Désinsertion endoscopique et approche mini-invasive de l aponévrose plantaire

Transcription

1 Myoaponévrosite plantaire Désinsertion endoscopique et approche mini-invasive de l aponévrose plantaire Julien LUCAS y HERNANDEZ

2 Rappels anatomiques ü Insertion proximale sur les tubérosités lat. et méd. calcanéennes. ü Fibres les plus postérieures prolongeant celles distales du tendon calcanéen.. ü Système suro-calcanéoplantaire.

3 ü Située sous le tissu sous cutané plantaire. ü Triangulaire à base proximale. 1 ü Terminaison par 5 bandelettes destinées à chaque orteils (1). ü Fibres longitudinales +++.

4 Elle comporte trois parties : La partie centrale, moyenne, est très épaisse et rigide. Elle recouvre le muscle court fléchisseur des orteils (1) La partie latérale est fine et recouvre le muscle abducteur du Ve orteil (2) La partie médiale recouvre le muscle abducteur de l hallux (3) 3

5 ü L aponévrose est très épaisse au niveau de son insertion calcanéenne. ü Elle dépasse 5 mm ce qui en fait l aponévrose la plus épaisse du corps humain. Lat Méd

6 ü Nerfs et les vaisseaux plantaires latéral (1) et médial (2) sous le court fléchisseur des orteils. ü Rameau calcanéen du nerf tibial se divisant en plusieurs branches qui cheminent dans le tissu sous-cutané de la plante, à la face superficielle de l aponévrose plantaire 1 Rapports nerveux 3 2

7 Résumé de l innervation sensitive de la plante : Rameau calcanéen du nerf tibial Nerf plantaire médial Nerf plantaire latéral

8 Anatomie IRM Coupe frontale Partie moyenne de l aponévrose plantaire superficielle

9 Anatomie IRM Coupe sagittale 1 2 Aponévrose plantaire superficielle 1 : nerf + vx plantaires lat 2 : muscle CFO

10 EPINE CALCANEENNE ü Terme favori des radiologues. ü N est que le témoin des tractions exercées.

11 Myo-aponévrosite ü Homme d âge moyen. ü Activité sportive mal dosée. ü Surcharge pondérale. ü Horaire mécanique +++. ü Trouble statique associé (PC ++). ü Douleur exquise, mise en tension. ü Imagerie.

12 Imagerie IRM ++. ü Épaississement proximal de l aponévrose bien visible en séquence T1. ü En séquence T2, STIR et fat-sat : hypersignal de la zone pathologique avec quelquefois en regard, un œdème intra spongieux osseux. ü Epine calcanéenne retrouvée dans 50 % des cas. Epaississement Hypersignal Epine calcanéenne T2 Fat-sat

13 Talalgie plantaire commune : o Médical +++ : orthèses plantaires (Talonnette ou HCI), anti-inflammatoires (per-os ou infiltrations), radiothérapie, kinésithérapie. o Chirurgical : désinsertion l aponévrose et des muscles intrinsèques à ciel ouvert ou sous arthroscopie. de

14 Technique endoscopique ü Le principe est de désinsérer les deux tiers médiaux de l aponévrose en conservant intact le tiers latéral pour éviter le report de l appui sur l arche latérale, facteur de déformation plantaire et de douleurs. ü Le matériel et la méthode est similaire à celui de la décompression endoscopique du canal carpien. ü Deux approches à une et deux voies sont possibles.

15 Technique à une voie Matériel d AGEE

16 Technique à deux voies Matériel spécifique «Endotrac» Matériel à canal carpien de CHOW Type «Ectra II»

17 Technique à deux voies l Le matériel ü Optique de 4,5 mm, 30 ü Gaine fendue avec obturateur ü Coton tige pour nettoyer la gaine ü Crochet palpeur ü Couteaux rétrogrades

18 Technique à 2 voies l Principales étapes ü Repérer la porte médiale +++ ü Percer la porte latérale ü Optique par voie médiale ou latérale ü Palper l aponévrose ü Sectionner les deux tiers médiaux ü Palper à nouveau ü Inverser l optique et les instruments pour vérification

19 La porte médiale ü Positionnement essentiel pour éviter le risque neurovasculaire. ü Dans le prolongement du bord postérieur du tibia et de la malléole médiale. ü 6 à 7 cm sous la pointe de la malléole.

20 La porte médiale En début d expérience il peut être utile de s aider de l amplificateur de brillance pour vérifier le bon positionnement de la gaine par rapport au calcanéus.

21 La porte latérale ü Tendre l aponévrose en flexion dorsale. ü Chercher le contact avec le plan aponévrotique rigide. ü Percer le porte latérale.

22 Désinsertion rétrograde de l aponévrose ü Optique par voie latérale. ü Plante tendue en flexion dorsale. ü Bistouri rétrograde par voie médiale.

23 Vue endoscopique

24 Étude cadavérique Pr P. Christel l But : évaluer le résultat de la section endoscopique de l aponévrose plantaire en prenant les critères suivants : ü Siège de la section aponévrotique : proximal-distal, superficielleprofonde. ü Caractère complet ou incomplet. l Résultats : ü 3 échecs complets o 2 fois trop profondes par rapport au plan aponévrotique o 1 fois trop postérieur ü 5 sections incomplètes ü 6 sections parfaites

25 Sections volontairement complètes ou incomplètes AP Méd Section 100 % Lat Lat Méd Respect AP Latérale

26 Courbe d apprentissage % de réussite Echec Partiel Complet Nb de cas

27 Conclusions ü Courbe d apprentissage rapide. ü Position de la porte médiale critique. C est elle qui conditionne le positionnement correct de la gaine et le succès de la section aponévrotique. ü Si la gaine est trop profonde le risque est de sectionner le muscle CFO. ü Si la gaine est trop distale (antérieure), le risque est de sectionner le paquet plantaire latéral ou au moins la première branche du nerf plantaire latéral. ü Si la gaine est trop proximale (postérieure) le risque est de ne pas désinsérer l aponévrose et de sectionner les branches de terminaison du rameau calcanéen du nerf tibial.

28 Complications ü Palumbo et al, 1994 : persistance de la symptomatologie, douleurs médiotarsiennes calcanéo-cuboïdiennes ou sous taliennes, surtout si l aponévrose a été sectionnée en entier. Ils recommandent de ne sectionner que les deux tiers médiaux de l aponévrose. ü D autres complications sont décrites par les mêmes auteurs : fibromatose cicatricielle distale, irritation névromateuse des portes d endoscopie ü Barrett et al, 1995 : à propos de 652 cas rapportent 62 complications post-opératoires : déstabilisation de la colonne latérale ou médiale, talalgies résiduelles, infection, irritations névromateuses des portes d entrée, compressions nerveuses cicatricielles et fibromatose plantaire.

29 Symposium SFA 2002 Etude rétrospective multicentrique 40 patients ü Technique fiable et reproductible. ü 87,5% d amélioration significative de la douleur dans des délais rapides (75% dans le premier mois). ü 10% de complications locales. ü 95 % de patients satisfaits.

30 Conclusion ü Pas de baguette magique! ü Endoscopies assez techniques souvent pour hyper spécialistes ü Peu de chirurgiens du pied véritablement arthroscopistes ü Outil performant dans les articulations et en dehors

31 MERCI