Soirée d information Dépistage prénatal en Vendée La Roche sur Yon 17 Mai 2013

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1 Soirée d information Dépistage prénatal en Vendée La Roche sur Yon 17 Mai 2013 Dépistage prénatal de la trisomie 21 : rôle du CPDPN Dr Nobert Winer Service de Gynécologie Obstétrique, Président de la fédération nationale des CPDPN, Nantes Mr Winer a rappelé les objectifs et l intérêt du dépistage de la trisomie 21 avant de présenter les résultats du Groupe de travail T21 mis en place à l Agence de la Biomédecine pour le suivi des nouvelles stratégies du dépistage de la trisomie 21, notamment celle du 1 er trimestre combiné (âge maternel + mesure de la clarté nucale + dosage des marqueurs sériques maternels). Les objectifs du passage du dépistage de la trisomie 21 du second trimestre au premier trimestre de la grossesse sont : un dépistage plus précoce, une diminution des prélèvements invasifs (biopsie du trophoblaste ou amniocentèse) et par voie de conséquence une diminution des pertes fœtales liées aux gestes invasifs. Le dépistage du 1 er trimestre combiné a commencé en France en Janvier Il a nécessité une nouvelle organisation au niveau national afin que biologistes, échographistes et réseaux travaillent ensembles. Les premiers résultats montrent une montée en puissance du nombre d échographistes certifiés pour réaliser les mesures de la clarté nucale. Depuis 2010, la médiane nationale de MoM de la CN se stabilise à Néanmoins, plus les échographistes pratiquent des mesures, plus la médiane se rapproche de 0.90 MoM. Il est à noter que les échographistes ont des mesures de CN différentes selon s ils font les mesures de manière manuelle ou si les mesures sont réalisées en automatisées via les machines. Au niveau des marqueurs sériques maternels, en 2010, la proportion de MSM1T (PAPP-A et βhcg libre) a atteint 31% et monte au-delà de 50% pour l année Les résultats nationaux sur 2010, donnent une médiane de PAPP-A à 0.99 et une médiane de βhcg libre à Au niveau des caryotypes, une baisse de 36% est observée en 2010 suite à la mise en place du dépistage combiné au 1 er trimestre. La biospie du trophoblaste est devenue est geste acquis. La VPP du dépistage augmente (+3.60%) car moins de prélèvements sont réalisés pour dépister plus d aneuploidies. L impact est que les pertes fœtales sont diminuées de moitié. En conclusion sur ces résultats, l objectif d une diminution des gestes invasifs est atteint. Néanmoins, il reste à évaluer les faux négatifs du dépistage ainsi que la perte de chance de dépister les spina bifida puisque le dosage du marqueur sérique maternel AFP ne se fait plus. En 2013, l ABM a annoncé sa décision de ne plus prendre en charge le suivi du dépistage prénatal. Dorénavant les professionnels doivent s organiser seuls. Le site internet Bionuqual ( est recommandé pour organiser l échange et le partage d informations nécessaires au contrôle qualité pour le dépistage au 1 er trimestre, évaluer les Clinical Diagnostics B R A H M S France Centre d Affaires Objectif 2 rue Louis Armand Asnières sur Seine fax info.brahms.frcli@thermofisher.com S.A.S. au capital de RCS Nanterre B SIRET APE 4646Z

2 pratiques et l efficience de ce dépistage et transmettre ces données aux autorités (HAS, ABM). Aujourd hui ce site s adresse principalement aux échographistes et aux réseaux de périnatalité. Quel avenir? Le dépistage prénatal non invasif (DPNI). La question est de savoir comment intégrer ce DPNI dans le dépistage actuel. Un programme STIC (soutien aux techniques innovantes et couteuses) a été validé et propose : 1) Test combiné du 1 er trimestre 2) Si résultats 1/250 => suivi classique des patientes 3) Si résultats 1/250 => randomisation des patientes a. Soit : Biopsie du trophoblaste ou amniocentèse (en fonction des dates d examen) b. Soit : DPNI et amniocentèse de confirmation si le test T21 est positif. Ce programme se déroulera sur 2 ans et sera mis en place après l été Le stockage des données se fera sur le site Bionuqual. Bilan du dépistage prénatal dans la région Pays de la Loire et en Vendée Dr Bernard Branger Réseau de Santé en Périnatalité, «Sécurité Naissance Naitre ensemble» des Pays de la Loire, Nantes Mr Branger a complété la présentation du Mr Winer en abordant les pratiques et résultats des Pays de la Loire et de la Vendée. Les Pays de la Loire regroupent 3 CPDPN (Nantes, Angers et Le Mans), 7 lieux de réalisation de caryotypes, 150 Gynéco-Obstétriciens (GO), 500 sages-femmes (SF) et 180 échographistes adhérents au réseau Sécurité-Naissance. Ce réseau gère environ grossesses/an. En Vendée, naissances/an sont prises en charge avec 34 GO, 191 SF et 22 échographistes. En 2011, les CPDPN des Pays de la Loire ont enregistré 407 demandes d IMG dont 90 pour cause de trisomie 21 et 23 pour trisomie 18. Population des fœtus et enfants T21. Le tableau ci-dessous résume les années Total T21 IMG T21 nés %T21 avec IMG/Total 90.2% 77.6% 79.3% Incidence T conçus : 1/naissance 35% des mères porteuses d un fœtus ou ayant eu un enfant T21 ont un âge > 38 ans et plus. 2

3 Mesures des CN au 1 er trimestre. La répartition des échographistes en Pays de la Loire est de 4 pour grossesses soit une bonne couverture. En 2011, 182 échographistes ont suivi environ grossesses soit 110 échographies réalisées par an par échographiste Médiane France Réseau CN 0.82 MoM 0.83 MoM PAPP-A 1.01 MoM 0.98 MoM βhcg libre 0.94 MoM 0.93 MoM Au niveau du réseau, en 2011, 3% des échographistes ont une médiane de clarté nucale < 0.6 MoM et 12% une clarté nucale < 0.7 MoM. En 2012, les premiers résultats montrent une amélioration des pratiques. Le souci majeur sur la mesure de la clarté nucale et la transformation en MoM de la valeur brute est que la référence pour la comparaison des médianes n a pas été choisie/imposée car : - 10 publications différentes sur ce sujet - Pratique différente entre la France et l étranger de la mesure - Référence utilisée par les logiciels des laboratoires est différente. De plus, sur les machines des échographistes, les mesures automatisées donnent des résultats plus élevés que les mesures manuelles. Au niveau du bilan sur le 1 er trimestre, les résultats sont : 2011 T21 Pas de T21 Total Risque avéré Risque faible Total Sensibilité 78% Spécificité 99% VPP 15% FP 0.9% En conclusion, en Vendée : - Bonne couverture des échographistes au 1 er trimestre pour la mesure de la clarté nucale ; - Mesures de clarté nucale sont au-dessus des mesures de la France ; - Taux de dépistage satisfaisant ; - Enfants T21 nés à mieux connaitre (raisons de la naissance). Aspects pratiques et organisationnels du dépistage de la trisomie 21 au sein du laboratoire Biorylis Dr Nicolas Le Fleuter Biorylis, La Roche-sur-Yon Le laboratoire Biorylis a reçu son agrément pour réaliser le dépistage de la trisomie 21. Mr Le Fleuter est revenu sur l aspect pratique de cette mise en place en illustrant son propos de divers exemples. 3

4 Fenêtre pour le dépistage et fenêtre pour le diagnostic de la trisomie 21: 1 er trimestre 2 ième trimestre et + Dépistage 11+0 => 13+6 CN+MSM1T 14+0 => 17+6 MSM2T Diagnostic 12+0 => 14+6 Choriocentèse 15+0 => >18+6 Amniocentèse Suite à la décision de l ARS des Pays de la Loire (SROS 2012), de permettre à la Vendée de disposer d un laboratoire de proximité afin d obtenir un rendu de résultat plus rapide, Monsieur Le Fleuter présente un exemple de cas concret pour lequel un prélèvement de villosités choriales n est pas possible si le rendu de résultat pour les marqueurs sériques maternels est trop tardif. Le schéma organisationnel optimal pour un résultat de dépistage rapide (écho+marqueurs sériques) est que la patiente puisse se présenter au laboratoire pour réaliser le dosage de ses marqueurs sériques à la suite de sa visite chez l échographiste. Il paraît donc important pour les praticiens suivant les grossesses de leurs patientes de prévoir en amont de l échographie du 1 er trimestre l information et le consentement éventuel pour les marqueurs sériques. Si le résultat montre la nécessité d un diagnostic, celui-ci pourra alors se réaliser de manière précoce. Phase pré-analytique. A savoir : le jeune n est pas obligatoire et l échographie doit toujours être réalisée avant la prise de sang. A renseigner : la stratégie de dépistage (1T ou 2T), les données échographiques (si possible joindre le compte-rendu de l échographie afin d éviter les erreurs de recopiage), les facteurs de corrections (poids, tabac, origine géographique, antécédents) impactent de manière importante le calcul du risque. Il est important de préciser le nom du centre de PMA dans le cadre d une FIV afin que le laboratoire puisse y collecter les données. Grossesses gémellaires : Il n est pas possible à ce jour d effectuer le dosage des Marqueurs sériques maternels au 1 er trimestre. Le CNGOF ne recommande pas leur utilisation au second trimestre en cas de CN normales. Phase analytique. Le comportement des MSM en présence d un fœtus T21 est le suivant : MSM Médiane T21 1 er trimestre 2 ième trimestre PAPP-A 0.4 MoM / βhcg libre 1.79 MoM 2.06 MoM AFP / 0.75 MoM Phase post-analytique. Le compte-rendu est envoyé aux médecins prescripteurs. Associée à ce compte-rendu, une fiche d issue de grossesse est à compléter et à renvoyer au laboratoire Biorylis afin de réaliser le suivi 4

5 des issues grossesses pour les bilans annuels ABA (association des biologistes agréés) et ABM (agence de la biomédecine). La lecture des résultats ne se limite pas au calcul de risque, une vérification des données ayant permis le calcul est fondamentale en cas de résultats proches du risque. Différents profils de marqueurs sériques : La valeur des paramètres (exprimés en MoM) fournit d autre renseignements comme en atteste les tableaux suivants. Au 1 er trimestre PAPP-A βhcg libre Pathologies à évoquer Conduite à tenir Trisomie 21 fœtale Choriocentèse Amniocentèse Pré-éclampsie Echodoppler T13 / T18 Echographie RCIU MFIU Faible poids à la naissance (<2500 g) Echographie = RAS = Choriocarcinome (>10 MoM) Echographie redosage Au 2 ème trimestre AFP βhcg libre Pathologies à évoquer Conduite à tenir Trisomie 21 fœtale Amniocentèse = DFTN Lyse d un jumeau Echographie MFIU Echographie T13 / T18 Echographie 5

6 Du dépistage au diagnostic prénatal Dr Gilles Camp Clinique St Charles, Président de l Association des Gynéco-Obstétriciens de Vendée, La Rochesur-Yon Mr Camp a décrit les méthodes permettant de passer du dépistage au diagnostic : biopsie de trophoblaste ou amniocentèse. Le diagnostic anténatal (D.A.N) a pour rôle d apporter une aide au diagnostic des anomalies ou maladies et aux stratégies de prise en charge des couples. Dans le cadre de la trisomie 21, le D.A.N se réalise sur la base des résultats du 1 er trimestre combiné ou des marqueurs sériques du 2 ème trimestre ou sur des signes d appel (antécédents, CN>3.5 mm.). Biopsie de villosités choriales (résultats en 48h, culture en 3 à 10 jours). Les indications pour réaliser cette technique sont : maladies héréditaires du métabolisme, caryotype (Trisomie 21), enzymopathie, maladies géniques et anomalies cytogénétiques. Les contre-indications ou difficultés : fièvre maternelle, menace d avortement, incompatibilité rhésus, métrorragie, grossesses multiples, HIV, Hépatite C ou B, obésité Mr Camp a décrit ensuite le matériel et la pratique de cette méthode. Celle-ci démarre notamment avec de nombreuses vérifications (dossier patiente, indication..). Les complications suite à cette intervention sont : métrorragies, infections, rupture des membranes, iso-immunisation rhésus, anomalies fœtales, fausses couches et fiabilité du prélèvement. Il est possible de réaliser des prélèvements tardifs au 2T et 3T sur les indications suivantes : caryotype, dépistage biologique tardif, signes d appel échographique, oligo-amnios et maladie génique. Les risques sont un avortement tardif et 1-2% de mort fœtale in utéro. En conclusion sur le prélèvement de villosités choriales (P.V.C) : - PVC trans abdominale > trans cervicale - Risque de complication de l ordre de 2% - Importance de l expérience du préleveur - Rapidité de réponse - Technique qui se généralise Amniocentèse (résultats en 15 à 21 jours). ATTENTION : l amniocentèse précoce (< 13 SA) n est pas recommandée. Elle a été remplacée par le prélèvement de villosités choriales. Le matériel et la technique sont communs aux amniocentèses, quelque soit la date de réalisation. Comme pour le P.V.C, les démarches avant la réalisation de la méthode sont conformes à celles mises en place pour la biopsie des villosités choriales. La seule différence est que l amniocentèse se déroule sans anesthésie locale. Les indications sont : la trisomie 21, une nuque > 3.5 mm, les antécédents d une grossesse avec anomalies chromosomiques, parents porteurs d une anomalie chromosomique, mucoviscidose..). Les contre-indications sont : obésité maternelle majeure, utérus polyfibromateux, interpositions intestinales, anamnios et HIV. Il existe des cas particuliers tels que l hydramnios, l oligo-anamnios et les grossesses gémellaires bi-amniotiques. 6

7 Les complications suite à cette intervention sont : les échecs par obésité, fibrome ou manque d expérience de l opérateur (<2%), les complications maternelles (infection, douleurs ou contractions) et l échec de la culture. Les blessures fœtales sont toujours possibles mais entrainent peu de conséquence. Le taux de fausses couches est de 1%. Sur le long terme, il n existe pas de conséquence sur le développement psychomoteur de l enfant. En conclusion sur l amniocentèse : - Diminution des risques avec l augmentation de l expérience de l opérateur - L avenir est au développement de méthodes non invasives IMG (< 22 SA) ou foeticide ( 22 SA) Mr Camp a décrit les deux méthodes, qui sont encadrées par des lois et nécessitent une prise en charge psychologique de la famille/couple. Les complications d une IMG sont : un délai d expulsion > 72h, une rupture utérine, un traumatisme utérin, une rétention placentaire, une hémorragie de la délivrance, une infection, une possible dépression de la mère. En conclusion, pour un voyage sans écueil, il faut : - Une stratégie de dépistage précoce, - Des dossiers documentés - Une réactivité dans les démarches - Une réactivité dans les gestes et la pratique, - Un retour d information rapide, - Une étroite collaboration entre les équipes - Et un SOUTIEN AU COUPLE 7