DOULEURS RHUMATOLOGIQUES DU SUJET AGE CANCEREUX. Anne Ŕ Laurence Demoux Service de Médecine Interne Pr Y. Frances Hôpital Nord Marseille

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Clarisse St-Arnaud
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1 DOULEURS RHUMATOLOGIQUES DU SUJET AGE CANCEREUX Anne Ŕ Laurence Demoux Service de Médecine Interne Pr Y. Frances Hôpital Nord Marseille

3 .Dans la vraie vie Patiente de 85 ans, ancienne couturière, adressée par son MT pour lombalgie - arrive avec une canne un peu essoufflée - interrogatoire riche retrouve - douleur lombaire plus intense depuis 3 semaines de caractère mixte - «mal partout» depuis de nombreuses années mais c est héréditaire => arthrose - PTH il y a 10 ans pour FESF mais juste en tombant - cancer du sein il y a 2 ans traité par chirurgie et radiothérapie puis par Femara - trt : previscan, cordarone, inexium, xanax et du doliprane vraiment quand elle a mal

4 Quelle est votre attitude? Lui dire : c est votre âge et renforcer le traitement antalgique avec quelques séances de kiné Faire un bilan plus précis pour l aider au mieux

5 On pense à quoi?? Pathologie mécanique : Dégénérative Fracture vertébrale Maladie de Paget Pathologie néoplasique : Métastases Pathologie inflammatoire : Spondylodiscite Spondyloarthrite CCA

6 Bilan paraclinique : Biologie Radiographies standards Scintigraphie osseuse CE

8 1- Pathologie mécanique : Rachialgies dégénératives Rassurer la patiente Traitement antalgique de façon systématique Kiné Pas d infiltration sauf. Discuter son trt anxiolytique

9 Ostéoporose Recherche des FDR Interrogatoire sur son alimentation 25 OH D Discussion de l ostéodensitométrie osseuse

10 Traitement Supplémentation calcium vit D Exercice physique : marche Devant l ostéoporose corticale et trabéculaire Bisphosphonates Denosumab Cimentoplastie

11 Bisphosphonates Avantages Efficacité vertébrale et périphérique prouvée Prise hebdomadaire Bonne tolérance générale Inconvénients Pas de bénéfices extra osseux Conditions de prise (horaire) Risédronate = ACTONEL 35mg/semaine ou 75 mg pendant 2 j/mois Alendronate = FOSAMAX 70 mg Alendronate et vitamine D = FOSAVANCE 2800/5600 et ADROVANCE 2800/5600 Acide zolédronique 5 mg = Aclasta 1x /an

12 Ostéonécrose de mâchoire Il convient de distinguer : l indication du BP: Patient traité pour un cancer (métastases) = fortes doses = fréquence approx. 1/10 Patient traité pour une ostéoporose = faibles doses = fréquence approx. 1/ le mode d administration: Voie i.v. Voie per os

13 Recommandations des experts ASBMR 2007 Dans le cadre de l ostéoporose AVANT TRAITEMENT : bilan bucco dentaire recommandé MAIS les soins ne doivent pas retarder la mise en route du trt SOUS TRAITEMENT: suivi bucco dentaire recommandé au moindre symptôme tous les ans comme recommandé dans la population générale les avulsions sont à effectuer sous trt antibiotique et de la façon la moins traumatisante (pas d arrêt des BP) les données actuelles ne permettent pas de considérer que la prise de BP est une CI à la mise en place d implants

14 Le patient doit être informer nécessité de maintenir une bonne hygiène bucco dentaire de signaler toute anomalie en cas d ONM avérée traitement spécifique poursuite du traitement par BP décidée au cas par cas

15 DENOSUMAB anticorps anti-rank L 1 injection SC de 60 mg tous les 6 mois

16 Raloxifene : Optruma@ ou Evista@ 1 cp /j dans l ostéoporose trabéculaire Diminue de 74% le risque à 4 ans de cancer du sein Non recommandé en trt du cancer du sein, pas en association avec les AA Tériparatide : Forsteo@ 1 inj en SC/ j pendant 18 à 24 mois Indication : 2 TV Pas de données, CI si métastases osseuses Ranelate de strontium : Pas de données

18 Calcul en ligne du score FRAX % risque fracture majeure à 10 ans Utile si fracture non sévère et T score > - 3

19 Recours au FRAX : quel seuil? La décision est fonction de l âge % risque Fracture majeure à 10 ans

20 Autre possibilité Récent Ancien

21 La vertébroplastie est une technique chirurgicale miniinvasive mis au point il y a plus de 20 ans permettant de restaurer une fracture vertébrale par l'injection d'un type particulier de «ciment».

22 La kyphoplastie Spine Jack

23 Maladie de Paget Scintigraphie : cartographie Suivi clinique et Pal Traitement : skelid 200 mg ( 2 cps/j pdt 3 mois) aclasta toujours associé à la supplémentation vitaminocalcique

24 2- Pathologie néoplasique : Métastases Tumeur osseuse primitive Hyposignal diffus Arc postérieur Compression racines Epidurite

25 3 Pathologie inflammatoire : Spondylodiscite : biopsie si besoin traitement antibiotique associé au corset Spondyloarthrite : nouveaux critères CCA :

27 En conclusion. Biologie : pas d hypercalcémie, clairance normale et hypovitaminose D ( 10 ng/ml) taux de 25OHD 30 ng/ml (75 nmol/l) Dans les situations où l objectif est d obtenir un taux optimal : ostéoporose, maladie favorisant l ostéoporose, mise en route d un traitement, chutes à répétition (GRIO 2014) Fracture vertébrale ostéoporotique sur un rachis dégénératif Scintigraphie osseuse : pas de métastases

28 Pour notre patiente : 5 mg Perfusion veineuse dans 100 ml En min Possible en ville, par infirmière Pas de surveillance particulière Vérifier la clairance Pas d administration calcium po ou iv concomitante Bonne hydratation et paracétamol pdt 48h Calcémie de contrôle

29 Sans oublier!!! Carence en vitamine D 1000 UI / j Ration calcique 1.2 g/ j Sport : marche 30 min Prévention des chutes AVK Antalgiques de façon systématique Kiné

30 Elle revient vous voir 6 mois plus tard car elle a mal aux mains avec des petits œdèmes syndrome inflammatoire modéré

31 Que faire Pathologie mécanique Arthrose digitale Pathologie inflammatoire PR PPR RS3PE LOPS Goutte et CCA Pathologie iatrogène : AA

32 1 Pathologie mécanique Arthrose digitale Infiltrations locales Patchs d AINS Orthèses de repos Antalgiques

33 2 Pathologies inflammatoires PR : critères de l EULAR Moindre prédominance féminine 3F:2 H Début brutal et AEG Atteinte des grosses articulations Présence d oedemes et de vascularite 2 Types Forme classique 70%: érosive, distale et traitement classique de la PR Forme à début rhizomélique d évolution bénigne, peu érosive: traitement par corticothérapie

34 Methotrexate : Facteurs de risques +++ -âge >60 ans -hypo albuminémie -transaminases élevées -insuffisance rénale -anémie -carence en folates Si plus de 3 FdR : surveillance maximale Arava Biothérapie

35 PPR : Le plus fréquent des RI 1 ère cause de corticothérapie > 60 ans 2 femmes pour 1 homme Critères ACR/ EULAR 2012 Age > 50 ans Douleurs inflammatoires des 2 épaules Dérouillage matinal > 45 mn VS > 40 mm et /ou CRP 10 mg/l Pas d arthrite périphérique Test négatif pour la PR Echographie des épaules: lésions bilatérales à type de bursite réponse rapide à une corticothérapie faible dose (15-20 mg/j) Pas d étude significative : plaquenil, MTX et biothérapie Discussion de la PPR paranéoplasique

36 RS3PE «Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edema» Homme âgé > 70 ans PR symétrique, bilatérale, brutale et distale Tenosynovite des fléchisseurs, Canal carpien Oedeme distal, mou, prenant le godet Signes généraux Syndrome inflammatoire avec sérologie PR négative Souvent associé Maladies systémiques : LED, PAN Hémopathies : lymphome Cancer : prostate, pancréas, colon amylose

37 LOPS : Late Onset Peripheral Spondylarthropathy Homme > 70 ans Oligoarticulaire MI HLA B27 positif dans 50 % et syndrome inflammatoire majeur Sérologie rhumatoïde négative SG fréquents Œdème périphérique prenant le godet Ne répond pas aux AINS mais à la corticothérapie

39 Arthrites microcristallines Arthrite aigue Fréquence importante de la CCA Tableau de PR subaigüe Epanchement : hémarthrose Forme destructrice Goutte : > 65 ans F= H Intérêt de la ponction

40 3 Pathologie iatrogène : AA Incidence: varie selon les essais cliniques de 12 à 36 % (imprécision de leur description, de leur origine musculaire, articulaire ou tendineuse) Plus importante que sous tamoxifene Description : surtout les mains s accompagnant de raideur matinale, de gonflement, de doigt à ressaut ou de canal carpien MAIS aussi les genoux, les hanches, le rachis et épaules associées à des myalgies et des tendinopathies

41 Survenue : au cours des 2 premières années avec un pic à 6 mois Sévères dans 30% Continues dans 41% Conduisent à l arrêt du trt dans 2 à 20% Régressives à l arrêt, parfois après 3 à 18 mois en cas de poursuite Facteurs favorisants: THS antérieur, ménopause < 5 ans chimiothérapie (taxanes), cancer RH-, obésité BMI > 30 kg/m2 le plus souvent anastrazole, tamoxifene pas d effet

PRISE EN CHARGE : Traitements symptomatiques antalgique seul rarement efficace AINS voir des petites doses de corticoides Traitement antidépresseur, anti-épileptique Activité

42 PRISE EN CHARGE : Traitements symptomatiques antalgique seul rarement efficace AINS voir des petites doses de corticoides Traitement antidépresseur, anti-épileptique Activité physique Traitements physiques infiltration massages, physiothérapie, orthèses Relaxation, hypnose, psychothérapie Discuter le changement de l AA ou remplacement par tamoxifene

43 MOLECULES IMPLIQUEES : Cancer du sein : AA Tamoxifene Cancer de la prostate : analogues de la LHRH Anti androgènes Chimiothérapie : Sels de platine, cyclophosphamide Taxanes Thérapies ciblées Anticorps monoclonaux, antityrosine kinases Mabthera, glivec, avastin.

45 Pour notre patiente : Bilan biologique: CCP négatif Radiographies des mains et poignets : absence d érosion Bien vérifier qu il n y a pas d évolutivité du cancer Dans le cadre d un RS3PE Débuter une corticothérapie à faible dose et la surveiller de façon régulière

46 CONCLUSION Complexité des tableaux cliniques Ne pas hésiter à compléter le bilan même si ils sont âgés et même si ils ont un cancer Adapter le traitement à chaque patient Travailler en équipe.

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