Ulcères gastriques et duodénaux hémorragiques Alix Portal

Transcription

1 Ulcères gastriques et duodénaux hémorragiques

2 1- Epidémiologie Principale cause d hémorragie digestive haute (>1/3) Mortalité: 10 à 14% Facteurs de risque Sexe masculin (sex ratio 1,5) Âge (68% >60ans, 27%>80ans) Pas de différence selon la topographie (estomac=duodénum) 27/11/11 2

3 2- Prise en charge initiale Stabilisation hémodynamique +/- transfusion sanguine (si Hb<7g/dL, objectif 7-9g/dL en l absence de FDRCV) Lavage gastrique + vidange gastrique par érythromycine 27/11/11 3

4 3- Evaluation du pronostic Scores pronostiques Score de Blatchford (clinicobiologique) Score de Rockall (clinico-endoscopique) Score de Forrest (endoscopique) 27/11/11 4

5 Score de Blatchford: < ou =1: pas d USI, pas d endoscopie la nuit >1: USI et réa si >2 défaillances viscérales 27/11/11 5

6 4- Traitement médicamenteux IPP à forte dose (esomeprazole) Bolus 80 mg Puis 8 mg/h IVSE pendant 72h Relai per os à J4 (posologie et durée selon la pathologie sous-jacente) 27/11/11 6

7 5- Endoscopie oesogastroduodénale Dans les premières 24 heures Evaluation pronostique score de Forrest Prise en charge thérapeutique score de Forrest 27/11/11 7

8 Score de Forrest 27/11/11 8

9 Score de Forrest 27/11/11 9

10 Score de Forest Evalue le risque de récidive hémorragique et la mortalité: Fréquence % Récidive % Mortalité % Ulcère à cratère propre (3) 30 < 5 < 5 Taches hémorragiques (2c) 15 7 < 5 Caillot adhérent (2b) Vaisseau visible (2a) Saignement actif (1a et 1b) Indications au traitement hémostatique endoscopique: 27/11/11 10

11 6- Traitement endoscopique(1/3) Indications au traitement hémostatique endoscopique: Lésions à haut risque de récidive: Forrest Ia, Ib, IIa Discuté pour Forest IIb Pas pour les lésions à faible risque de récidive Technique d hémostase endoscopique Injection de produits vasoconstricteurs et/ou sclérosants Hémostase thermique Clips 27/11/11 11

12 6- Traitement endoscopique(2/3) Injection de produits vasoconstricteurs et/ou sclérosants Solutés hypertoniques (sérum salé ou glucosé) Agents vasoconstricteur (adrénaline diluée au 1/10 000) Agents sclérosants (alcool absolu ): mais beaucoup de complications adrénaline seule le plus souvent 27/11/11 12

13 6- Traitement endoscopique(3/3) Hémostase thermique Électrocoagulation bipolaire ou multipolaire(bicap), Plasma argon (pas de contact étroit entre la sonde et la lésion) Sonde thermique (pas d adhérence tissulaire car recouverte de téflon) Méthode mécanique: clips 27/11/11 13

14 7- Quel traitement choisir? Efficacité similaire démontrée des différentes méthodes Techniques opérateur-dépendant Ulcères forrest I et IIa : Pas d injection d adrénaline seule geste d hémostase double(adrénaline+ clip/thermocoagulation) Clip ou thermocoagulation peuvent être suffisants 27/11/11 14

15 8- Efficacité 95% d arrêt initial de l hémorragie Facteurs de risque d échec/ récidive: Clinicobiologique: Comorbidités, âge>65ans, méléna, instabilité hémodynamique Hb<7g/dL Endoscopique ulcère >2cm face postérieure bulbe/petite courbure hémorragie en jet 27/11/11 15

16 9- Récidives et complications Récidive(dans les 3jrs >80%) 10% tout stades de Forrest confondus (de <5% jusqu à 90%) Pas d indication à une endoscopie de contrôle Complications (1%): Perforation(++ méthodes thermiques) hémorragie induite (souvent accessible à un geste endoscopique) 27/11/11 16

17 10- Prise en charge de la récidive hémorragique Nouvelle endoscopie avec geste d hémostase facteurs prédictifs d échec du tt endoscopique: - état de choc - ulcère>2cm Si échec: Embolisation par artériographie Hémostase chirurgicale 27/11/11 17

18 11- Recherche systématique d HP test diagnostique d HP ( si négatif en phase aigüe, confirmer à distance car faux négatifs++) si le test est positif: éradication par antibiotiques contrôle de l efficacité de l éradication à distance de l arrêt du traitement. 27/11/11 18

19 CAT thérapeutique après un UGD hémorragique AINS: inhibiteur Cox2 (si pas de CI) et IPP Aspirine faible dose(prophylaxie CV): Reprendre après la 72 ème heure associée à IPP Aspirine-Clopidogrel: IPP associé et même si clopidogrel seul (malgré l interaction pharmaceutique entre les 2molécules diminuant l efficacité du clopidorel) 27/11/11 19

20 Conclusion Urgence Traitement médical EOGD dans les 24 heures Score de Forrest: guide la prise en charge Récidive hémorragique : nouvelle endoscopie, si échec chirurgie/embolisation Recherche systématique d HP 27/11/11 20

21 Bibliographie Recommandations de la SFED: Techniques d hémostase des ulcères gastriques et duodénaux, Janvier 2004 Traitement hémostatique des hémorragies digestives hautes aiguës d origine ulcéreuse. D Pateron et al. Med thérapeutique, septembre 2003 International Management of bleeding peptic ulcer in France: a national inquiry, Lesur G et al, Gastroenterol Clin Biol. 2005; 29: International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Barkun A et al. Ann Intern Med. Jan ;152(2): Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Barkun A et al. Ann Intern Med. Nov ; 139(10): Mortality from peptic ulcer bleeding: the impact of comorbidity and the use of drugs that promote bleeding. Ahsberg K et al. Aliment Pharmacol Ther. Sep 2010;32(6): Traitement médical de l ulcère gastroduodénal hémorragique (UGDH) : ce qui est prouvé. Post U (2011) /11/11 21

22 Score de Rockall 27/11/11 22