Cas cliniques pratiques dans le syndrome d apnées du sommeil. Expert N. RAYMOND (Bordeaux) Animateur C.ZANETTI (Lens) ATELIER

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1 Cas cliniques pratiques dans le syndrome d apnées du sommeil Expert N. RAYMOND (Bordeaux) Animateur C.ZANETTI (Lens) ATELIER

2 J ai actuellement, ou j ai eu au cours des trois dernières années, une affiliation ou des intérêts financiers ou intérêts de tout ordre avec les sociétés commerciales suivantes en lien avec la santé. Société Resmed Société Respironics Société GSK Société Boehringer Société Isis Société SOS Oxygène Société Cidelec Société Weinmann Société Vitalaire Société Fisher Paykel Société Novartis Société Stallergènes Société SEFAM Société IP santé DÉCLARATION DE LIENS D INTÉRÊT

3 Cas clinique 1 Monsieur D vous est adressé par son médecin traitant, car il ronfle et se plaint d asthénie depuis plusieurs semaines. Il a 44 ans, IMC 30 kg/m2. Il est traité depuis 2 ans pour une hypertension artérielle avec un béta bloquant. Il fume 10 cigarettes par jour (15 PA).

4 Cas Clinique 1 Utilisez vous des échelles? Lesquelles?

5 Johns 1991 Evalue la somnolence ressentie par le patient Mauvaise corrélation avec la sévérité du SAHOS Bonne évaluation avant et après PPC

6 Questionnaire de Berlin Plutôt pour le dépistage

7 Principaux signes à rechercher

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10 Polygraphie ou Polysomnographie?

11 Evénements respiratoires (1) Apnées : arrêt du débit aérien naso-buccal pendant au moins 10 secondes Apnées obstructives : avec persistance d efforts ventilatoires pendant l apnée Apnées centrales : avec absence d efforts ventilatoires pendant l apnée Apnées mixtes : débutent comme une apnée centrale mais se terminent avec des efforts ventilatoires

12 12 Exemples d apnées obstructives

13 13 Exemples d apnées centrales

14 Evénements respiratoires (2) Hypopnées : pas de consensus (RPC SPLF 2010) pendant une durée minimum 10 secondes diminution d au moins 50 % du signal de débit ou diminution inférieure à 50% ou aspect en plateau inspiratoire associé à un micro-éveil et/ou à une désaturation en O2 d au moins 3% RERA : respiratory effort related arousal : Limitation de débit associé à des efforts respiratoires entrainant un micro-éveil

15 15 Exemple d Hypopnée Obstructive

16 Critères pour la prise en charge de la sécurité sociale - Une somnolence diurne - Et au moins trois des symptômes suivants : ronflements, céphalées matinales, vigilance réduite, troubles de la libido, HTA, nycturie associés à - soit à un indice d apnées (A) plus hypopnées (H) par heure de sommeil (A+H)/h supérieur ou égal à 30 à l analyse polygraphique - soit, si cet indice est inférieur à 30, à au moins 10 microéveils par heure de sommeil en rapport avec une augmentation de l effort respiratoire documenté par l analyse polysomnographique.

17 Choix PG/PSG IAH<30 µeveils en relation avec la respiration > 10 IAH>30

18 Polygraphie versus polysomnographie Sous évaluation des événements respiratoires avec la PV (30% en moyenne) On ne connait pas le temps de sommeil réel On cote pas les hypopnées liées à un micro-éveils. Pour les patients symptomatiques ne pas s arrêter à la polygraphie

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20 IAH 55/heure hypopnées et apnées obstructives

21 Extrait de la polysomnographie

22 HAS mai 2012 L interprétation de la polysomnographie et de la polygraphie respiratoire ne peut reposer uniquement sur une analyse automatisée. Cette analyse automatisée peut constituer une première étape pour aider à l analyse finale des examens. Elle ne dispense pas d une analyse systématique manuelle à partir des données brutes de tous les paramètres par un médecin ayant une compétence en médecine du sommeil

23 Présentation des résultats - Pour tout examen du sommeil, un compte-rendu complet doit être produit par le médecin qui interprète les résultats. Ce compte-rendu doit comporter au minimum les éléments suivants : Identification du patient (âge, sexe, taille, poids, etc.) ; Date et lieu de l examen ; Identification du médecin et de la personne réalisant la partie technique, le cas échéant ; Motif de l examen ; Type et nom de l appareil utilisé ; Conditions et technique de l examen, variables mesurées ; Méthodes de calcul des différentes variables et références utilisées ; Analyse qualitative et quantitative des paramètres enregistrés ; Evénements survenus au cours de l enregistrement (y compris traitements administrés au cours de l examen) ; Interprétation clinique des résultats, validée et/ou signée par le médecin. - Les méthodes de calcul des différentes variables et les références utilisées lors de l examen doivent être validées et adaptées au patient (ex : âge chez l enfant). - Les traitements administrés au cours de l examen comprennent notamment les médicaments, les interventions sur la ventilation, la mise en place d un appareillage. Recommandations HAS mai 2012

24 Cas Clinique 1 Quels bilan(s) complémentaire(s) proposez vous en dehors de l enregistrement nocturne?

25 Bilan respiratoire

26 Autres bilans Prise en charge pluri-disciplinaire : Prise en charge diététique voire endocrinologique Bilan cardio vasculaire Bilan ORL.

27 Quel traitement proposez vous en première intention? 1- une orthèse d avancée mandibulaire 2- une PPC en mode fixe 3- une PPC en mode autopiloté 4- une ventilation à 2 niveaux de pression

28 PPC en mode autopiloté

29 Mise en place de la PPC Par le prestataire, à domicile C est une prescription médicale écrite Nom prénom Choix de réglage de pressions : en général entre 5 et cm d H2O pour débuter Choix de machine Choix de masque

30 Mise en place de la PPC Humidificateur, tuyau chauffant? Réducteur de pression à l expiration? (mode flex, EPR, soft PAP ) Rampe?

31 Qu en attendez vous? 1- Observance de plus de 3h 00 par nuit 2- Amélioration des signes cliniques (Somnolence ) 3- Observance de plus de 4h 30 par nuit 4- doit l utiliser à chaque fois qu il dort

32 Qu en attendez vous? Observance de plus de 3h/nuit et amélioration des signes cliniques = conditions de prise en charge des caisses Observance de plus de 4h 30 par nuit : condition pour la diminution des risques cardio-vasculaires En fait au moins 4h 30 et plus le patient dort avec, mieux c est.

33 Mise en place du suivi Education thérapeutique, implication du conjoint Suivi médical intérêt de la télémédecine

34 Cas clinique 1 Vous revoyez le patient 1 mois après le début du traitement par PPC. L observance est insuffisante < 3 heures par nuit. Il se réveille la nuit avec une sensation d étouffement et enlève la PPC. Il a persisté quelques temps mais a finalement abandonné la PPC.

35 Vous revoyez le patient Il ne tolère pas la PPC quel est le problème? Observance 5h 00 par nuit Il y a des fuites majeures

36 Cas clinique 2 Mr D, âgé de 38 ans consulte car il présente des ronflements, des céphalées matinales. Il est somnolent et asthénique le matin Tabac 20 PA, asthme traité par INNOVAIR SINGULAIR Allergies acariens graminées désensibilisé 5 ans arrêt à 14 ans. IMC 30 kg/m2 Auscultation pulmonaire RAS EFR et GDS AA normaux sous traitement de fond

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38 Que faites vous? Traitement par PPC fixe Traitement par PPC autopilotée VNDP

39 Patient mis sous PPC autopilotée PPC réglée entre 5 et 12 cm d eau Essai masque nasal, fuites par la bouche masque facial mis en place par le technicien Appel du technicien, IAH résiduel élevé, 45 par heure pressions augmentées à 5-16 cm d eau

40 Vous le revoyez en consultation à 8 semaines Il se réveille souvent la nuit Il reste somnolent malgré la PPC Les céphalées matinales persistent Utilisation de la PPC 4h 30 par nuit en moyenne entre 5 et 16 cm d eau

41 Extrait de rapport de la PPC

42 Que faites vous? Vous augmentez les pressions Vous passez en pression fixe Vous changez de masque Vous changez de machine

43 Les pressions sont augmentées, toujours en mode auto pilotée de 8-20 cm d H2O Il se sent moins somnolent, obs 6h 40, IAH 15/h en moyenne Mais la pression le gêne, il la trouve trop forte

44 Que faites vous? Avis ORL : chirurgie nécessaire? ajout orthèse avec le masque facial? Possibilité masque nasal avec mentonnière? Bilan Allergologique Bilan kinésitérapie linguale

45 Bilan allergologique

46 Bilan ORL Déformation de la cloison nasale obstruant le coté droit. Indication à septoplastie et turbinoplastie pour tolérer le masque nasal.

47 Kinésithérapie linguale Langue basse étalée Passe en respiration buccale régulièrement Déglutition dysfonctionnelle, interposition antérieur de la langue Lèvre inférieure atone Rééducation indiquée sur plusieurs points Travail de respiration naso et abdomino diaphragmatique Apprentissage et automatisation de la position de la langue au repos Rééducation musculaire langue et lèvres Rééducation phonation et déglutition.

48 Rapport PPC après la chirurgie nasale sous traitement antihistaminique, après kinésithérapie linguale, avec un masque nasal.

49 PSG sous PPC (8-15)

50 Cas clinique 3 Mr P, âgé de 65 ans consulte car il présente de nombreux réveils nocturnes. Il se réveille parfois la nuit avec des sensations d étouffements. Il rapporte une dyspnée à l effort. Une toux matinale. Il a fumé : 60 PA (arrêt il y a 10 ans) IMC 29 kg/m2

51 Examens complémentaires GDS AA : PH : 7,40 PO2 : 64 mm Hg PCO2 : 53 mm Hg sato2 : 93% EFR VEMS : 58% CPT : 98% VR : 186% respiratoires

52 Polysomnographie IAH 63/heure (obstructif)

53 Extrait de l examen

54 Quel est votre diagnostic? OVERLAP Syndrome

55 Overlap Syndrome Décrit l association SAHOS et BPCO David Flenley 1985

56 Quel traitement? 1- PPC pression fixe 2- PPC mode auto piloté 3- VNDP 4- Oxygénothérapie

57 SAOS ET HYPOVENTILATION ALVEOLAIRE Traitement de l OVERLAP SYNDROME : VNDP Critères de mise en place de la VNDP moins stricts que dans la BPCO non associée au SAOS. PCO2 diurne supérieure à 45 mm Hg PtCO2 nocturne moyenne supérieure à 50 mm Hg Mauvaise tolérance de la PPC Nécessité de surveillance au moins avec oxymétrie et capnographie. 57

58 Quelle Surveillance? Suivi clinique et gazométrique Rapport machine, observance Oxymétrie +/- capnographie Polygraphie ou polysomnographie sous PPC ou VNDP

59 Rapport de PPC

60 Oxymétrie et Capnographie Persistance de désaturations nocturnes et d hypercapnie Facteurs prédictifs d échec de la PPC : - Variation de plus de 10 mm HG de la PCO2 dans la journée - majoration de la capnie de plus de 10 mm Hg en SP piper AJ Thorax 2008;63:

61 Que faites vous? 1- Augmentation de la PEP 2- Mise en place d une oxygénothérapie 3- Mise en place d une VNDP 4 Autre proposition?

62 Traitement de la BPCO

63 Cas Clinique 4 Vous êtes amené à voir en consultation une patiente de 59 ans Taille 161 cm poids 116 kg IMC 45 kg/m2 Elle a pris beaucoup de poids depuis qu'elle est ménopausée. Elle est fatiguée. Elle se plaint d avoir mal à la tête le matin. Elle fait chambre à part avec son époux depuis quelques mois car elle se réveille souvent la nuit et, de toutes façons, ils ronflent tous les 2. Elle vous explique qu'elle se sent essoufflée à l'effort. Elle argumente en disant qu elle ne pratique aucun sport. Elle a un DNID et Hypercholestérolémie traités. Elle n a jamais fumé. L auscultation pulmonaire est normale. Il y a des œdèmes modérés des membres inférieurs. La tension artérielle est de 150/100

64 Examens complémentaires GDS AA : PH : 7,40 PO2 : 65 mm Hg PCO2 : 57 mm Hg HCO3- : 31 mmol/l sato2 : 93% EFR VEMS : 95% CPT : 98% VR : 102% VRE : 61% respiratoires

65 Polygraphie

66 Quel est votre diagnostic? Syndrome OBESITE HYPOVENTILATION

67 Polygraphie

68 Quel traitement proposez vous? 1- PPC en pression fixe 2- PPC en mode auto-piloté 3- VNDP 4- Ventilation servo-assistée 5- Oxygénothérapie 6- Autre

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70 Examens complémentaires GDS AA : PH : 7,40 PO2 : 65 mm Hg PCO2 : 57 mm Hg HCO3- : 31 mmol/l sato2 : 93% EFR VEMS : 95% CPT : 98% VR : 102% VRE : 61% respiratoires PCO2 > 50 mm Hg Mise en place VNDP

71 La VNDP - Traite l hypoventilation alvéolaire (AI) - En mode barométrique - Privilégier une machine connue, réglages simples - Réglages principaux : EPAP, AI et fréquence respiratoire

72 Réglages de la VNDP dans le SOH PEP au niveau de la PEP définie en mode autopiloté si il y a eu PPC autopilotée d abord AI au moins à 6 cm d eau FR entre 16-18/minute Surveillance avec Oxymétrie, capnographie voire PV sous PPC

73 Traitement du SOH La Perte de poids ++++ Cela reste le meilleur traitement du SOH, ce qui permet de le guérir dans la plupart des cas.

74 Cas clinique 5 Mr F, 66 ans, adressé par son cardiologue Cardiomyopathie ischémique, FEVG 40% Diabète de type II, dyslipidémie, surcharge pondérale IMC 35 kg/m2 Pas de somnolence majeure Epworth 10 Pichot 20. GDS AA : Ph 7,42, PO2 64 mmhg, PCO2 39 mm Hg, sato2 93%, HCO3- : 26 mmmol/l.

75 SAS Mixte IAH 91/heure (40% centrales, 30% obstructives, 30% mixtes)

76 Extrait d examen

77 Respiration de Cheyne-Stockes

78 Quel traitement proposez vous? 1- PPC en pression fixe 2- PPC en mode autopiloté 3- VNDP 4- Oxygénothérapie 5- Ventilation servo-assistée

79 2 types de SAS mixtes SAHO et pathologie associée (insuffisance cardiaque; pathologies neurologiques) SAC résiduel sous PPC fixe SAHO avec instabilité ventilatoire efficacité de la PPC en pression fixe

80 Ventilation servo-assistée Epap mini : 4 Que règle t on? (en cm d H2O) Epap max : pas plus de 10 AI min : 0 ou 2 AI max : 6 à 8 PIP max : 16 à 18 Fréquence respiratoire : automatique Attention à la FEVG! Elle doit être supérieure à 45% pour instaurer une PPC en mode auto pilotée (étude serve-hf) Epap fixe

81 Il faut augmenter la PEP Le patient ne tolère pas la ventilation, il signale des réveils nocturnes et des maux de tête le matin