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1 S E G M E N T A N T E R I E U R Notions de P A T H O L O G I E OCULAIRE R. Derhy ULP Strasbourg Conjonctive Cornée Cristallin Paupières, SL Sclère Iris SEGMENT POSTERIEUR Vitré Rétine Nerf optique Choroïde Autres pathologies et affections Le Glaucome +++: 2ème cause de cécité ds pays riches L uvéite La cataracte: 90% d origine sénile Neuropathies optiques Traumatismes Corps ciliaires Fond d œil normal Tumeurs Manifestations oculaires de pathologie générale (diabète, HTA )

2 PAUPIERES PTOSIS Anomalies du développement Déformations: Ptôsis, entropion, ectropion, trichiasis. paralysie du muscle releveur de la paupière provoquant une chute de la paupière >. Affections cutanées: blépharite, herpès. Affections des glandes des paupières: Orgelet, chalazion. Tumeurs. ENTROPION ECTROPION Caractérisé par une rotation interne du rebord palpébral. Le rebord, les cils, voire la surface cutanée externe de la paupière sont au contact du globe. Affection dans laquelle le rebord palpébral se tourne vers l extérieur. Pratiquement toujours sur la paupière <.

3 OEDEME PALPEBRAL!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! L expression imagée qui marque la mémoire Gonflement de la paupière par accumulation de liquide dans le tissu sous- cutané. BLEPHARITE Inflammation squameuse des rebords de la paupière. Elle touche habituellement les 2 yeux. Relativement fréquente. Orgelet Infection bactérienne aiguë d une ou plusieurs glandes des paupières nodule douloureux, point central purulent. Tt / pommade antibiotique et chaleur sèche Chalazion Inflammation chronique granulomateuse due à une rétention des sécrétions de la glande de Meibomius dans le tarse supérieur. nodule ferme indolore. Tt / incision chirurgicale

4 CONJONCTIVE PINGUECULA Pinguécula Ptérygion Hémorragie sous conjonctivale Conjonctivite Tumeurs PTERYGION Epaississement jaune grisâtre bénin de l épithélium conjonctival de la fente palpébrale. Très fréquent. facteurs favorisants: âge, exposition UV, poussière. asymptomatique. Pas de Tt. HEMORRAGIE SOUS CONJONCTIVALE Pas de panique!!! svt anodines (rechercher troubles coagulation ou HTA si récidives). Repli triangulaire de la conjonctive bulbaire, se dvp en général vers la cornée. peut déborder sur la cornée. Tt / excision chirurgicale si symptômes. tend à récidiver. disparition progressive en 2 semaines

5 CONJONCTIVITE! Processus inflammatoire de la surface de l œil (conjonctive), caractérisé par une vasodilatation, une infiltration cellulaire et une exsudation. CONJONCTIVITE ALLERGIQUE! Symptômes: yeux rouges, paupières collées au réveil, sécrétions dans coin de l œil, prurit.! Causes: infectieuse (bactérienne, virale, parasite, mycosique) non infectieuse (par irritation persistante, allergique, toxique, secondaire)! Diagnostic: hyperhémie, sécretions, chemosis, epiphora, follicule, papille, membranes et pseudomembranes, adénopathie, pannus, granulomes. Chémosis CONJONCTIVITE PRINTANNIERE CONJONCTIVITE VIRALE Papilles sur la conjonctive palpébrale

6 CORNEE KERATITE bacterienne Kératite Kératocône Gérontoxon Corps étranger KERATITE INFECTIEUSE KERATITE Bactérienne, virale, mycotique

7 KERATITE SECHE Hématocornée Kératite herpétique Dystrophie cornéenne (transmission héréditaire) Amincissement de la cornée, déformation cônique, perte de transparence dans les stades évolués Fréquence: 1 à 5 % Généralement bilatérale et asymétrique Baisse d'acuité Visuelle, astigmatisme irrégulier, diplopie monoculaire Évolution en 4 stades: - Stade 1 possible en lunettes ou lentilles - Stade 2 à adapter en lentilles: piggy-back, géométries particulières - Les 2 derniers stades ont pour issue la greffe de cornée ou une kératoplastie KERATOCONE Causes probables: facteurs génétiques, allergie ds 50% des cas, évolution + rapide chez le jeune KERATOCONE Anomalie du développement, caractère génétique. Déformation centrale, habituellement bilatérale de la cornée, avec amincissement de la cornée.

8 KERATOCONE CORPS ETRANGER!!!!!!!!!!!!!!!!! GERONTOXON GLAUCOME Détérioration progressive et irréversible du nerf optique, par augmentation de PIO 2ème cause de cécité dans les pays riches, ~1 million de personnes en France, Indolore au début nécessité du DEPISTAGE Priorité de Santé publique

9 GLAUCOME Plusieurs types: Glaucome à angle ouvert (GAO) Glaucome à angle fermé (GFA) Glaucomes secondaires GAO Les plus fréquents (80%) Élévation de PIO Cause inconnue (trabeculum?) Anomalies du CV, peut conduire à cécité GAO Rôle du dépistage Facteurs de risques:! L'âge: ++ après 40 ans! Origine ethnique (noirs+++)! Facteur génétique important ATCD familiaux! Myopie, diabète, corticoïdes

10 Diagnostic Positif élévation de la PIO > 20 mmhg (tonomètrie) atrophie du nerf optique (fond d'oeil): excavation papillaire et blancheur papillaire anomalies du CV: scotomes (CV informatisé) "vision en canon de fusil" AV normale pdt nb années AIC normal ds glc chronique Méthodes d examen 1. Illumination de Chambre antérieure 2. Examen à la LAF (gonioscope) 3. Mesure de la PIO (tonométrie) 4. Examen de la papille optique 5. Examen du Champ Visuel GONIOSCOPIE Mesure de la PIO - Tonomètre - Norme entre 10 et 21mm Hg - Non douloureux - suspect si > 22mmHg

11 Mesure de la PIO Examen de la papille optique Examen de la papille optique Examen du Champ visuel

12 TRAITEMENTS: but TRAITEMENTS: moyens diminuer la PIO < 20 mmhg lutter contre les facteurs de risque vasculaire éventuels associés: tabac, diabète, HTA, cholestérolémie lutter contre autres facteurs d'atrophie optique Médical (suffit ds 90% des cas) collyres hypotonisants ts jours, ds 2 yeux, à vie Laser (9% des cas) trabéculoplastie au laser Argon Chirurgie (1% des cas) trabéculotomie Surveillance efficacité du traitement observance des collyres dépistage familial annuelle et à vie PIO, CV, FO URGENCE OPHTALMOLOGIQUE plus rare que GCAO GFA Fermeture brutale de l'aic Empêche évacuation de HA par Trabéculum risque de récidive et bilatéralisation sans traitement préventif du à étroitesse de l'aic sans traitement URGENT: perte fonctionnelle totale et définitive de la vision de l'oeil en crise

13 Signes cliniques Douleur brutale, insoutenable, effroyable BAV rapide et profonde Oeil rouge, rougeur périkératique semi-mydriase aréactive cornée trouble Nausées et vomissements (1 fois sur 2) douleur abdominale Bille d'acier à la palpation bidigitale 50mmHg au tonomètre Facteurs favorisants séjour dans l'obscurité Origine ethnique Sexe Âge: après 50ans Stress Hypermétropie (AIC étroit) Gros cristallin ou cataracte Certains médicaments (mydriase) Traitement CATARACTE en urgence extrême arrêt d'un médicament déclenchant médicament hypotonisant collyres myotiques prévention des récidives par iridotomie au LASER Opacification partielle ou totale du cristallin, on parle d opacification du cristallin quand la vision n est ~ pas perturbée Symptômes! ~ processus occulte! vision trouble, dédoublée (dpp mono), altération de vision des couleurs, éblouissement

14 CATARACTE: Classification Cataractes acquises 99% Ct séniles > 90% Ct avec maladie systémique & Ct secondaires Ct post-opératoires Ct traumatiques Ct toxiques Cataractes congénitales 1% Ct héréditaires Ct d atteinte embryonnaire précoce CRISTALLIN Traitement Médical?? Chirurgical ++++ Phacoémulsification Cataracte

15 CHIRURGIE CATARACTE CHIRURGIE CATARACTE CHIRURGIE CATARACTE

16 CHIRURGIE CATARACTE Décollement de Rétine URGENCE ophtalmologique Clivage entre l EPR et rétine neuro-sensorielle Décollement par déhiscence (99% cas) Décollement de Rétine Déhiscences: trou, déchirure, désinsertion de rétine à rechercher au verre à 3 miroirs Facteurs favorisants âge avancé ATCD familiaux de DR traumatisme oculaire aphakie ou pseudophakie +++ myopie +++

17 DR SYMPTOMES En cas de zone de fragilité ou déhiscence: traitement préventif par photocoagulation au LASER autour des lésions de fragilité, avant que ne survienne un DR Phosphènes myodésopsies scotome baisse d acuité visuelle (macula) EXAMENS sous dilatation Fond d oeil à l ophtalmoscope FO à LAF + Lentille de Völk FO à LAF + verre à 3 miroirs autres techniques d imagerie EVOLUTION Si non opéré: perte d AV et de CV à +/- brève échéance Si opéré: favorable, sous anesthésie générale

18 TRAITEMENT Préventif: / photocoagulation LASER Curatif: médical: non Laser non CHIRURGIE: dans les 3 jours TRAITEMENT Pré-op: repos au lit, position opposée à rétine décollée Intervention: sous AG! cicatriser: cryoapplication (azote liquide) des déhiscences responsables du DR! applatir la rétine: indentation épisclérale, bulle de gaz

19 Cicatrisation ~3 semaines avec repos physique Risque de récidive existe sur même oeil ou sur l autre

20 VITRECTOMIE D.M.L.A D.M.L.A Définition: Altération maculaire, acquise, non héréditaire, non inflammatoire. Personnes de plus de 50 ans, Baisse progressive de la vision aboutissant à une perte de la vision centrale. Epidémiologie: Principale cause de cécité après 65 ans. Pathogénèse: des druses apparaissent dans l EPR, par accumulation de dérivés métaboliques. Symptômes: baisse progressive de l AV. Déformations des images (métamorphopsies) si œdème maculaire.

21 D.M.L.A D.M.L.A Traitement: aucun traitement médical sûr et efficace. Vit. C, E, and A ; Zinc ; Antioxydants + Zinc LASER dans certains cas: chez ~10% des patients si diagnostic précoce. (Photocoagulation destructive, Photothérapie dynamique) Dispositifs d aide à la VP (loupes ) Thérapeutiques en cours d évaluation Évolution clinique et pronostic: évolution chronique avec baisse progressive de l AV Grille d Amsler D.M.L.A DRUSENS Début de DMLA Légères métamorphopsies DMLA évoluée Fortes métamorphopsies Drusens du pôle postérieur (points jaunes près de la fovea, au centre)

22 D.M.L.A forme sèche ou atrophique D.M.L.A forme humide ou exsudative Angiographies DMLA néovaisseaux visibles Cliché précoce Cliché tardif

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