Ce que propose l apprenant. Ce que propose l apprenant. Vos dossiers. Antécédents familiaux. Antécédents médicaux. Mme Ella Tanlaméno

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1 Vos dossiers Et des réponses Mme Ella Tanlaméno 43 ans IMC = 25 Tabagisme : 10 cig / jour Divorcée, commerciale Antécédents familiaux Néant! Antécédents médicaux Thrombose veineuse fémorale superficielle et commune en 1998 : bilan thrombophilie négatif Troubles anxieux traités par alprazolam (Xanax )

2 ATCD Gynécologiques Dernier FCU en 2012 normal, 2 mammographies en 2010 et 2012 : normales, Suspicion DES syndrome évoquée par plusieurs gynécologues, non argumentée et non explorée (petit col, IVG d abord chirurgical difficile, proposition pose stérilet sous AG) Utérus distilbène Utérus en forme de T avec ou sans dilatation des cornes. Le DES (Distilbène) Distilbène : estrogène de synthèse Devait lutter contre les fausses couches, MAP et autres problèmes obstétricaux... En France : : découverte d une association avec Des adénocarcinomes vaginaux à cellules claires Des anomalies cervicales et vaginales bénignes... L utérus distilbène 69 % des patientes exposées : Cavité endométriale en forme de T Segment inférieur évasé Constrictions mi-fundiques Utérus hypoplasique...

3 Sans dilatation Avec dilatation (1) Avec dilatation (2) A l hystérosalpingographie DES Normal

4 Le col distilbène 44 % des patientes exposées Hypoplasique Rebord antérieur Collier Pseudopolypes Pronostic obstétrical Réserve ovarienne diminuée Risque augmenté de fausses couches spontanées, de grossesse extra-utérines Incompétence cervicale Prééclampsie (Troisi R Obstet Gynecol 2007). Histoire contraception OP de 1985 à 1997 Cérazette de 1998 à 2010 : arrêt pour prise de poids - moins 18 kgs depuis l arrêt - et altération libido) Aucune contraception depuis 06/2010 Histoire stérilisation Proposition de LDT en cours de 3ème césarienne - SI mince - refusée par la patiente. Proposition de pose d Essure et proposition Mirena refusées par la patiente pour difficultés techniques de pose attendues.

5 Antécédents 1er trimestre IVG chirurgicale en 1991 Curetage œuf clair en 1995 GEU traitée par salpingectomie gauche per coelioscopique en 1996 Accouchements 3 enfants (grossesses spontanées) nés en 1998, 2001 et 2003 par césarienne (1ère césarienne: terme atteint, absence de mise en travail - col LPF-, phlébite MI droit à 40 SA traitée par héparine IV et refus de déclenchement) Alimentation artificielle pour les 3 Consultation en urgence! Polyménorrhée (Cycles de 19 à 24 j) Hyperménorrhée sur 3 à 4 jours Dysménorrhée croissante +++ Demande de contraception car nouveau partenaire (RS occasionnels) Physiologique Menstruel 1 Menstruel 2 Ovarien 1 Ovarien 2 Ovulation! => Progestérone Fenêtre FSH : à la chute hormonale le cycle ovarien reprend un peu avant le cycle menstruel

6 Raccourcissement Dysovulation : dominant moins efficace => moins de progestérone Le cycle menstruel se raccourcit de ce fait Menstruel 1 Menstruel 2 2 Ovarien 1 Ovarien 2 Fenêtre FSH : le futur follicule antral part avant Cycle court Signe une réserve ovarienne diminuée Décalage entre le cycle utérin (menstruel) et ovarien le début du cycle ovarien suivant empiète sur la fin du cycle ovarien précédent. La consultation Diagnostic: Troubles de la périménopause Myome interstitiel de 3 cms de diamètre Informations délivrées à la patiente : Aucune concernant la contraception efficace Classification FIGO 2011 Type Description 0 Intracavitaire pédonculé Sous muqueux 1 Intramural < 50 % 2 Intramural! 50 % 3 Au contact de l endomètre : 100 % intramural 4 Intramural 5 Sous-séreux intramural! 50 % Autres 6 Sous-séreux intramural < 50 % 7 Sous-séreux pédonculé 8 Autre (cervical, parasitaire...)

7 Classification FIGO 2011 En image Myome hybride (intéresse l endomètre et la séreuse) : deux numéros séparés par des tirets Le premier se rapporte à la relation avec l endomètre Le second se rapporte à la séreuse Exemple : 2-5 : Sous-muqueux et sous-séreux avec moins de la moitié de la cavité endométriale et péritonéale Conduite à tenir Échographie utérus à prévoir en milieu de cycle par médecin référent Traitement antalgique par paracétamol et flurbiprofène (Antadys ) Acétate de nomégestrol (Lutényl ) de J5 à J15 pendant 3 mois Expectative Le questionnement Pas de dosage de ferritine prescrit Information contraception très approximative: «! peu de risque de grossesse à 43 ans» Que peut-on lui proposer? Indications mammographie?

8 Source du diagramme!:!société canadienne de fertilité et d andrologie. «!Lignes directrices à l intention des médecins de première ligne pour la recherche des problèmes d infertilité!», ans : réévaluer le rapport bénéfice/risque Avec l âge Female age-related fertility decline. Committee Opinion No American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014;123: La fertilité diminue Réponse du CDC Après 44 ans une contraception est toujours utile jusqu à la ménopause ou l âge de ans. La médiane de la perte de fertilité est 41 ans mais peut continuer jusqu à 51 ans (Broekmans FJ. Endocr Rev 2009). Aucun test de laboratoire n est fiable pour le moment. MMWR Recomm Rep 62:1, 2013

9 Le retour Traitement antalgique +/- efficace. Traitement hormonal arrêté par la patiente au bout de 2 cycles car hyperménorrhée de 7 jours,cycles se raccourcissant, apparition acné et pilosité augmentée Toujours pas de contraception Mme Julie Voiplus 50 ans Julie Vient consulter pour ôter son stérilet MIRENA qu'elle a depuis Novembre 2009 soit bientôt 5ans. C'est une 3e geste 2ème pare (une fille née en 1992 et un garçon né en 1999). Elle a subi une IVG en 2001 alors qu'elle était sous oestroprogestatifs. Elle bénéficie d'un suivi gynécologique,ses fcv st réguliers elle va bientôt recevoir son ordo de mammographie. Julie Elle est ménopausée selon elle car elle a fait des analyses biologiques prescrites par son médecin traitant (résultats q je n'ai pas devant les yeux ).

10 Les questions Faut il se fier au bilan hormonal? Son aménorrhée est probablement due à son MIRENA mais? Les questions Rappel de la définition de la ménopause (1 an sans règles ) et lui explique l'amenorrhee induite par le SIU. Il faudrait un an sans SIU + préservatifs pour savoir (ce qui m'a été suggéré.) Au final patiente repartie SIU en place : on pouvait le garder 7ans et que on verrait à ce moment là. Proposer des préservatifs me paraissait inadaptée. Combien de temps Dure une contraception? Ce que l on sait TT 380 TT 380 " 35 ans Mirena Gynelle NuvaRing EvraPatch 12 ans* -> Ménopause* 7 ans* 10 ans* 4 sem (AMM)! 6 sem (Etonogestrel) 9 jours *Wu JP. Contraception 2014.

11 Nouvelle pilule! Mme Jasmine Houlylou Mme Jasmine H Patiente de 42 ans, 1 enfant en couple, ne trouve pas de contraception qui lui aille. Femme active, très sportive. Dans ses antécédents Pyélonéphrite en 2001, pas de traitement actuellement Appendicite. Allergique à la cortisone et aux macrolides (purpura, oedème de Quincke). Mme Jasmine H Elle a eu un enfant d une précédente union!: la grossesse était sans particularités, mais son accouchement a été très mal vécu (péri très dosée, une épisiotomie important avec un hématome périnéale très douloureux)garçon 3000g, AA. Sur le plan gynécologique, des cycles réguliers 28 j avec des règles de 5 à 6 j abondantes. Ses FCV ont toujours été sans particularités. Dans ses ATCD familiaux, on note une HTA chez son père aujourd hui DCD. Mme Jasmine H Elle vient me voir pour revoir sa contraception. Sous Qlaira, pas d oubli : prescrite par son ancien gynéco pour de la rétention d eau. Elle décrit des céphalées importantes avec cette pilule. Elle veut en changer (cela l empêche de se concentrer au travail). Elle a déjà essayé d autres pilules (harmonet ) et a systématiquement des céphalées., notamment lors de la phase d arrêt.

12 Mme Jasmine H Ambivalente par rapport à une éventuelle grossesse. Son compagnon plus âgé qu elle n en veut pas. Ce qu elle veut Une contraception naturelle (sans hormone). Elle a déjà essayé le stérilet, et lors de la pose il y a 5 ans, elle a fait un malaise et s est retrouvé hospitalisée. Elle a peur de retenter l expérience. Et pourtant, elle se dit qu un stérilet au cuivre pourrait lui aller, mais craint que les migraines persistent. Idéalement, elle voudrait que son conjoint subisse une vasectomie. Lui ne veut pas. Elle aimerait sinon une pilule qui lui aille. Les OP «!nouveaux!» C EST DIT... Gen Princeps Belara Yaz Jasminelle continu Jasminelle Jasmine Générique(s) - Rimendia Ethinyl/Drospi Biogaran Continu Belanette, Drospibel!20, DCI Convuline, Drospibel!30, DCI Progestatif Dosage Chlormadinone 2 mg Drospirénone 3 mg Drospirénone 3 mg Drospirénone 3 mg Drospirénone 3 mg 1/2 vie progest h 40 h 40 h 40 h 40 h Estrogène Dosage EE 30 µg EE 20 µg EE 20 µg EE 20 µg EE 30 µg Rythme sur 28 jours et couleur du comprimé Dosage EE (hauteur comprimé) Remboursé S.S. Non Non Non Non Non Prix 1 cycle " 10 # " 13 # " 13 # " 13 # " 13 # Prix Plaquette 3 cycles " # Jours semaine " # Jours semaine " # Jours semaine " # Jours semaine " # Jours semaine «!L impact métabolique des combinaisons oestroprogestatives pourrait améliorer la sécurité, mais des études de surveillance sont nécessaires pour confirmer cette hypothèse plausible." - - Qlaira Zoely - - Dienogest mg Nomegestrol 2,5 mg 11 h 46 h Valérate-E mg 17ß-E2 1,5 mg Non Non " 13 # " 13 # " # Numéros " # Jours semaine Jusqu à ce jour, les contre-indications et alertes pour l utilisation des contraceptions oestroprogestatives s appliquent aux contraceptions à base d estradiol!» Sitruk-Ware R. Rev Endocr Metab Disord. 2011;12:63-75.

13 Zoély? Et alors? Zoély diminuerait les syndromes menstruels à type de douleurs et de crampes par rapport à la drospirénone? Mais comparaison avec Jasmine et pas Yaz Pas d avantage et autant d effet indésirables qu une contraception à la drospirénone Creinin MD. Obstet Gynecol Prescrire Int Qlaira? Céphalée ou migraine? Diminuerait mieux les effets indésirables liés à la phase de privation que Cilest (n=395) ou Leeloo (n=441) : céphalées, douleurs pelviennes. Peu de données publiées Désogestrel 75 [1]? Nuvaring en continu [2]? NP2 - Jensen JT. Eur J Contracept Reprod Health Care 2013! NP 2 - Macias G. J Obstet Gynecol 2013 [1] Merki-Feld GS. Eur J Contracept Reprod Health Care ! [2] Calhoun A. Headache 2012.

14 Mme Morlalang 21 ans, épileptique. L histoire Nulligeste, non fumeuse, IMC=31, TA=12/6 Epilepsie traitée par Lamictal (pas de crise) Bilan glucido-lipidique normal en 2013 En couple Consultation d un médecin il y a 3 mois pour renouvellement de Leeloo Gé (bonne tolérance, pas d oubli, satisfaite) => change de pilule (Microval*) : «!son ancienne pilule n'est pas conseillée dans son cas!» (elle ne sait pas la raison) L histoire, toujours Consulte pour un retard de règles de 5 SA + 2 j et est très inquiète d'un risque de grossesse. Elle n'était pas informée de l aménorrhée sous microval. Elle souhaite une contraception sans risque d'aménorrhée car cela la rassure d'avoir ses règles. Problème!: la contraception a été modifiée par un médecin gynéco-obstétricien, pour quelle raison!? Épilespie Problématique forte de la programmation de grossesse. => Contraception doit être efficace Mais les traitements sont parfois inducteurs enzymatiques => Diminution de l efficacité contraceptive. Les OP peuvent diminuer le taux plasmatique de lamotrigine => Recrudescence des crises

15 OMS Inducteurs* Lamotrigine Oestro-prog. (tous) 3 3 Progestatifs oraux 3 1 Mme Christin Zieuvaire 27 ans et un DIU. Implants 2 1 CIU Cuivre 1 1 CIU Mirena 1 1 * Phénitoïne, Carbamazépine, Barbituriques, Primidone, Topiramate, Oxarbazépine L histoire Pas d antécédent familial ou médical. Imperforation anale opérée à la naissance. Cycles réguliers, mais spanioménorrhée Ménorragie de 10 jours non douloureuses L histoire, toujours FCV il y a un an normal Il y a 5 mois, forceps et déchirure vaginale simple : fille de 3490g. Suites de couches normales. Nourrie au biberon Sortie sous Antigone et ordonnance de NT 380 après BERCER.

16 Visite post-natale Visite de retour 8 semaines après son accouchement. A eu son retour de couches 28 jours après la naissance, 5-6 jours, sous Antigone N a pas repris les rapports sexuels. Pose du DIU (ex. normal, écho normale) Métrorragies indolores depuis la pose. A l examen : TV normal Echographie : DIU en place, kyste ovarien de 5 x 4 cm. CNGOF 2013 des «!Kiss!» L échographie + Doppler Examen de première intention : Sp = 80 %, Se = 90 % Voie abdominale : si grosse tumeur Voie vaginale : caractéristiques et mesures Dimensions minimales > 3 cm avant la ménopause > 1 cm après la ménopause CNGOF

17 Terminologie groupe IOTA Catégories groupe IOTA Terme Définition Categorie Critères Kyste Liquidien pur ou anéchogène Liquidien impur Masse indéterminée Masse indéterminée Kyste fonctionnel Masse complexe Masse uniloculaire liquide Liquide transsonique, aucune particule ni zone échogène ou solide échogénicité autre (dermoïde hyperéchogène, endométriosique ou hémorragique échogène ) Examen ne permettant pas de proposer un diagnostic étiologique. Examen permettant de proposer un diagnostic étiologique Kyste liquidien pur ou hémorragique, hypervascularisation périphérique ++, parenchyme conservé, contexte évocateur Masse souvent indéterminée n ayant pas les caractéristiques d un kyste identifiable. Uniloculaire liquidien pur anéchogène ou impur Uniloculaire solide Multiloculaire liquidien, pur ou impur Multiloculaire solide Solide Lésions indéfinies ou non classables Zone solide mesurable ou végétation > 3 mm Présence d au moins une cloison Cloison + zone solide ou végétation > 3 mm Portion solide > 80 % de la lésion Mauvaise visualisation, échogénicité Timmerman et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2000 Timmerman et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2000 Stratégie diagnostique : Activité génitale et ménopause Symptomatologie et examen cliniques aspécifiques Uniloculaire liquidienne pure < 7 cm => Echographie suffisante " 7 cm => IRM Si masse indéterminée => IRM. Pas de ponction à visée diagnostique, pas de CA125. Algorithme ROMA (CA HE4) prometteur (mais non remboursé). CNGOF Kyste uniloculaire liquidien pur Surveillance si < 10 cm et patiente asymptomatique Risque cancer comparable aux femmes sans kyste (0,3-0,4 %) Contrôle échographique 6 à 12 semaines plus tard optionnel Contrôle au delà de 3 mois non recommandé Indication chirurgicale si : Kyste pur asymptomatique > 10 cm ATCD personnels ou familiaux de cancer (pas de seuil défini). Pas de surveillance clinique ou écho post-op recommandée. CNGOF

18 Pourquoi je saigne? Et alors? L augmentation du volume des règles pourrait être lié à l augmentation des prostaglandines [1] Comme souvent, pas d étiologie évidente retrouvée Amélioration possible par les AINS [1-2] Prévention possible par l acide Tranexamique (Exacyl ) [3] Desmopressine intranasale dans de petites séries (Minirin, Octim ) [4] [1] Ylikorkala O. Pharmacol Toxicol [1] Grimes DA. Cochrane Database Syst Rev 2006.! [2] Godfrey EM. Contraception 2013 [3] Lin X. Actat Obstet Gynecol Scand 2007! [4] Edlund M. J Womens Health (Larchmt) 2011 La patiente Sous pilule depuis 3 ans. L oublie tout le temps. Le même partenaire depuis 1 an Mlle Aude Hésespoir Elle n en peut plus Elle veut changer tout de suite!

19 Quickswitch «!classique!» le délai d action 0 jour si premier jour du cycle pour toute contraception Initiale Œstroprog. Progestatifs DIU Vers œstroprog. 0 jour 7 jours 7 jours** Vers progestatif 7 jours* 0 jour 7 jours** Vers DIU! (si conditions OK) 0 jour 0 jour 0 jour * Pas de protection (0j) si prise du 1er cp à l issue du dernier cp d OP! ** Contraception de rattrapage si rapport < 5 jours au changement. Overlap! Le chevauchement -> COP Patch NuvaR MicroP Dépo Nexpl. SIU DIU COP 0 j 1 j avt 0 j 7 j avt 7 j avt 4 j avt 7 j avt 5 j apr Patch 1 j avt - 0 j 7 j avt 7 j avt 4 j avt 7 j avt 5 j apr NuvaR 1 j avt 2 j avt - 7 j avt 7 j avt 4 j avt 7 j avt 5 j apr MicroP 7 j avt 7 j avt 7 j avt - 7 j avt 4 j avt 7 j avt 5 j apr DépoPro 15 s apr 15 s apr 15 s apr 15 s apr - 15 s apr 15 s apr 16 s apr Nexpl. 7 j avt 7 j avt 7 j avt 7 j avt 7 j avt - 7 j avt 5 j apr SIU 7 j avt 7 j avt 7 j avt 7 j avt 7 j avt 4 j avt - 0 j DIU 7 j avt 7 j avt 7 j avt 7 j avt 7 j avt 4 j avt * - * Protection 7 jours Reprod Health Access Project - February 2013 Mme Despeaux- Prove Eva 15 ans La consultation Patiente veut une échographie car à des nausées. N a pas «ses règles»; Ecoulements sein droit et tension mammaire; Pertes vaginales nauséabondes; Veut changer de contraception; Consulte avec sa maman et sa soeur de 17 ans dont je suis la grossesse.

20 A l entretien Patiente en foyer pour jeunes en difficulté; Sous DEPOPROVERA, dernière injection mi- Août; Dernier rapport sexuel le 17/07/2013, avec son ex-ami, non protégé; Change fréquemment de partenaires et ne se protège jamais Antécédents Violence sexuelle en mars 2012; Fumeuse 20 cig/j; IMC 32,4 (1m59 / 82kg); Pas d ATCD notables dans la famille; Vaccin HPV à jour. A l examen Leucorrhées physiologiques, inodores; Examen des seins ne retrouve pas de mastoses, ni de kystes, ni d écoulement; Paraclinique Échographie pelvienne sans particularité, pas de sac gestationnel vu; Un prélèvement vaginal est réalisé car RS non protégé avec son ex-ami qu elle connaissait depuis peu. Sérologies HBC et HIV proposés et acceptés par la patiente.

21 Choix contraceptif Méthode BERCER : Ne souhaite pas la pilule car l oubliait tout le temps; L anneau et le patch non plus; Avait un implant qu elle supportait bien d un point de vue des effets secondaires mais ne voulait pas d un truc dans le bras; Ne souhaite plus DEPOPROVERA car n a pas confiance; N est par contre l idée d un stérilet MIRENA Macroprogestatif Peut donc être utilisé si allaitement ou certaines contreindication OP Administrés par injection intramusculaire). Libération progressive et prolongée en intravasculaire Fonctionnent principalement en arrêtant l ovulation. Dépoprovera C est efficace? Protection contre les infections sexuellement transmissibles (IST) : aucune Retour à la fertilité une fois que les injections sont arrêtées : 4 mois. Intention Idéal "Pilule" World Health Organisation. Family planning: a global handbook for providers Update. C est cool Ne demandent pas d action quotidienne N interfèrent pas avec les rapports sexuels Confidentiel : personne ne peut savoir qu une personne utilise la contraception Arrêtent les règles (pour un grand nombre de femmes) Peuvent aider les femmes à prendre du poids World Health Organisation. Family planning: a global handbook for providers Update.

22 Ou pas Profil de saignement : Trois premiers mois : irréguliers, prolongés Après une année : Absence de saignements menstruels, saignements peu fréquents ou irréguliers# Prise de poids : 1 à 2 kg/an Etourdissements Ballonnements et gênes abdominaux Sautes d humeur, diminutions de libido World Health Organisation. Family planning: a global handbook for providers Update. World Contre-indications : artériel +++ Tension artérielle ++ (Systolique > 160 mmhg ou diastolique > 100 mmhg) Insuffisance coronarienne Antécédent d AVC Facteurs de risque multiple artériels Lupus avec syndrome des antiphospholipides. Health Organisation. Family planning: a global handbook for providers Update. Autre CI Phlébite profonde en cours. Saignement vaginal inexpliqué Cancer du sein Diabète > 20 ans ou compliqué de micro ou macroangiopathie (rein, oeil, neurologique ) Pathologie hépatique grave, hépatite, adénome, cancer World Health Organisation. Family planning: a global handbook for providers Update. Se laver les mains Pas d antiseptique sur le site d injection (détersion si sale) Réchauffer le flacon si froid Injecter en intramusculaire : ne pas masser le site de l injection. Donner les instructions spécifiques : ne pas masser, date prochaine injection. Administrer World Health Organisation. Family planning: a global handbook for providers Update.

23 Explications Je lui propose d attendre les résultats du PV pour écarter une infection génitale. Je lui dit que de toute façon, sa dernière injection de DEPOPROVERA sera efficace encore 2 mois. Je la mets en garde sur ses conduites à risque et lui suggère d utiliser une méthode barrière. Retour Le PV est revenu positif à Uréaplasma urealyticium; Un Traitement par Zithromax a été prescrit fin septembre; Les sérologies HIV et HBC sont négatives; La pose du MIRENA s est faîte sans problème; Mycoplasme et Ureaplasma Les serpents de mer... Combien Chez des patientes asymptomatiques!: 40-80!% Ureaplasma % Mycoplasma (Hominis, Genitalium)

24 Leur Rôle Pathologie U. spp M. Hom M. Gen Vaginose ± ± - Cervicite Mal. Inflam. Pelvienne Infertilité ± - ± Chorioamniotite + ± - Fausse couche + ± - Prématurité RCIU ± - - Endométrite du post-partum Extragénital (arthrites...) Waites, K. B., Katz, B., & Schelonka, R. L. (2005). Mycoplasmas and ureaplasmas as neonatal pathogens. Clin Microbiol Rev, 18(4), La patiente A eu sept rapports avec quatre partenaires différents et a tirs utilisé un PSV (Je lui en avais donné une quinzaine au cabinet); Me dit que si je ne lui avais pas donnés, elle n en aurait pas utilisé. Mme Aure Haémayme 21 ans! Étudiante infirmière! Pas de conduite addictive particulière! Contexte socio-économique correct Antécédents personnels Insuffisance veineuse modérée (légers OMI en fin de journée) Cérebellite varicelleuse Oreillons dans l enfance Bilans lipidique, glycémique et hépatique normaux

25 Antécédents familiaux K sein mère (46 ans) + GM maternelle (> 50 ans) HTA sous traitement ttt (GP paternel) Surpoids / insuf veineuse (mère) G0 P0 Antécédents gynécologiques Ménarches 11 ans Cycles irréguliers Ménorragie (7 jours) et hyperménorrée Métrorragies fonctionnelles? (pas de trace d exploration) Atcds obst : 0 Histoire contraceptive 1ère Contraception : 15 ans Minidril 6 mois (Mal Tolérée : règles abdtes/dlrses + spotting) Mélodia 6 mois (mal tolérée aussi) Essai d autres COP idem (ne se souvient plus des noms) Lutéran + Estreva depuis 1 an (bien toléré) Motif de la consultation Souhaite renouveler sa contraception qui lui convient Sa gynécologue habituelle a déménagé N est pas parvenue à obtenir un RDV avec la collaboratrice de sa gynécologue S est fait conseiller un RDV avec une sagefemme

26 Informations délivrées Atcd de K du sein chez la mère et la GM impliquent une surveillance précoce chez la patiente? Oncogénétique"? Score de consultation Mutation BRCA! identifiée dans la famille 5 T. du sein chez une femme avant 30 ans 4 T. du sein chez une femme entre 30 et 39 ans 3 T. du sein chez une femme entre 40 et 49 ans 2 T. du sein chez une femme entre 50 et 70 ans 1 T. du sein chez un homme 4 T. Ovaire < 70 ans 4 Addition de chaque point par cas T sein (ou ovaire) si cas dans la même branche parentale K sein mère (46 ans) = 2! GM maternelle (> 50 ans) = 1! Total = 3 " 5 : excellente indication 3-4 : indication possible $ 2 : utilité médicale faible Mise à jour Expertise INSERM, Bull Cancer, INCa Oct 2008 Dépistage annuel ans Si Facteur de risque > 2 K sein mère (46 ans) = Oui Facteurs RR IC ATCD 1er degré x 3 12,05 [1,70-55,16] ATCD 1er degré x 2 3,84 [2,37-6,22] ATCD du 1er degré < 40 ans 3,0 [1,8-4,9] Sein très dense 2,04 [1,84-2,26] ATCD du 1er degré 40 à 49 ans 2,0 [1,5-2,8] ATCD du 1er degré > 60 ans 1,7 [1,3-2,1] ATCD du 2e degré 1,7 [1,4-2,0] Mastopathie bénigne (mastose) 1,62 [1,51-1,75] ATCD biopsie à l aiguille du sein 1,51 [1,36-1,67] Contraception orale en cours 1,30 [1,13-1,49] Primipare! 30 ans vs < 30 1,20 [1,02-1,42] Nullipare vs Multi 1,16 [1,04-1,26] Informations délivrées Antécédent d insuffisance veineuse personnelle et familiale à prendre en compte dans les années ultérieures pour le choix d une contraception? van Ravesteyn NT, Ann Intern Med 156:609, Nelson HD. Ann Intern Med 156:635, 2012.

27 Impact de la contraception Le risque thromboembolique Paramètre Oestro-P Micro-P Protéine S Fragments de la prothrombine Facteur VIII tpa Prot C Activée Ratio (APC Ratio) - HDL Cholestérol - LDL Cholestérol - Tension Artérielle - Rott H. Curr Opin Obstet Gynecol 2012 Rott H. Curr Opin Obstet Gynecol 2012 Ou aussi... Des facteurs de risque Reid R. J Obstet Gynaecol Can. 2010;32: Rott H. Curr Opin Obstet Gynecol 2012

28 OMS Thrombose autres Oestro-progestatifs (tous) Thrombophilie Varices Thrombose superficielle Progestatifs oraux Implants CIU Cuivre CIU Mirena Informations délivrées Choix de la contraception actuelle à revoir ; n a pas l AMM en contraception, n est pas la mieux adaptée par rapport à l âge de la patiente, vis-à-vis des dosages hormonaux World Health Organisation. Family planning: a global handbook for providers Update. Une prescription hors AMM est autorisée si Il n'existe pas d'alternative médicamenteuse bénéficiant d'une AMM ou Il existe une recommandation temporaire d'utilisation ou Le prescripteur peut justifier que : Le traitement est reconnu comme efficace et non dangereux par la communauté et la littérature scientifiques, Son indication est «indispensable» au regard de l'état du patient, de sa demande et des connaissances scientifiques du moment. Loi n du 29 décembre 2011 Comment faire Le prescripteur informe le patient de L'absence d'amm du médicament, L'absence d'alternative médicamenteuse appropriée, Les risques encourus, les contraintes et les bénéfices susceptibles d'être apportés par le médicament, Les conditions de prise en charge par l'assurance maladie. L'ordonnance fait l'objet d'une mention spécifique La prescription est inscrite et motivée dans le dossier médical du patient Loi n du 29 décembre 2011

29 Conduite à tenir Renouvellement Estreva 1,5 mg/luteran 10 mg pour 6 mois Estreva = estradiol THM de la femme ménopausée, en carence oestrogénique Lutéran = Chlormadinone indications : les troubles gynéco en lien ac insuf en progestérone (préménopause ++) les hémorragies fonctionnelles et ménorragies des fibromes l endométriose Cycles artificiels en association ac un estrogène Dysménorrhées Hors! AMM! Suivi Réévaluation des métrorragies antérieures (calendrier + origine) Réadaptation de la contraception en fonction de la situation Si non amélioration ou situation pathologique, orientation vers un gynécologue pour le suivi Difficultés Temps de consultation trop court ce jour pour pouvoir tout réévaluer Hésitation sur la limite des compétences ds cette situation Nouvelle situation rencontrée, non annoncée par la patiente par téléphone (pour une préparation en amont) Mme Anne-So Péka 27 ans, consulte pour le choix d une méthode de contraception.

30 Contexte Infirmière en reconversion (réflexologie plantaire) IMC à 20, non fumeuse, pas d addiction Pas de compagnon en ce moment, a arrêté sa cop il y a 2 mois et est en aménorrhée depuis. Choix initial Ne souhaite plus «!prendre d hormones!» Pense au DIU au cuivre Antécédents ATCD Familiaux : Grand père maternel: stent à 70 ans ATCD Médicaux : Plusieurs PNA, explorées par UIV, RAS ATCD Chirurgicaux: RAS Gynécologiques 1e régles à 17 ans début des rapports vers 17,5 ans, sous COP. Interruption cop à 25 ans et pose d un DIU pendant 3 mois. En aménorrhée et gène pendant les rapports sous DIU. Aurait eu une échographie mettant en évidence des kystes ovariens. Ablation du DIU et prend à nouveau une cop (leeloo) jusqu à l arrêt il y a 2 mois. Note la réapparition d acné dans le dos. Pas d hirsutisme ni de migraine. Dernier FCU normal en 2011

31 Histoire récente Victime de violence sexuelle cette année, ne souhaite pas en parler. Bilan MST fait et trithérapie prescrite à l occasion. Discussion sur le choix d une contraception en fonction du contexte clinique. Dédramatiser les contraceptifs hormonaux qui ont aussi des avantages J évoque la possibilité d un SOPK. Diagnostic déjà évoqué précédemment. Conduite à tenir Echographie pelvienne, se revoir dans 10j avec les résultats et les sérologies effectuées cette année et prescrire la contraception choisie par la patiente en fonction des éléments cliniques et para clinique. Après écho : SOPK Discussion sur le mécanisme du SOPK: Hyperandrogénie du au dysfonctionnement ovarien avec possibilité d acné, hirsutisme et prise de poids, aménorrhée. Cause majeure d aménorrhée SOPK (1) Prédisposition génétique Anomalie probablement ovarienne. Rôle insulinorésistance?! Tableau clinique : Irrégularités menstruelles suivies d aménorrhée. Acné, hirsutisme Surpoids, ± acanthosis nigricans

32 Hirsutisme (1) Hirsutisme (2) Acanthosis (2) Acanthosis (1)

33 Acanthosis (3) Echographie : SOPK (2) 2 gros ovaires (5-6 cm2) Nombreux follicules en couronne > 12 / ovaire Hypertrophie du stroma Biologie : LH >> FSH, E1 > E2 (%4) 50 % hyperandrogénie (%4 androstène dione)! Echographie SOPK (3) Diagnostic difficile (formes dissociées très fréquentes) Echographie est une aide précieuse /!\ aux faux OPK Sécrétion pathologique ovarienne ou surrénalienne d estradiol, d androgène ou de cortisol...

34 Après écho DIU possible si elle le souhaite avec possibilité d apparition des symptômes ou pas Avantage possible d une COP: blocage ovarien, donc diminution de l hyperandrogénie et des symptômes associés. Au final, la patiente ayant souffert de son acnée à l adolescence, et ayant remarqué une recrudescence depuis l arrêt de sa cop, fait le choix d une cop à nouveau. Conduite à tenir Prescription Optidril pour 4 mois avec Bilan à effectuer dans 3 mois ( Glycémie à jeun, cholestérol total + ou HDH/LDL, triglycérides). Pas de bilan hormonal pour explorer la fonction ovarienne car pas de désir d enfant (en accord avec la patiente) Info donnée sur CAT en cas d oubli TA normale Rdv dans 3 mois avec les résultats du bilan Problématique La patiente relève t elle d une cs sage femme? Son 1e choix était celui d une contraception très efficace de longue action et après mes explications, elle fait le choix d une cop, moins efficace. Je n ai pas présenté Nuvaring et Evra par méconnaissance à l époque. CS Sage-Femme Où est la pathologie?

35 Moins efficace Respect du choix de la patiente (BERCER). Patiente moins fertile a priori. Mme Anna Plu de Deyu 25 ans, 1,60 m pour 73 Kg (BMI=28,5) 5G 3P Ne fume pas ne boit pas Aucun antécédent particulier En bonne santé Antécédents obstétricaux 2006!: grossesse normale programmée césarienne pour échec de # déclenchement, en terme dépassé, fille 3940g. 2009!: IVG (pas de contraception à l époque), avec pose de stérilet concomitant, suivi d'une salpingite deux mois après avec # # # coelioscopie 2011!: grossesse sous pilule, déroulement simple, césarienne (refus voie basse), garçon 3600g. 2011!: IVG avec pose de stérilet concomitant sans contrôle par la suite !: GIU (stérilet ayant migré dans le col un an après la pose) découverte à 20 SA. Grossesse bien acceptée de # # déroulement simple. Histoire clinique Madame C se présente à 35+5 SA pour RPM.

36 Questionnement Que lui proposer comme contraception efficace après son accouchement!? Sachant qu'elle ne veut plus d'enfants ensuite et qu elle n'a que 25 ans!. 5!% environ (Rivera R. Contraception 1999)!: Nullipares, ménorragies, dysménorrhées 30!% si antécédent d expulsion Doit toujours être ôté"! Expulsé"? Mme Bartabe A. 27 ans IMC = 24 Tabagisme actif cig/j Mariée, coiffeuse, Antécédents Personnel : 0 Familial: cancer du colon père Gyneco : 0 Obstétricaux : GII PII

37 Consultation le 20/09/2013 Sous nexplanon depuis le 30/07/2011 «!au début tout allait bien, mais depuis qq mois, j'ai des douleurs avant chaque règles, des mycoses à chaque règles, et j'ai pris du poids!» «!je souhaite changer de contraception!» Informations données SIU : Mirena : mais contenant la même hormone que nexplanon, je crains les mêmes effets secondaires Même hormone? Pas les mêmes effets indésirables Nexplanon Mirena Mirena = Lévonorgestrel Nexplanon = Etonogestrel (principe actif du désogestrel). Nexplanon 80!% problématiques de troubles du cycle Mirena Problématiques de cycles Problématique liée au dispositif (expulsion) Short M. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2012;17:79-88.

38 Informations données Au cuivre : mais avec le tabagisme réduisant la mobilité ciliaire : je crains la GEU Le DIU protège de la GEU! 1 grossesse /7 sur DIU est une GEU Mais très peu de grossesse sous DIU 1 grossesse spontanée /20 est une GEU Mais beaucoup plus de risque de grossesse 10 fois moins de risque de GEU sur DIU que sans contraception (Mol BW. Contraception 1995). Et aussi Les pilules oestro-progestatives: contreindiquées à cause du tabac Nuvaring et patch : sont aussi des oestroprogestatifs Oestro-progestatifs (tous) Tabac? < 35 ans 35 ans" < 15 cig/j 35 ans" # 15 cig/j Progestatifs oraux Implants CIU Cuivre CIU Mirena World Health Organisation. Family planning: a global handbook for providers Update.

39 Et aussi Les progestatives: bof, si elle supporte mal en délivrance continue, ce sera pire en discontinue! Ce n est pas prouvé (Mansour D. Contraception 2011). A l issue de la consultation «!je vais bientôt commencer mon DU de gynécologie, je vais essayer d'y trouver une réponse à votre demande!!» «!Souhaitez-vous diminuer ou arrêter de fumer?!» Patiente : «!oui!» «!très bien, cela aura un effet bénéfique pour votre santé et vous permettra l'accès à un plus large choix de contraceptif!, commençons par cela!!» Conclusion Est-ce que j ai laissé assez de choix"à la patiente?