Prélèvements d organes à cœur arrêté après arrêt des traitements: faut-il abandonner la règle du donneur mort?

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1 Prélèvements d organes à cœur arrêté après arrêt des traitements: faut-il abandonner la règle du donneur mort? Philippe Bizouarn Service d anesthésie-réanimation, Hôpital Laënnec, Nantes Laboratoire Sphere, UMR 7219, Paris-Diderot, Paris7 philippe.bizouarn@chu-nantes.fr

2 Rapport ABM 2012

3 Rapport ABM 2012 Maastricht (DDAC)

4 Catégories de Maastricht (DDAC) Catégorie I* : Arrêt cardiaque en dehors de tout contexte de prise en charge médicalisée (dead on arrival) Catégorie II* : Arrêt cardiaque en présence de secours qualifiés (unsucessful resuscitation) Catégorie III** : Arrêt cardiaque après arrêt des thérapeutiques actives (awaiting cardiac arrest) Catégorie IV* : Arrêt cardiaque après mort encéphalique (cardiac arrest in a brain dead donor). + Catégorie V* (Madrid) : ACR en réanimation * non contrôlé ** contrôlé Kootstra Transplant Proc 1995

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8 Protocole ABM

9 Règle du donneur mort Règle (Dead Donor Rule, DDR): Ne pas prélever chez donneur «vivant» Le prélèvement n entraîne pas la mort Un principe fort: Interdit de tuer Protection des personnes vulnérables (mourantes) Assurer au patient que l arrêt des traitements n a pas pour but de prélever!

10 2014 : nouvelle définition de la mort Forum à Montréal du 30 au 31 mai professionnels invités Prérequis: - La mort = événement biologique - Perspectives légales, éthiques, culturelles, religieuses «évitées»

11 Séquence neurologique

12 Séquence circulatoire

13 Séquence «intégrée»

14 Définition opératoire de la mort Exclusion des termes «mort cérébrale» et «cardiaque» Mort comme cessation de fonction plutôt qu activité Centralité de la fonction cérébrale Atteinte selon 2 voies (selon critères cliniques et paracliniques mesurables): absence permanente de circulation Conséquence d atteinte cérébrale catastrophique Appel à collaboration internationale pour poursuivre réflexion 22. Bernat JL, Crit Care Med 2010

15 Faut-il abandonner la DDR? Si nous n avions jamais prélevé qui que ce soit, le débat sur la mort (dont encéphalique) aurait-il été mené? Débat moral : quand est-il acceptable de prélever des organes?

16 Arguments pour abandonner la DDR Indétermination Fiction légale-morale? De la définition de la mort Mort encéphalique = mort? Cf violation de facto de DDR Nouvelle définition : consensus (recul?); complexe (/notion «commune» de mort) Du moment de la mort Irréversibilité/permanence Repose sur choix décisionnel Variabilité de l événement : 75s à 20 min (ABM : no-touch=5 min) Mort «imminente» (mourant) Prélever avant la mort : quelle malfaisance? Cause prochaine de la mort : quelle différence entre LAT et prélèvement (si mort quelque soit action)? Prélever avant la mort : respect autonomie Si «choix» de stopper support vital et désir de donner Non respect : si pas de consentement (à LAT et/ou prélèvement) Miller G, Journal of Medicine and Philosophy 2010 Collins M, Journal of Medicine and Philosophy 2010

17 Arguments pour ne pas abandonner DDR Fiction «sociale» La «nouvelle» définition de la mort: Unifie les définitions (mort neurologique et circulatoire) Définition morale de mort au-delà de définition biologique Obligation morale de ne pas tuer Confiance du public par rapport à : Obligations vis-à-vis des patients avant la mort La transplantation «homicide» : nécessité en cas d abandon de la DDR de réviser la loi Conflit d intérêt Lien entre LAT et prélèvements : le futur «donneur» comme moyen Confusion entre mort et pronostic de la mort Le pronostic (neurologique par ex.) catastrophique (justifiant LAT) vu comme pire que la mort Erreurs / Pc (dont de «mort») Rusinova K, Intensive Care med 2014

18 Conclusion Question : dans quels cas les prélèvements sur des personnes mourantes (encore en vie) seraient-ils moralement permis? Si l abandon de la DDR aurait le mérite d une plus grande clarté (transparence et cohérence), permettant d accéder au désir de donner des patients et d augmenter le nombre des greffons disponibles, il semble qu un tel abandon ne puisse se faire qu après délibération publique sur les principes justifiant une telle pratique (comme toute nouvelle procédure de prélèvement), au risque de conduire à une défiance / tous les prélèvements.

19 Dessin de Monsieur L., mari de Mme L., greffée

20 Dessin de Monsieur L., mari de Mme L., greffée