus rarement à partir de viandes d animaux atteints de tuberculose bovine.

6 La voie endogène: ne: L atteinte abdominale est secondaire à la déglutition de crachats bacillifères riches en BK, provenant des voies aériennes supérieures ( larynx, pharynx, amygdale). La voie lymphatique: L atteinte abdominale se fait par voie rétrograde à partir des ganglions mésentériques. La diffusion par contiguïté: A partir des organes génitaux chez la femme.

7 ATTEINTE PÉRITONP RITONÉALE

8 C est la forme abdominale la plus fréquente, touchant essentiellement la jeune femme. Elle représente la première étiologie des ascites dans les pays en voie de développement. Souvent due à la rupture d un ganglion mésentérique, elle peut être également secondaire à une contamination intestinale ou génitale.

9 La notion de contage tuberculeux et les antécédents de tuberculose pulmonaire traitée sont suggestifs du diagnostic. Le tableau clinique associe: - Des douleurs abdominales avec amaigrissement et A E G. - Dans la plupart des cas, il se présente sous forme d ascite isolée. - Les formes pseudo chirurgicales (occlusion intestinale) sont moins fréquentes.

10 ASP : Le cliché d abdomen sans préparation est le plus souvent normal. Parfois il met en évidence des calcifications ganglionnaires correspondants à des séquelles de calcification ganglionnaire.

11 Echographie abdominale: Les aspects échographiques de la tuberculose ne sont pas spécifiques: - Epanchement dans la cavité abdominale, vide d'échos, séparant les anses intestinales et les viscères. - Anses agglutinées - Nodules hyperéchogénes au sein du péritoine viscérale Permet aussi la ponction d ascite à visée diagnostic

12 TUBERCULOSE PÉRITONP RITONÉALE Echographie abdominale: Epanchement péritonéale anéchogéne dans la grande cavité et au niveau de cul de sac de Douglas

13 TUBERCULOSE PÉRITONP RITONÉALE Echographie abdominale: Ascite cloisonnée au cour d une tuberculose péritonéale

14 TUBERCULOSE PÉRITONP RITONÉALE Echographie abdominale: Ascite de grande abondance en inter anses

15 TUBERCULOSE PERITONEALE Echographie abdominale: Aspect d adénopathies hypoéchogènes mésentériques accompagnant souvent une tuberculose digestif

16 TDM: Cet examen n est pas de réalisation systématique. Il n est pas d un grand apport diagnostique et manque de spécificité, en effet certains aspects peuvent se voir au cours de certains processus inflammatoires ou tumoraux (tumeurs de L ovaire, carcinomatose peritonéale). L ascite s accompagne d une hétérogénéité de la graisse mésentérique, d un épaississement du mésentère.

17 TUBERCULOSE PÉRITONP RITONÉALE Coupe TDM : aspect étoilé du mésentère et graisse mésentérique hétérodense.

18 ATTEINTE INTESTINALE

19 Le carrefour iléocæcal constitue le siège de prédilection de cette forme. Elle est expliquée par: - Existence d un ralentissement du transit et par conséquent d une stase physiologique au niveau de l iléon terminal - Richesse de cette région en éléments lymphoïdes - PH alcalin favorable à l éclosion et au développement des BK L absence de spécificité des signes cliniques justifie le recours aux examens en particuliers les opacifications radiologiques, pour asseoir le diagnostic et faire un bilan lésionnel initial avant un traitement anti bacillaire. Ce diagnostic repose sur une sémiologie riche et polymorphe.

20 L expression clinique de la tuberculose iléocæcale est peu spécifique et très polymorphe. Elle peut rester longtemps latente ou se révéler à l occasion d une complication aigue. Le début est le plus souvent progressif, les symptômes les plus rencontrés sont la douleur abdominale dont le siége habituel est la fosse iliaque droite ou la région para ombilicale. Les autres signes sont représentés par les troubles de transit, l aménorrhée, l asthénie et l amaigrissement.

21 ASP : Le cliché d abdomen sans préparation est nécessaire mais de faible rendement diagnostique. - En cas d abdomen aigu, l ASP peut montrer des niveaux hydroaériques en rapport avec une occlusion organique ou fonctionnelle, ou un pneumopéritoine en cas de perforation digestive

22 Echographie abdominale: Les aspects rencontrés sont: - Classique image en cible ou en sandwich traduisant l épaississement pariétal digestif. Cet épaississement est progressif peu important compris entre 4 et 10 mm. - Agglutination des anses constituant une masse d allure solide. - Atteinte péritonéale associée: ascite, ADP.

23 TUBERCULOSE INTESTINALE Echographie abdominale: Aspect agglutiné des anses avec un discret épanchement péritonéale

24 TDM: Sensible dans la détection des masses abdominales mais sans préjuger de leurs étiologies. Elle analyse mieux l épaississement pariétal des anses intestinales, les masses scléro inflammatoires, les adénopathies profondes ou les abcès qui échappent totalement aux opacificationx digestives.

25 TUBERCULOSE INTESTINALE Coupe TDM: Aspect agglutiné des anses digestives au niveau de la fosse iliaque droite

26 Opacifications digestives: Le transit du grêle ainsi que le lavement baryté restent essentiels pour le diagnostic de la tuberculose digestive. En effet ils montrent les lésions, précisent leur topographie et permettent de suivre l'évolution sous traitement. Trois formes radiologiques de la tuberculose sont décrites: - Hypertrophique, - Ulcéreuse - Ulcéro hypertrophique.

27 La forme hypertrophique : Les formations lymphoïdes de l iléon terminal, se traduisent par des images lacunaires ovoïdes ou arrondies et réalisent l image d iléite folliculaire terminale qui peut être le seul signe radiologique au début de la maladie. Des images d empreintes arciformes apparaissent à quelques centimètres de la valvule (ganglion, plaque de Peyer) réalisant la classique image du nodule d alarme de «Marina Fiol».

28 L hypertrophie des lèvres de la valvule de Bauhin entraîne un rétrécissement serré et régulier du dernier centimètre de l iléon terminale avec dilatation variable en amont. A un stade plus tardif le bas fond cæcal prend un aspect clouté, les bords sont déformés par de petites images lacunaires et les plis sont épais. La rétraction scléroinflamatoire est responsable parfois d un aspect pseudotumorale.

29 La forme ulcéreuse : Au niveau de l iléon terminal, l ulcération apparaît de face, sous forme d une image de niche, de profil elle prend l aspect d une épine triangulaire à base large. Au niveau de cæcum, les ulcérations réalisent un grignotage ou une spéculation de liseré muqueux.

30 TUBERCULOSE INTESTINALE Transit de grêle : Aspect micronodulaire de la dernière anse idéale : Iléite folliculaire au cours d une tuberculose débutante.

31 TUBERCULOSE INTESTINALE Transit de grêle :Forme hypertrophique : Epaississement du plissement cœcal et iléal. Hypertrophie des lèvres de la valvule.

32 TUBERCULOSE INTESTINALE Transit de grêle : Forme pseudotumorale : Sténose courte juxtavalvulaire et rétraction coecale irrégulière.

33 TUBERCULOSE INTESTINALE Transit de grêle : Rétraction cœcale débutante avec incisure en regard de la valvule.

34 TUBERCULOSE INTESTINALE Transit de grêle : Aspect polypoïde du coecum et de la dernière anse iléale. Ulcération, Valvule de Bauhin béante.

35 ATTEINTE HÉPATIQUEH

36 Les premières manifestations cliniques sont insidieuses. La symptomatologie associe une hépatomégalie avec douleur sourde de l hypochondre droit. Exceptionnellement, une ascite peut être retrouvée dans prés de 10% des cas.

37 Echographie: La forme micronodulaire : - Le foie est augmenté de volume, présentant une atténuation en profondeur d échostructure hétérogène comportant de petites masses échogènes mal limitées de taille variable. La forme macronodulaire Réalise l aspect : - D une masse hépatique unique ou multiple, arrondie, hétérogène présentant ou non une calcification correspondant sur le plan anatomique à des tuberculomes. - D une ou plusieurs masses hépatiques hypoéchogénes correspondant à des abcès tuberculeux.

38 TUBERCULOSE HEPATIQUE Echographie abdominale: Nodule hypoéchogène hétérogène au niveau de foie gauche au cours d une localisation multiple de la tuberculose abdominale

39 TUBERCULOSE HEPATIQUE Echographie abdominale: Masse hépatique largement nécrosée correspondant à un abcès tuberculeux hépatique (aspect avant et après ponction)

40 TDM: - Dans sa forme macronodulaire, elle se traduit par des formations arrondies de 2 à 5 cm unique ou multiples, en générale hypodenses avec prise de contraste périphérique, comportant parfois des calcifications.

41 ATTEINTE SPLÉNIQUE

42 Tableau clinique est varié, il associe une splénomégalie indolore à la phase d état. Une hépatomégalie peut également être retrouvée en cas d atteinte hépatique concomitante. Un syndrome infectieux peut être rencontré. Il est souvent modéré.

43 Echographie: L atteinte tuberculeuse de la rate revêt divers aspects échographiques: - Splénomégalie homogène. - Calcifications spléniques. - Splénomégalie hétérogène comportant des masses pouvant orienter le diagnostic vers d éventuel tuberculome. - Rate micronodulaire.

44 TUBERCULOSE SPLENIQUE Echographie abdominale: Rate micronodulaire au cours d une tuberculose splénique

45 TUBERCULOSE SPLENIQUE Echographie abdominale: Lésion nodulaire très hypoéchogène en rapport avec des abcès tuberculeux

46 TDM: - La forme miliaire se caractérise par de images micronodulaires pouvant se calcifier par la suite. - La forme macronodulaire se caractérise par une lésion hypodense se rehaussant en périphérie après injection du produit de contraste

47 TUBERCULOSE SPLENIQUE Coupe TDM : Multiples abcès tuberculeux spléniques

48 ATTEINTE GANGLIONNAIRE

49 Les signes cliniques sont polymorphes du fait de la grande variété des localisations ganglionnaires. La symptomatologie fonctionnelle est souvent en rapport avec le retentissement de l atteinte ganglionnaire sur les organes de voisinage.

50 Echographie: - Le plus souvent les adénopathies se révèlent par des structures tissulaires arrondies ou confluentes en masses polylobées à contours polycycliques, disposées sur le trajet des gros vaisseaux. - Hypoéchogènes souvent

51 TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE Echographie abdominale: Aspect d adénopathie largement nécrosée d origine tuberculeuse

52 Echographie abdominale: Aspect d atteinte ganglionnaire isolée mésentérique d origine tuberculeuse TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE

53 TDM: - Les ganglions souvent de siége mésentérique se présentent sous forme de formations hypodenses, - Après injection du produit de contraste ils prennent un aspect en cocarde avec une couronne hyperdense et un centre hypodense non rehaussé.

54 TDM: Masse rétropéritonéale largement nécrosée responsable d un refoulement de l aorte en avant correspondant à un magma d adénopathies d origine tuberculeuse. TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE

55 CONCLUSION

56 Les manifestations tuberculeuses abdominales sont souvent polymorphes et variées et n orientent pas toujours vers l origine tuberculeuse des lésions. Le diagnostic est souvent évoqué devant un faisceau d arguments clinique, biologique et radiologique. Les opacifications barytées gardent leur intérêt dans l atteinte des organes creux. L échographie et la TDM explorent les viscères pleins et le péritoine.