Place de la Chimiothérapie dans les cancers du cardia et de l estomac

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1 Place de la Chimiothérapie dans les cancers du cardia et de l estomac H.Mahfouf, M.Oukkal, S.Belhadef, B.Benzidane,L. Haddouche K.Bouzid Service Oncologie Médicale E.H.S Centre Pierre & Marie CURIE

2 Atteinte Survie à 5 ans % Muqueuse 93 Sous muqueuse 89 Musculeuse 77 Sous séreuse 60 Séreuse 39 Organes de voisinage 08 I A IB II IIIA IIIB IV Hundahi & al Wanebo & al Siewart & al Kim & al Hayachi & al l.lim & al. JCO 23;2005

3 Principaux Cancers en ALGERIE Hommes Femmesc Localisations Incidence / 10 5 hab Localisations Incidence/10 5 hab Poumon 17,6 Sein 47 Colon/rectum 15,3 Colon/rectum 13,2 Vessie 12,1 Col utérin 12 Estomac 10,2 Thyroide 7,6 Lymphome 6,1 Estomac 6,5 Registre des cancers d Alger INSP 2004

4 Incidence des cancers digestifs INSP 2004 Homme Femme Localisations N /10 5 Localisations N 10 5 Colon /rectum ,3 Colon rectum ,2 Estomac ,2 Estomac 91 6,5 Pancréas 32 2,3 Vésicule biliaire 38 2,8 Vésicule biliaire 20 1,4 Pancréas 22 1,6 Foie +VBIH 18 1,3 Foie +VBIH 19 1,3 Grêle 17 1,2 Œsophage 17 1,2 Œsophage 15 1,1 Grêle 07 0,4 Canal anal 01 1,1 Canal anal 08 0,6

5 Introduction Chimio sensibilité : RO = 30 Ŕ 40%. Augmente la survie médiane de 4 à 6 mois. Amélioration de la qualité de vie chez des patients sélectionnés.

6 Bénéfice de la chimiothérapie vs BSC Murad & al Cancer 1993 Pyrhonen & al Br J Cancer 1995 Gilmelinus & al Ann Oncol 1997 FAMTX BSC FEMTX BSC ELF BSC n RO% Survie p ,001 0,0006 NS

7 Bénéfice de la poly CT vs mono CT Anna D Wagner JCO :

8 5FU - CDDP VP16 5FU AF N RO = 9% NS R 5FU CDDP N = 134 RO = 20% NS FAMTX N= 133 RO = 12% Vanhoefer, 2000

9 5FU - CDDP VP16 5FU AF SSP = 3,3 mois 7,2 mois NS R 5FU CDDP SSP = 4,1 mois 7,2 mois NS FAMTX SSP = 3,3 mois Vanhoefer, ,7 mois

10 5FU CI - AF - CDDP N + 31 pts ( 7 épidérmoide de l œsophage, 9 cardia) AF = 200mg/m² J1 & J2 5FU = 400 mg/m² J1 & J2 5FU CI= 600 mg/m² J1 & J2 CDDP = 50mg/m² J1 RO = 37,2% PFS = 7,2 mois SG = 13,3 mois Mitry, Ann Oncol 2004

11 5FU CI - AF - CDDP Nausées vomissements Grade I Grade II Grade III Grade IV 26% 28 16% 0% Diarrhées 16% 4 0% 0% Muscite 23% 9 2% 0% Syndrome mains Ŕ pieds 2% 0 2% 0% Rénale 4% 2% 0% 0% Neuropathie 7% 2% 0% 0% Neutropénie 7% 7% 28% 14% Thrombopénie 7% 9% 2% 0% Anémie 11% 9% 0% 0%

12 .Y. Kang ASCO 2006

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15 Réponse objective XP (n =160) FP (n=156) R0 % ,030 RC % ,668 RP % ,019 MP % ,041 p

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17 ECF vs FAMTX n RO% Survie FAMTX mois ECF mois P 0,0002 0,001 A. Webb JCO 1997 ECF FAMTX

18 FU CDDP Antracyclines vs FU - CDDP Anna D Wagner JCO :

19 D Cunningham & al ASCO 2006 abstr 4017

20 Objectifs secondaires PFS. RO. Toxicités. Qualité de vie. Objectifs primaires Non infériorité. XLD vs FU LOHP vs CDDP Survie globale.

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22 Survie ECF EOF ECX EOX n Survie 37,7 40,4 40,8 46,8 1 an % Médiane 9,9 9,3 9,9 11,2 HR (IC 95% ) 1 0,95 ( 0,79 1,15) 0,92 ( 0,76 1,11) 0,8 ( 0,65-0,77) D Cunningham & al ASCO 2006 abstr 4017

23 Docetaxel Vanhoefer & al Proc ASCO 1999 Ligne Dose n R0 % 2 ème ligne TXT 100 mg/m² Taguchi & al 2 ème ligne TXT 60 mg/m² Sulkes. A & al Br J Cancer 1994 Einzig. AI & al Med Oncol 1996 Mavroudis. D & al Am J Clin Oncol ére ligne TXT 100 mg/m² 20 1 ére ligne TXT 100 mg/m² 24 1 ére ligne TXT 75 mg/m² 18

24 Docetaxel Ligne Dose RO% Survie Hankins. R & al Proc ASCO ére ligne Ajani.JA & al JCO 2005 Thus- Patience.PC JCO 2005 Roth. AD. JCO 2004 TXT + CPT11 TXT + 5 FU 1 ére ligne TXT + CDDP TXT + CDDP + 5FU 1 ére ligne TXT + 5FU CI Epi + CDDP + FU 1 ére ligne TXT + CDDP+ 5 FU TXT + CDDP Epi +CDDP + 5FU ,4 10,5 9,6 9,5 9,

25 Irinotecan CPT11 en monothérapie. RO : 14 Ŕ 25%. CPT11 + 5FU Bolus. RO = 22%. CPT11 + 5FU CI. 24 Ŕ 40%. CPT11 + CDDP. RO= 18-51%

26 M. DANK JCO 2005

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30 Cetuximab Objectifs : Efficacité Toxicités Phase II 49:54 EGFR+ 38 pts inclus Cetuximab 400 mg/m² puis 250 mg/m² FOLFIRI RO = 56% 3 RC? 11 RP PFS = 80% à 3 mois Pinto et al, ASCO GI 2006, # 65

31 Bevacizumab Essai AVATAX anti VEGF Phase II Docetaxel 35 mg/m² J1 J8 J15 puis J29 + Bevacizumab 5 mg/kg J1 J15 J29 N = 26 (16 oesophŕ 4 cardia Ŕ 6 estomac) CT antérieure : 20 Ŕ RT antérieure 13 Hémorragie GI 12% - Thr Art : 8% RO : 23,5% (4/17) Enzinger et al, ASCO GI 2006, # 68

32 Her 2 neu n Surexpression % Yano & al Gravalos & al Allgayer & al Park é al Lordick & al Facteur de mauvais pronostic G. Gravalos & al Ann Oncol 19,2008

33 Her 2 neu Cortés Ŕ Funes & al n Phase RO% 21 II CDDP + T 35 Préliminaire Nicolas & al 05 II CDDP + TXT+T Toga & al 584 III CDDP+FU CDDP+ FU+T Rech & al 3 II T 1 RC 3 RP 1 MS En cours G. Gravalos & al Ann Oncol 19,2008

34 Magic Study Péri op CT R A N D O M I S A T I O N ECF X3 n = 250 n = 253 Chirurgie Chirurgie ECF X3 Cuningham & al ASCO 2005

35 PFS

36 Survie globale

37 ECF Chir Opérés n = 219 n =240 Résection R0 79% 69 % (p = 0,02) T1/T2 54% 36 % (p = 0,01) Décès post op 6% 6% Complications post op 46% 46% Durée d hospitalisation 13 jours 13 jours Récidives loco régionales 11% 18% Récidives systémiques 13% 19% Les deux 18% 26% Total 42% 62% Survie à 5 ans 40% 29%

38 ACCORD 7 XT seule 224 ADK Gastriques CT(5FU+CDDP) Chirurgie CT idem si RO en préop Chir CT-Chir-CT p Résection RO 73 % 84% 0,004 DFS 3 ans(%) DFS 5 ans(%) 17 34

39 Non CT néo adjuvante et chirurgie R0 Oui Chirurgie palliative Résidus tumoraux Clipper les résidus Non RT ou Surveillance Réponse à la CT Oui CT post op RT/CT RT CT Surveillance Surveillance

40 Chimiothérapie adjuvante R A N D O M I S A T I O N XT + EFLE 228 pts St IB-IIIB /Suivi médian de 60 mois Chirurgie SG à 5 ans 48 % P =0,610 SG à 5 ans 4 3,5 % SSR à 5 ans 44 % P =0,305 SSR à 5 ans 39 % F De Vita et coll. ASCO 2006

41 RT/CT Macdonald 2001 R A N D O M I S A T I O N CT/RT/ CT Fufol 603 pts St IB-IV Chirurgie SG à 3 ans 51 % P =0,03 SG à 3 ans 42 % SSR à 3 ans 49 % P =0,001 SSR à 3 ans 32 %

42 Non XT Curative Résection R0 Oui Chirurgie palliative Résidus tumoraux Chirurgie curative PT3 ou P T4 ou N +? Clipper les résidus Non Tis, P T1, P T2,N0 Oui RT/CT RT CT Surveillance Pas de TRT complémentaire Si N examinés 15 RT/ CT ou Surveillance

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44 Cancer du Cardia T1-T2 N0 Chirurgie T1: mucosectomie Type II ou III T1-T4 N+ T3- T4 N0 Cancer à extension gastrique? Oui Non Type I ou II M + Chimiothérapie CT NA puis XT Ou XT + RT/CT CT/RT Ou CTNA puis XT

45 Expérience CPMC OM Avant 2000 Schéma ELF/EAP n 67 Sexe H/F 43/24 RO% / RC /RP/ MS 12/% 0/ 8/ 23 SSP Survie globale 4,2 mois 8,3 mois Toxicité hématologique grade III & IV Toxicité non hématologique grade III & IV Anémie Neutropénie thrombopénie Nauséesvomissements Diarrhées Rénales 2% 6% 1% 24% 10% 2%

46 Expérience CPMC OM Après 2000 Schéma TXT/CDDP n 92 Sexe H/F 56/36 RO% / RC /RP/ MS 28%/ 2/ 24/ 36 SSP Survie globale 6,7 mois 9,8 mois Toxicité hématologique grade III & IV Toxicité non hématologique grade III & IV Anémie Neutropénie thrombopénie Nauséesvomissements Diarrhées Rénales 2% 8% 1% 22% 5% 0%

47 Expérience CPMC OM Après 2000 Schéma XLD n 9 Sexe H/F 6/3 RO% / RC /RP/ MS 0/ 2/3 SSP Survie globale 3,2 mois 5 mois Toxicité hématologique grade III & IV Toxicité non hématologique grade III & IV Anémie Neutropénie Thrombopénie Nauséesvomissements Diarrhées Syndrome M/P 2% 1% 0% 5% 15% 8%

48 Conclusion Diagnostic Tardif Chimio sensibilité relative Bénéfice sur la survie et la survie globale modeste Pronostic Sombre