Dossier administratif d inscription

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1 Dossier administratif d inscription ALSH Le Bonhomme de Neige Enfants de 6 à 12 ans Accueil Ponctuel «Hors Station» Année ( De sept 2015 à fin Aout 2016 ) Documents à fournir :. Un certificat d aptitude au sport en général et de non contre-indication à la vie en collectivité datant de moins de trois mois Uniquement pour l ALSH. L attestation RC (responsabilité civile et accident corporel) de l année scolaire en cours. Une copie des pages de vaccinations du carnet de santé de l enfant. Un justificatif de domicile datant de moins de trois mois. Une copie de la pièce d identité des parents 1

2 L enfant Nom :....Prénom : Date de naissance :... Lieu de naissance :. Responsable légal 1 (domicile de l enfant) : père mère tuteur légal Nom :......Prénom :. Adresse :. Né(e) le :... A :.. Téléphone professionnel portable :. Adresse courriel : Situation familiale Profession :.... Nom et adresse de l employeur.... Responsable légal 2 : père mère tuteur légal Nom :...Prénom : Adresse : (préciser si différente de ci-dessus).. Né (e) le :. A : Téléphone professionnel portable : Adresse courriel : Situation familiale (joindre l ordonnance du ju Profession :. Nom et adresse de l employeur : Autre personne vivant dans le foyer (beau-père, belle-mère ) Nom : Prénom :... Lien avec l enfant (beau-père, belle-mère, ) :.. Téléphone A prévenir en cas 2

3 Autres contacts à prévenir en cas d urgence Nom : Prénom... Lien avec l enfant (grand parent, voisin ) :..... Adresse :... Téléphone domicile :... professionnel :. portable.. Nom Prénom.... Lien avec l enfant (grand parent, voisin ) :... Adresse Téléphone domicile :... professionnel :. portable :.. Nom : Prénom : Lien avec l enfant (grand parent, voisin ) :..... Adresse : Téléphone Autorisé à venir L enfant ne sera pas confié à une autre personne sans autorisation écrite de son responsable légal. Toutes personnes inconnues des responsables des services devront présenter une pièce d identité. Autorisations 1 J autorise également mon enfant à participer à toutes les activités proposées par l accueil de loisirs et à emprunter tous les moyens de transport (bus, navette, télécabine) pour se rendre sur les lieux des activités. J autorise mon enfant à quitter seul(e) l accueil de loisirs, les enfants de moins de 8 ans ne seront pas autorisés à quitter seul l accueil, si oui pour les plus de 9 ans une autorisation de sortie est à remplir auprès de la direction de l accueil. Je certifie que mon enfant : (rayer la mention inutile) SAIT NAGER - NE SAIT PAS NAGER Fournir brevet de natation 25 mètres «obligatoire» pour ceux qui savent nager J autorise mon enfant à être photographié et/ou filmé durant les activités au sein de l accueil de loisirs : 3

4 Les photographies ou vidéo prises dans le cadre des différentes activités fréquentées par votre enfant sont susceptibles d être utilisées par l équipe d animation et/ou par la communauté de communes de l Oisans «section 2 Alpes» afin de présenter les actions mises en œuvres sur les différents temps de vie de l enfant au sein de la collectivité. Les éventuels commentaires accompagnant la reproduction des images devront respecter l anonymat de l enfant et ne pas porter atteinte à sa réputation. J autorise la direction de l accueil de loisirs à prendre toutes les mesures sanitaires nécessaires en cas d urgence vitale, à savoir : transfert pour hospitalisation, intervention du SAMU, POMPIERS, intervention d un médecin autre que le médecin traitant si celui-ci reste injoignable, et ce, dans le cas où je ne peux être présent(e) ou joignable immédiatement.et autorise les autorités médicales à pratiquer toutes les interventions d urgence vitale pour mon enfant.. Assurance extrascolaire de l enfant (obligatoire) Nom de l organisme :.... Numéro de la police :.. Valable du /../. au /../ PAI (Protocole d Accueil Individualisé) Votre enfant fait-il l objet d un PAI? Les parents d un enfant présentant des problèmes médicaux dont des allergies (asthme, etc ) ou des intolérances alimentaires sont invités à établir un Protocole d Accueil Individualisé (PAI), qui est obligatoire pour être admis au restaurant scolaire en cas d allergie alimentaire. Le PAI est à retirer auprès du directeur de l école et à faire signer par le médecin traitant, le directeur de l école, le médecin de l éducation nationale et le maire en début d année scolaire. Une copie du PAI est à remettre aux responsables de l accueil de loisirs et des accueils périscolaires et de la restauration scolaire. Je soussigné(e) Monsieur, Madame, responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche. Fait à Le.. Signature(s) : 4

5 Fiche sanitaire de liaison I. L enfant Nom : Prénom : Date de Naissance : Garçon Fille I. Vaccinations Vaccinations Obligatoire Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Oui Non Dates des derniers rappels Vaccinations Recommandés Hépatite B Rubéole-Oreillons- Rougeole Coqueluche Autre (préciser) Dates Si l enfant n a pas les vaccins obligatoires joindre un certificat de contre-indication Attention : Le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication II. Renseignements médicaux concernant l enfant L enfant suit-il un traitement médical permanent? oui non Si oui : joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (dans leurs emballages d origines). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L enfant a-t-il eu les maladies suivantes? Rubéole Varicelle Angine Scarlatine Coqueluche Otite Rougeole Oreillons Oui Non Allergies Asthme Alimentaires Médicamenteuses Oui Non Autre 5

6 Fiche sanitaire de liaison Précisez la cause de l allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler) Indiquez ci-après : Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation...) en précisant les dates et précautions à prendre. III. Recommandations utiles des parents Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc... Précisez 6

7 Fiche sanitaire de liaison V. Responsable de l enfant NOM : PRENOM ADRESSE : TEL EN CAS D URGENCE : Médecin traitant de l enfant : Tel : Je soussigné(e),...responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable des services dont mon enfant est à charge à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de l enfant. Date : Signature(s) : 7

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