DEMANDE D'INSTALLATION D'ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF

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1 Forulaire N 1 DEMANDE D'INSTALLATION D'ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF Counauté de Counes Chapagne Picarde Nature du projet Construction neuve Inforations générales Date du contrôle Adresse Réhabilitation de l'existant Date de la deande Date de la dernière odification Habitation Code postal Coune Référence cadastrale No, Préno Adresse Propriétaire Code postal Occupant de l'ieuble (si différent du propriétaire) Coune Téléphone No, Préno Adresse Téléphone Counauté de Counes de la Chapagne Picarde 2 route de Montaigu Service de contrôle Code postal Coune Saint Ere Outre et Raecourt Téléphone Mail info@cc-chapagnepicarde.fr

2 PIÉCES A FOURNIR PAR LE PROPRIÉTAIRE Un plan de situation de la parcelle Un plan de asse du projet de l'installation d'assainisseent non collectif, sur base cadastrale, selon les prescriptions de la page n 3 Un plan en coupe de la filière et de l'habitation est recoandé (cf.page 3) Le présent forulaire dûent coplété ( 4 pages) Partie réservée au contrôleur Une étude de définition de la filière d'assainisseent non collectif coprenant : Une étude de sol perettant de caractériser l'aptitude des sols à l'épuration et/ou l'infiltration des eaux usées doestiques. Elle coporte : OSondage(s) à la tarière, OTest(s) de peréabilité, OTranchée ou horizon pédologique Une étude des contraintes à la parcelle (superficie disponible, pente, ) Descriptions et diensionneent de la filière (collecte, prétraiteent, traiteent et évacuation) Page 1/4

3 Réalisation du projet No et adresse du concepteur : PARTIE RESERVEE AU CONTROLEUR Mode d'eploi pour le contrôleur : Téléphone : No et adresse de l'installateur prévu : Téléphone : Caractéristiques de l'habitation Nobre de chabres : Résidence: principale secondaire Etudes réalisées sur le terrain Une étude de définition de la filière d'assainisseent a-t-elle été réalisée? Si oui, joindre une copie du rapport au présent dossier et utiliser les résultats de l'étude pour replir ce forulaire. Une étude de sol a-t-elle été réalisée? Si oui, joindre une copie du rapport au présent dossier et utiliser les résultats de l'étude pour replir ce forulaire Une étude de sol a-t-elle été réalisée? Si non, la connaissance du sol est-elle suffisante pour contrôler le projet? Caractéristiques du terrain et de son environneent Superficie totale de la parcelle : 2 Superficie disponible pour l'assainisseent : 2 Le terrain est il desservi par un réseau public d'eau potable? OUI La superficie disponible est-elle suffisante pour le dispositif? Pente du terrain prévu pour les ouvrages d'assainisseent : DFaible< 5 % DMoyenne entre 5 et 10 % DForte >10% Présence d'un captage (puits ou forage ) sur le terrain? Est-il destiné à la consoation huaine? Si oui, distance par rapport au dispositif de traiteent : Présence d'un captage (puits ou forage ) sur le terrain itoyen? Est-il destiné à la consoation huaine? D OUI D NON Si oui, distance par rapport au dispositif de traiteent : La filière est-elle dans un périètre de protection d'un captage d'eau potable? Y a-t-il des contraintes discriinatoires dans la définition du périètre de protection? Respect d'une distance inial de 50? (règleent sanitaire départeental odifié par arrêté du 27 avril 1998) Destination des eaux pluviales rejet en surface (fossé, caniveaux, ) infiltration sur la parcelle rétention( cuve, are ) autre, préciser : RAPPEL : le rejet des eaux pluviales vers la filière d'assainisseent (fosse ou drains d'infiltration ) est interdit. Le traiteent des eaux usées et le rejet des eaux pluviales sont-ils bien séparés? Page 2/4

4 Caractéristiques du projet Plan de asse du dispositif au 1/200 ou 1/500 PARTIE RESERVEE AU CONTROLEUR Positionner et schéatiser le plus claireent possible : l'habitation la sortie des eaux usées de l'habitation le prétraiteent (fosse toutes eaux, ) et la ventilation associée le traiteent (épandage, filtre, ) le cas échéant, le rejet des eaux traitées les arbres, arbustes, haies, jardin, potager les surfaces iperéabilisées ou destinées à l'être (terrasses, allées) les voies de passage de véhicules les bâtients annexes (garage, piscine) les puits, captage ou forage utilisés pour l'alientation en eau potable, à proxiité de la parcelle ou sur la parcelle les cours d'eau, fossé, are, etc le systèe d'évacuation des eaux de pluie Joindre le plan de asse à votre deande Plan en coupe du dispositif 1/200 ou 1/500 Le plan de asse est-il fourni? Si oui, les renseigneents sont-ils suffisants pour contrôler le projet? Le plan en coupe est-il fourni? Si non, les renseigneents sont-ils Joindre à votre deande le plan en coupe, constitué par un profil en long suffisants pour contrôler le projet? sur lequel seront portées la ligne côtée du terrain naturel, la ligne côtée des fils d'eau et les diensions de chaque ouvrage. L'écouleent correct des effluents d'aont en aval est-il assuré? Définition de la filière Le dispositif de prétraiteent des eaux usées Les eaux énagères et les eaux vannes sont-elles prétraitées séparéent? OUI Traiteent séparé des eaux vannes et des eaux énagères Volue de la fosse toutes eaux ou de la fosse septique : 3 Le volue du prétraiteent est-il Ou volue de l'installation biologique : 3 suffisant? Si non, volue suggéré : 3 Matériau utilisé (béton, polyéthylène, polyester, autre) : Fosse : une ventilation est-elle prévue? Un extracteur statique ou éolien est-il prévu? Est-il prévu un préfiltre extérieur à la fosse? Si oui, volue : L'iplantation de la fosse est-elle cohérente avec l'accès? Une ventilation est-elle prévue? Le positionneent de la ventilation est-il correct (entrée d'air en aont du prétraiteent, raccordeent en aval de la fosse, sortie au-dessus des locaux habités? Le volue du préfiltre est-il adapté? Fosse toutes eaux : est-elle située à plus de 10 de l'habitation? Un bac à graisse est-il souhaitable? Est-il prévu un bac à graisse? Le volue du bac est-il adapté? Si oui, volue : 3 Est-il prévu d'iobiliser la fosse par une dalle d'aarrage? Si présence de nappe, une dalle d'aarrage est-elle prévue? Est-il prévu de protéger la fosse par une dalle de répartition? Si fosse enfouie sous zone de circulation, une dalle de répartition est-elle prévue? Page 3/4

5 Le dispositif de traiteent des eaux usées PARTIE RESERVEE AU CONTRÔLEUR Tranchées d'épandage à faible profondeur Lit d'épandage à faible profondeur Filtre à sable vertical non drainé Filtre à sable vertical drainé Lit filtrant drainé a flux horizontal Tertre d'infiltration Lit filtrant drainé à assif de zéolithe La filière prévue est-elle autorisée dans la zone? Le dispositif est-il adapté aux contraintes de sol (peréabilité, nappe, pente )? Préciser : Si tranchées d'épandage : Nobre de tranchées : longueur d'une tranchée : Si autres systèes : longueur : largeur : profondeur : Longueur d'une tranchée> 30? Le diensionneent est-il adapté au logeent? Distance iniale : par rapport à l'habitation : par rapport aux liites de parcelle : par rapport aux arbres : Distance/habitation> 5? Distance/liite parcelle > 3? Distance/végétation> 3? L'évacuation des effluents (dispositifs drainés) Quel est le ilieu prévu pour le rejet (fossé, cour d'eau, puits d'infiltration)? Rejet en ilieu superficiel (fossé, cours d'eau, ) : si vous n'en êtes pas vous-êe propriétaire, avez-vous une autorisation de déverseent écrite du propriétaire du lieu de rejet prévu? Le ode d'évacuation est-il autorisé dans la zone? Le lieu de rejet nécessite-t-il : - une autorisation du propriétaire? - une dérogation préfectorale? Rejet en ilieu superficiel : Si une autorisation est nécessaire, le pétitionnaire la possède-t-il? Rejet par puits d'infiltration : Possédez-vous une dérogation préfectorale? Si oui, la joindre à votre deande Rejet par puits d'infiltration : Existe-t-il une dérogation préfectorale sur la zone? Si non, le particulier a-t-il fourni une dérogation? Le propriétaire s'engage à ne réaliser l'installation qu'après réception de l'avis favorable et conforéent au projet accepté puis à ne recouvrir l'installation qu'après avis sur sa conforité. Date : Signature du propriétaire :

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