Syndrome de l intestin irritable : Quels examens complémentaires? J.Palle DES HGE 6/2/2015

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1 Syndrome de l intestin irritable : Quels examens complémentaires? J.Palle DES HGE 6/2/2015

2 Plan Introduction : Le SII en chiffres 1) Quand ne pas réaliser d examens complémentaires? 2) Quand les réaliser? 3) Quels examens réaliser? Conclusion : Vers un diagnostic positif?

3 Introduction Le SII en chiffres : Etat des lieux sur les pratiques actuelles

4 Le SII en chiffres Prévalence : 8-10 % 80% des patients ayant un SII consultent au moins une fois dans leur histoire médicale 2 patients sur 3 atteints de SII se sont vus prescrire des examens complémentaires 1 patient sur 2 a eu une coloscopie Le coût moyen pour la prise en charge du SII est de 756 euros/patient/an Le premier poste de dépense est la prescription d examens complémentaires Eur J Gastroenterol Hepatol Dec;19(12): Irritable bowel syndrome in France: quality of life, medical management, and costs: the Encoli study. Brun-Strang C 1 et al. Eur J Gastroenterol Hepatol Oct;16(10): Irritable bowel syndrome in France: a common, debilitating and costly disorder. Dapoigny M 1 et al.

5 Dans le monde : Coût annuel par patient : USA $742 $7547, UK , France , Canada $259, Germany 791, Norway NOK 2098 ( 262) Iran $92. Aliment Pharmacol Ther Nov. Review article: the economic impact of the irritable bowel syndrome. Canavan C et al.

6 Quand ne pas prescrire d examens complémentaires?

7 Le diagnostic positif est CLINIQUE! Critères de Manning Critères de Kruis Critères de Rome Critères de Rome I Critères de Rome II Critères de Rome III Critères de Rome IV?

8 Le diagnostic positif est CLINIQUE! Critères de Rome III = gold standard Evolution > 6mois Douleur abdominale ou inconfort digestif Survenant au moins 3 jours par mois au cours des 3 derniers mois Associée avec au moins 2 des critères suivants : Amélioration des symptômes par la défécation Survenue associée à une modification de la fréquence des selles Survenue associée à une modification de la consistance des selles

9 Le diagnostic positif est CLINIQUE! Sous types Avec diarrhée prédominante : SII-D Avec constipation prédominante : SII-C Avec alternance diarrhée/constipation (formes mixtes): SII-M Formes inclassées

10 Signes associés Hammer J, et al. Diagnostic yield of alarm features in irritable bowel syndrome and functional dyspepsia. Gut 2004;53:666-72

11 Des critères méconnus 80 % des non gastro-entérologues (généralistes, chirurgiens) ne connaissent pas les critères de Rome Vs 40 % des gastro-entérologues Pas de corrélation entre la connaissance des critères et la prescription d examens complémentaires Lea R, et al. Diagnostic criteria for irritable bowel syndrome: utility and applicability in clinical practice. Digestion 2004;70:210-3 Charapata C, Mertz H. Physician knowledge of Rome symptom criteria for irritable bowel syndrome is poor among non-gas-troenterologists. Neurogastroenterol Motil 2006;18:211-6

12 Quand prescrire?

13 Signes d alarme Hammer J, et al. Diagnostic yield of alarm features in irritable bowel syndrome and functional dyspepsia. Gut 2004;53: patients

14 Signes d alarme Antécédent familial de cancer colique : dépistage selon les recommendations

15 Que prescrire?

16 Biologie : Bilan biologique standard (NFS, ionogramme sanguin, bilan hépatique, CRP)?

17 Biologie : Bilan biologique standard (NFS, ionogramme sanguin, bilan hépatique, CRP)? 300 patients avec critères de SII (Rome I) Ø 1 anémie révèlant une maladie coeliaque Ø 2 perturbations du bilan hépatique liées à l alcool Ø 2 syndromes inflammatoires révèlant une MICI

18 Biologie : Marqueurs d inflammation : calprotectine fécale Etude prospective sur 602 patients Calprotectine fécale (<10mg/L) et critères de Rome I Evaluation en aveugle : Ø Calprotectine : OR = 27,8 Ø CRP : OR = 4,2 Ø VS : OR = 3,2 Ø Calprotectine négative+ Rome I positif : OR = 13,3 organique : n = 263 fonctionnel : n = 339

19 Biologie : Bilan biologique standard? Si signe d alarme Recherche d une dysthyroïdie?

20 Biologie : Recherche d une dysthyroïdie? à cohorte de 1200 patients avec critères de SII à 6% anomalies de la TSH (3 % hyperthyroïdie / 3% hypothyroïdie) = population générale (5-9%) à Peu d intérêt à Sauf SII-D

21 Biologie : Bilan biologique standard? Si signe d alarme Recherche d une dysthyroïdie? Si SII-D Recherche d une maladie coeliaque?

22 Biologie : Recherche d une maladie coeliaque? 300 patients SII (selon Rome II) / 300 patients contrôles à 66 patients SII avec AC positifs (anti-gliadine et/ou anti-endomysium à 14 patients avec MC sur biopsie duodénales! Association significative SII/MC (OR 7,00 IC95(1,7-28)) (p=0,004)

23 Biologie : Recherche d une maladie coeliaque? à Pas d association

24 Biologie : Recherche d une maladie coeliaque? - étude monocentrique patients avec critères de Rome II - Anticorps anti endomysium : 0/148 patients - Signes histologiques : 0/32 patients à Pas d association

25 Biologie : Bilan biologique standard? SI signes d alarme Recherche d une dysthyroïdie? SI SII-D Recherche d une maladie coeliaque? SI SII-D Recherche d une parasitose digestive?

26 Biologie : Bilan biologique standard? SI signes d alarme Recherche d une dysthyroïdie? SI SII-D Recherche d une maladie coeliaque? SI SII-D Recherche d une parasitose digestive? SI migrant/voyage

27 Biologie : Bilan biologique standard? SI signes d alarme Recherche d une dysthyroïdie? SI SII-D Recherche d une maladie coeliaque? SI SII-D Recherche d une parasitose digestive? SI migrant/voyage Recherche d une intolérance au lactose?

28 Biologie : Recherche d une intolérance au lactose? Test respiratoire à l hydrogène Prévalence élevée dans les populations occidentales (environ 20%) Symptômes proches du SII Prévalence similaire dans le SII et dans la population générale Pas d influence sur l évolution de la maladie à Pas d intérêt Tolliver BA, et al. Evaluation of patients who meet clinical criteria for irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 1994;89:176-8 Tolliver BA, et al. Does lactose maldigestion really play a role in theirritable bowel? J Clin Gastroenterol 1996;23:15-17.

29 Biologie : Bilan biologique standard? SI signes d alarme Recherche d une dysthyroïdie? SI SII-D Recherche d une maladie coeliaque? SI SII-D Recherche d une parasitose digestive? SI migrant/voyage Recherche d une intolérance au lactose? NON

30 Biologie : Bilan biologique standard? SI signes d alarme Recherche d une dysthyroïdie? SI SII-D Recherche d une maladie coeliaque? SI SII-D Recherche d une parasitose digestive? SI migrant/voyage Recherche d une intolérance au lactose? NON Recherche d une colonisation bactérienne chronique?

31 Biologie : Recherche d une colonisation bactérienne chronique? Test au lactulose

32 Biologie : Recherche d une colonisation bactérienne chronique? à Forte prévalence du SIBO chez les patients ayant un SII à Amélioration significative chez les patients traités efficacement (48% n ont plus les critères de SII) 202 patients SII (Rome I) 157 (78%) patients SIBO (LHBT) 47 patients traités par antibiotiques 25/47 : contrôle négatif (éradication) 22/47 : contrôle positif (pas d éradication)

33 Biologie :

34 Biologie : Bilan biologique standard? SI signes d alarme Recherche d une dysthyroïdie? SI SII-D Recherche d une maladie coeliaque? SI SII-D Recherche d une parasitose digestive? SI migrant/voyage Recherche d une intolérance au lactose? NON Recherche d une colonisation bactérienne chronique? NON

35 Imagerie : Echographie? patients ayant un diagnostic de SII - échographie abdomino-pelvienne systématique - anomalies dans 20/8 % des cas, - pas d anomalie grave - pas de sanction thérapeutique à Pas d intérêt

36 Imagerie : Scanner? Aucune étude Non recommandé Méta analyse O Connor radiology 2012

37 Endoscopie : à Coloscopie chez 306 patients. à Anormale chez 7/306 patients. à Anomalie responsable des symptômes chez 4 patients à Coloscopie chez 196 patients à 42 anomalies chez 34 patients (1 cancer, 1 MICI, 17 diverticuloses, 9 polypes, 11 hémorroïdes)

38 Endoscopie : NON SYSTEMATIQUE Recommandations SNFGE

39 Explorations fonctionnelles : Peu étudiées Stéatorrhée modérée (<12g/24h) sans malabsorption peut être présente dans le SII-D (accélération du transit) Recherche d une hypersensibilité viscérale à la distension Distension rectale standardisée avec barostat électronique Seuil de 40mmHg : Se = 95,5% ; Sp = 71,8% En pratique : limité à la recherche Etudes récentes moins formelles

40 Pour résumer : Biologie standard si signe d alarme TSH, recherche de maladie coeliaque si diarrhée Examen parasitologique des selles si migrant Endoscopie digestive : mêmes indications que la population générale

41 Conclusion : Vers un diagnostic positif? La recherche de biomarqueurs Altération de la motricité digestive : Scintigraphie Hypersensibilité viscérale : Distension rectale Axe Cerveau-Intestin : IRM fonctionnelle Inflammation : Marqueurs sériques (tests combinés ) Marqueurs fécaux : calprotectine (faux positifs), chromogranine A, secretogranine (élevés vs sujets sains), chromogranine B (diminué ), acides biliaires Marqueurs histologiques : cellules mastocytaires, LT, LB Hyperperméabilité digestive Protéines de jonction

42 Take home messages Diagnostic positif clinique (Rome III) Pas d examens complémentaires si typique Rechercher des signes d alarme TSH, recherche de maladie coeliaque à discuter si diarrhée Endoscopie = population générale Peu de place pour l imagerie et les épreuves fonctionnelles Dans le futur : biomarqueurs?