Dr. A. PULCINI CHU NICE A. PULCINI DIU 09

Transcription

1 Dr. A. PULCINI CHU NICE

2 ANATOMIE

3 BASES ANATOMIQUES LE PLEXUS CERVICAL * Les 8 nerfs cervicaux * Constitué des racines C1 - C2 - C3 - C4 * Comprend les 3 anses nerveuses - Atlas - Axis - Cervicale * et des anastomoses - Plexus brachial - Système Sympathique (G C Sup. et moyen) - Nerfs crâniens: XI - XII

4 BASES ANATOMIQUES PLEXUS CERVICAL PLEXUS BRACHIAL

5 ANATOMIQUE En arrière du SCM En avant des transverses de C1 à C3 En avant de l aponévrose prévertébrale En dehors de l axe vasculaire Son grand axe est caudal En arrière du bord postérieur du SCM

6 Situation Anatomique

7 ANATOMIE LE PLEXUS CERVICAL PROFOND MOTEUR ET SENSITIF * Racines et anses * Branches motrices * Branches anastomotiques

8 ANATOMIE DES BRANCHES BRANCHES MOTRICES EN GRIS BRANCHES SENSITIVES EN JAUNE

9 ANATOMIE PC PROFOND

10 ANATOMIE LE PLEXUS CERVICAL SUPERFICIEL SENSITIF * Branches cutanées cervicales * Branches cutanées faciales et auriculaires

11 ANATOMIE PC SUPERFICIEL BRANCHES DU PLEXUS CERVICAL SUPERFICIEL

12 ANATOMIE DES BRANCHES Emergence du PCS derrière le SCM

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14 Territoire cutané

15 ESPACES DE DIFFUSION Longitudinaux au nombre de 3 -Gaines de diffusion avec communications -De la base du crâne à la clavicule 1- Espace paravertébral Médian et superficiel Cellulo-graisseux et sensitif Entre aponévroses cervicales sup. et profondes 2- Espace cervical profond Antéro-postérieur et vaste (20-30 ml) Loges musculaires: - Inter scalénique - M. élévateurs de la scapula - M. cervicaux paravertébraux 3- Gaine carotidienne

16 ESPACES DE DIFFUSION DHONNEUR et al. Reg An PM 2007 Diffusion du BCP avec 40 ml après repérage en monostimulation (0.5 ma)et une injection. Chirurgie carotidienne ( endarteriectomie ) Evaluation 30 min après et scanner hélicoïdal Résultats * Territoires de C2 à C4 bloqués à 100% * Les limites de la diffusion: en avant gaine carotidienne et SCM en arrière et latéralement le Trapèze Diffusion en hémi cylindre de C1 à C7

17 RACINES SENSITIVES Rameaux postérieurs de C1 à C4 = C2 Grand occipital: scalp postérieur (Arnold) = C3 Cou face antérieure = C2 et C3 Cou région postéro-latérale pavillon de l oreille ( N. grand auriculaire) = C3 et C4 Epaule et région infra claviculaire Anastomoses de C1 à C4: Plexus C.S. = Cou, scalp, épaule

18 RACINES MOTRICES Branches de C2 à C4. SCM. Trapèze, Scalènes. Elévateur de la scapula C3 + C4 + C5. Phrénique ( plus médial) Trajet. Entre les gaines musculaires. Sous l aponévrose cervicale profonde

19 Le nerf phrénique Naissance au cou de C4 + C5 Descend sur la face antérieure du Scalène Ant. Qu il croise sur le bord interne Avant d entrer dans le thorax Entre artère et veine sous clavière

20 Phrénique

21 Identification du plexus Neurostimulation sur C3 et C4 Trapèze: spinal ou C3 Phrénique: C4+C5+C6 ( hoquet) Elévateur de la scapula : C4 Scalène antérieur: C4 Scalène moyen: C3 Repérage échographique

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23 LES TECHNIQUES DE BLOC CERVICAL Bloc du Plexus Cervical Superficiel (BPCS) Bloc du Plexus Cervical Profond (BPCP) - technique des 3 injections - technique à une injection - avec ou sans stimulation Bloc combiné ( BC)

24 BLOC CERVICAL Matériel et Procédure - Voie veineuse, monitorage - O2 nasal et SaO2 - Stimulateur de nerf - Electrode cutanée - Aiguille de stimulation, biseau court, 50 mm - Aiguille sous cutanée 20 mm (BPCS) - Seringue de 20 ml luer lock - Seringue de 5 ml

25 Bloc cervical superficiel - Décubitus dorsal, bras en adduction - Tête en rotation controlatérale moyenne calée et bloquée et en antéflexion active 15 - Repères: ligne mastoïde-clavicule avec tubercule de Chassaignac(C6) en visée

26 Bloc cervical superficiel

27 Bloc cervical superficiel (2) - Ponction à 10 mm en arrière du croisement JE/SCM. Injection sous cutanée, en rayon traçante. Profondeur: 8 à 10 mm ( sous aponévrotique?) - Aiguille biseau court 25 à 50 mm - AL:Ropivacaïne 0.5% à 0.75% Volume: 4 à 8 ml - Massage local recommandé (RPC)

28 Cricoïde

29 Tubercule de Chassaignac

30 BLOC CERVICAL SUPERFICIEL caudale céphalique antérieure postérieure

31 Repérage Echographique Dessiner Piquer Rester en sous cutanée Positionner la sonde Aiguille dans le plan US Visualiser les veines

32 Echoguidage A.Pulcini 09

33 Repérage Echographique

34 Repérage Echographique Profondeur 15 mm A.Pulcini 09

35 BLOC CERVICAL SUPERFICIEL SCM Aponévrose cervicale superficielle Plexus cervical superficiel Jugulaire

36 BLOC CERVICAL SUPERFICIEL Aponévrose CS Réunion des branches Diffusion AL Fin d injection

37 BLOC CERVICAL SUPERFICIEL JE SCM Espace de diffusion JI Carotide Structures écrasées par la sonde US Branches nerveuses

38 Bloc cervical superficiel BENEFICE / RISQUE: EXCELLENT INDICATIONS -DPO de chirurgie cervicale antérieure. Thyroïde. Parathyroîdes. Infiltration de cicatrices - Appoint obligé du BPCP - Chirurgie carotidienne ( analgésie post opératoire) - Chirurgies cervicales superficielles - Place en chirurgie ambulatoire

39 BLOC CERVICAL SUPERFICIEL Analgésie post opératoire Chirurgie thyroïdienne Andrieu G Br J Anaesth 2007 Chirurgie carotidienne Messner M Eur J Vasc Endovasc surg 2007 Chirurgie cervicale, occipitale faciale et crânienne

40 BLOC CERVICAL SUPERFICIEL Fiche Technique Indications Chirurgicales: cou homolatéral, oreille ext. zone occipitale, mandibule Analgésiques: post opératoire, névralgies Complications Peu de complications Niveau technique Facile, fiable Echographie +++ Apprentissage très rapide Procédure Injection rétro-scm (C6) très lente Volume: ml (4 ml chez l enfant) Ropivacaïne 0,75% ( Clonidine ) A.Pulcini 09

41 Blocs des branches du PCS

42 Bloc grand auriculaire (face)

43 Bloc petit occipital Nerf PO Nerf GO Ligne lobe oreille Bord Postérieur SCM Netter Bord Latéral Trapèze

44 Bloc petit occipital Petit occipital Injection inter musculaire SCM - Trapèze 3 à 4 ml Massage

45 Bloc petit occipital

48 Bloc grand occipital Injections 2 ml Relief occipital Ligne inférieure du pavillon Distance 11 mm de la ligne médiane SW Mosser 2003 A.Pulcini 09

49 Bloc grand occipital BLOC ANESTHESIQUE Rarement isolé Bloc cervical superficiel BLOC ANALGESIQUE Assez fréquent Migraine: AL, corticoïdes Ashkenazi A Curr Pain Headache Rep 2007

50 Bloc Cervical profond

51 Bloc Cervical profond Technique à 3 injections - Neurostimulation souhaitable - Sur C2 C3 C4 positionner aiguille 22 G biseau court, mm - Ligne mastoïde - transverse C6 - A 10 mm du bord postérieur du SCM - Tête tournée en controlatéral à 30, bras en adduction

52 Bloc Cervical profond Technique à 3 injections - Ponction perpendiculaire puis postérieure et oblique en bas (10 à 20 ) - Contact osseux ( +/- paresthésies) C2 - C 3 - C 4 ( apophyses transverses) - Risques:. Trous de conjugaison et dure mère (RA totale). Artère vertébrale++++ (convulsions)

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54 Bloc Cervical Profond avec 3 injections - Volume: 6 ml X 3 ( 20 ml Maxi) ( tests d aspirations +++) - Anesth.Lx: Bupi 0.5% ou Ropi 0.75% (+++) Clonidine 0.5 à 1microg / Kg - Indication principale chirurgie carotidienne + BPCS d appoint + AL de complément + infiltration des gaines car X et XII associés - RPC comme le BIS

55 Neurostimulation centrale

56 BLOC CERVICAL PROFOND avec une injection Sans neurostimulation (Winnie) - Ponction C4 au croisement du cartilage cricoïde et du sillon inter scalénique - Orientation postérieure et caudale contact osseux + paresthésies - Injection lente + test d aspiration ml - Compression d aval. Favorise la diffusion haute. Evite la diffusion vers le plexus brachial. Réduit les doses d AL

57 BLOC CERVICAL PROFOND avec une injection

58 BLOC CERVICAL PROFOND avec une injection Avec neurostimulation. Stimulations des scalènes Elévateur de la scapula. Les doigts compriment le sillon inter scalénique en aval, pendant la stimulation. Début :max 2 ma ( douloureux). But: < 0.5 ma

59 BLOC CERVICAL PROFOND neurostimulation - Position : Décubitus dorsal (confort) bras en adduction - Rotation tête côté opposée (30 et calée) - Antéflexion active de la tête 15 (repérage SCM) repérage digital du SIS ( BIS) - Ponction en relâchement musculaire

60 BCP + neurostimulation (2) Ponction en C4 (Merle et al). Repérer en C6 le Sillon Inter Scalénique. A partir du bord supérieur du cartilage thyroïde ( tracer d arrière en avant sur la ligne de flexion du cou). Ponction au croisement ligne SIS/cartilage thyroïde. Selon un axe: en dedans, en arrière et caudal

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62 Bloc profond et neurostimulation LES REPONSES - Stimulation des scalènes (C1, C2) Intensité d approche = 2 ma A 0.5 ma : avancer jusqu à l arrêt des stimulations Puis revenir en arrière: réapparition des réponses Réponses musculaires. Élévation et rotation interne de l omoplate. Abaissement du moignon de l épaule

63 Bloc profond et neurostimulation - Injection: RPC. Lente fractionnée, test. Test d aspiration répétée - Compression digitale de EIS. Pour réduire la diffusion vers le bas (vers n. phrénique, vers n. laryngé)

64 Bloc profond et neurostimulation Optimisation 1- bloc du BPCS combiné 2- infiltration de la zone d incision 3- pour la chirurgie carotidienne. Injection pré tragienne. Bloc mandibulaire Sous cut = 3 ml d AL ( écarteurs)

65 Bloc du nerf mandibulaire Aiguille de 50 mm Axe pré condylien Rechercher la bonne réponse Ascension du maxillaire inf. Injection vers 0,7 ma 5-10 ml ( 0,1 ml / Kg )

66 BLOC CERVICAL COMBINE - BCP(+ stimulation) + BPCS - Intérêt chirurgie de la carotide bloc moteur et sensitif - Risque ( théorique): surdosage d AL - Avantage: taux de succès plus important

67 Choix de l anesthésique local - Volume 15 à 20 ml maximum - Produits Mépivacaïne 1 et 2% Lidocaïne 1 et 2% Bupivacaïne 0.5 % Ropivacaïne 0.5 à 0.75 % - Adjuvants Adrénaline Clonidine 0.5 microg/kg Sufenta 5 à 10 microg - Optimiser volume / concentration

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69 BLOC CERVICAL Problème de la résorption et de la toxicité BUPIVACAINE SITES Apd chirurgicale Apd obstétricale Bloc plexique Bloc inter costal Bloc intra pleural Bloc intra péritonéal Bloc cervical Rachi anesthésie Caudale DOSES 150 mg 100 mg 150 mg 120 mg 100 mg 100 mg 100 mg 4 ml,0,5% 25 mg/kg Cmax µg/ml 1 0,4 0,8 1,5 0,60 1,2 0,44 1,62 0,05 1,25 Tmax min

70 COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES - Ponction nerveuse directe - Rachianesthésie totale. Par effraction duremérienne. Arrêt respiratoire immédiat + collapsus. CAT + AG de confort immédiat - Péridurale cervicale suspendue. Vasodilatation faciale et malaise. Thorax et membre supérieur. Par diffusion dans l espace para vertébral

71 PARALYSIE FACIALE - Périphérique - Surtout par infiltration pré traggienne

72 AUTRES RISQUES NERVEUX - Claude Bernard-Horner - Bloc laryngé supérieur (X), récurrent. Bloc des CV, enrouement, toux. Par diffusion à la face post du SCM si volume plus important - Bloc du pneumogastrique. Tachycardie - Blocage du phrénique+++ pas de bloc bilatéral

73 AUTRES RISQUES NERVEUX moins fréquents - Diffusion au plexus brachial - Blocage du sympathique cervical - Bloc du nerf glossopharyngien

74 COMPLICATIONS VASCULAIRES - Injection dans l artère vertébrale convulsion -Réabsorption Cmax très rapidement atteinte - Hématome - Prévention. RPC. Ropivacaïne ( durée, toxicité)

75 Bloc cervical versus péridurale - Ponction C6-C7, cathéter - Nécessite une technique éprouvée - Problème des anticoagulants - Hypotension artérielle ( 10 à 11%) - Bradycardie bloc sympathique cardiaque chez les IC ( 3%) - Insuffisance Respiratoire aigue par bloc phrénique (1%)

76 INDICATIONS zone anatomique - Territoire C2 à C5 - Parties molles, muscles vaisseaux - Zone latérale du cou de l aponévrose cervicale jusqu aux plans profonds

77 INDICATIONS - Chirurgie carotidienne ( versus AG). Endartériectomie. Surveillance neurologique du clampage. Risque respiratoire et toxique - Chirurgie ORL. Thyroïde, parathyroïdes. Parotide, sous maxillaire - Chirurgie plastique, lambeau cervical - Curage ganglionnaire ou biopsie diagnostique - ALR du mauvais risque en général

78 ANALGESIE POST OPERATOIRE

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81 * Résultats - Diminution importante de la BRS après CPP - hypothèse étiologique de l HTA: blocage du sympathique cardiaque avec hyperactivité compensatrice du sympathique vasculaire

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84 CONTRE INDICATIONS * NON COOPERATION DU PATIENT Information, position, durée, sédation associée * NON COOPERATION DU CHIRURGIEN * TROUBLES DE L HEMOSTASE acquis ou induit * EXAMEN ORL PRE OPERATOIRE ANORMAL (CV) * TROUBLES RESPIRATOIRES CONTRO LATERAL

85 CONTRE INDICATIONS plus rares * SEQUELLES RADIQUES CERVICALES * ATTEINTE DU NERF PHRENIQUE OPPOSE * INSUFFISANT RESPIRATOIRE SEVERE * OBESITE LOCALE * SHUNT VENTRICULO ATRIAL (PERITONEAL)

86 CE BLOC NECESSITE MALGRE TOUT Un apprentissage avec une équipe entraînée - Sur le geste - Management globale de la procédure Le respect des procédures - Résorption des anesthésiques locaux - Atteintes d organes de voisinage

87 BCP ET ECHOGRAPHIE Peu de pratique à ce jour - Approche similaire au bloc inter scalénique - visualisation vasculaire - Associé à la stimulation Diffusion du produit anesthésique - Une injection sur C3 diffuse bien aux autre racines - La diffusion inférieure est bien limitée par la compression digitale

88 Conclusions - Procédure simple avec rigueur technique - Apprentissage obligatoire - Connaissance minimum de l anatomie locale - Résorption importante - Collaboration du patient et du chirurgien - Intérêt du BC pour la carotide - Le BPCS est insuffisant pour le cou en général - Intérêt du BPCS pour l ambulatoire

89 BIBLIOGRAPHIE