Professeur Associé Elie Nemr Hotel-Dieu de France

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1 Professeur Associé Elie Nemr Hotel-Dieu de France

2 > 99,000 deces par an aux EU: 5% mortalité. Séjour SI prolongé de 8 jours. Séjour hospitalier prolongé de 7.4 a 9.4 jours. Cout moyen par infection of $13,973. Cout annuel: entre $4.5 and $5.7 milliards.

3 Prévalence des infections urinaires nosocomiales (IUN) (CTIN 2006) : 30,3% des infections nosocomiales, la cause la plus fréquente, prévalence globale : 1,63%

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5 INFECTIONS URINAIRES SUR SONDE Historique: Sir Andrew Clark- Lancet 1883 "... le début de l'utilisation courante des sondes urinaires est parfois suivi d'une fièvre rémittente qui se termine souvent par la mort... Il est important qu'une telle fièvre, survenant au milieu d'une apparente santé en raison semble-t-il d'une si petite cause, et qui conduit souvent (comme cela est certainement le cas) à une issue fatale, soit bien et largement connue...»

6 Prévalence des infections urinaires nosocomiales (IUN) (CTIN 2006) : 30,3% des infections nosocomiales, prévalence globale : 1,63% Sondage = 65-80% des IUN: prévalence sur sonde : 17,2%, IUN et sonde à demeure : RR = 14.

7 INFECTIONS URINAIRES SUR SONDE Epidémiologie Fréquence et conséquence Incidence des IUN sur sonde : 10 à 30%, incidence journalière : 5%, Complications majeures : bactériémies : 1 à 4%. létalité 13 à 30%.

8 INFECTIONS URINAIRES SUR SONDE Epidémiologie Fréquence du sondage Incidence voisine de 10 % : 10,4% (HC Lyon) dont 7,5% en médecine et 24,8% en chirurgie, Prévalence globale de 10% (CTIN 1996) : réanimation : 57%, chirurgie : 18,3%, médecine : 8,3%, moyen séjour 8,0%.

9 Sauf les derniers cm de l urètre distal, l arbre urinaire est stérile Flores digestive, cutanée, génitale En absence de sonde mécanisme d acquisition Voie ascendante urinaire Cas particuliers (cystoscopie, KT sus-pubien, étui pénien)

10 En présence de sonde, 4 mécanismes: Lors de la mise en place de la sonde Voie endoluminale (exogene) Jadis prépondérante avec système ouvert lors de la déconnexion sonde-poche. Voie extraluminale (endogene) Migration des germes du périnée vers la vessie à la surface externe de la sonde Predominante depuis système clos 3 à 10% / jour de sondage (avec 100% à 30j) Voie lymphatique ou hématogène

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12 CDC Guidelines for Prevention of CAUTI 2009 SPILF / AFU - Conférence de consensus IUN de l adulte 2002

13 A : il est fortement recommandé de faire B : il est recommandé de faire C : il est possible de faire ou de ne pas faire. D : il est recommandé de ne pas faire E : il est fortement recommandé de ne pas faire * IDSA Société Américaine de Maladies Infectieuses

14 Niveau I : au moins un essai randomisé de bonne qualité, Niveau II : au moins un essai non randomisé, ou une étude cas / témoins Niveau III : opinion d expert, expérience clinique,étude descriptive, consensus professionnel * IDSA Société Américaine de Maladies Infectieuses

15 Question I : Définitions, physiopathologie, diagnostic biologique et épidémiologique des IUN. Question II : Qui traiter, quand et comment traiter? Question III : Mesures de prévention

16 Définitions : Colonisation : présence d un ou plusieurs microorganismes dans l arbre urinaire sans qu il ne génère par lui-même de manifestations cliniques. «le terme de colonisation est préférable à celui de bactériurie asymptomatique» évite la notion de seuil

17 Définitions : Une IU : réponse inflammatoire + symptômes d intensité variable Au moins un des signes suivants : fièvre (>38 ), impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures ou douleur, en l absence d autre cause infectieuse ou non... + une uro-culture positive Une IUN est acquise dans une structure de soins ou reliée à la prise en charge d un patient.

18 Partie descriptive Mécanismes naturels de défense Inhibiteurs de l adhésion bactérienne Réponses inflammatoire et immunitaire Exfoliation des cellules urothéliales infectées Mécanismes d acquisition en l absence de sonde en présence de sonde : endoluminal : «système ouvert» +++, extraluminal : 2/3 des cas à la mise en place : faute d asepsie voie lymphatique ou hématogène

19 IU au 1er rang des infections acquises à l hôpital E. coli reste prédominant Grande disparité des souches par comparaison aux IU communautaires Fréquence élevée de souches résistantes aux ATB Un rôle croissant des levures

20 Toutes les IUN bactériennes doivent être traitées (A) La colonisation n est pas l indication d un traitement systématique par ATB (A I) valable quelque soit le micro-organisme (même Candida)

21 TTT de la colonisation peut être justifié: Sujets où la colonisation urinaire est un facteur de risque de morbi-mortalité : neutropénique, immunodéprimés.. (A) Situation pré-op : chir. et explorations urologiques avec mise en place de prothèses (BII) Patients porteurs de prothèse articulaire, vasculaire ou cardiaque (CIII) Si bactérie à potentiel invasif (Serratia m. ou Klebsiella pn.) : ttt discuté (CIII) Épidémie à BMR dans une unité hospitalière (CIII)

22 Indications et durée du Sondage Vésical sont limitées au maximum et évaluées chaque jour (AII) Sonde enlevée dès qu elle n est plus nécessaire

23 Indications valides: obstruction urinaire, chirurgie des voies urogénitales, cause médicale nécessitant la mesure de la diurèse, prévention de la macération et de l infection d escarre sacrée chez le patient alité

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25 Le principe du système clos doit impérativement être mis en place (AII)

26 Infections urinaires sur sonde Apport du sondage clos Infection urinaire n (%) Pas d'infection n (%) Total Sondage clos Sondage ouvert 11 (10%) 101 (90%) 29 (27%) 79 (73%) 112 (100%) 108 (100%) Total 40 (18%) 180 (82%) 220 (100%) RR = 2,7 - p < 0,01, Platt, 1983

27 Infections urinaires sur sonde Apport du sondage clos jours de sondage

28 Infections urinaires sur sonde Prévention Systèmes pré-scellés Comparaison (Quesnel et col 1990) : système clos pré-scellé (Kendall), système clos "ouvrable" (Bioser) Essai randomisé : 73 patients médecine et chirurgie, évaluation de la bactériurie à J5.

29 Infections urinaires sur sonde Prévention Systèmes pré-scellés Bactériurie Pas de Bactériurie Total Scellé 9 (23%) 30 (77%) 39 (100%) Non scellé 16 (47%) 18 (53%) 34 (100%) Total 25 (34%) 48 (66%) 73 (100%) RR = 2,0 - p < 0,03, Quesnel, 1990

30 Avis du groupe : Les systèmes de sondage (sonde - sac collecteur) pré scellés proposés par les laboratoires et industriels du matériel médical, doivent être préférés et retenus de manière plus systématique lors des achats de ce type de dispositif médical. La qualité du montage en usine conférant une solidité et une inviolabilité du système concourt aux respects des règles d asepsie et donc à la prévention des infections urinaires nosocomiales.

31 Le principe du système clos doit impérativement être mis en place (AII) Pose de la sonde à demeure avec asepsie : désinfection des mains, G stériles, matériel stérile (CIII) impact + de la pose au BO (expérience + ambiance chirurgicale?) Sauf indication clinique, utilisez la sonde la plus petite, compatible avec un bon drainage, afin de minimiser le trauma du col vesical et urétral. (Catégorie II)

32 Bien fixer la sonde après l'insertion pour éviter le mouvement et la traction et l'urètre. (Catégorie IB) Eviter le kinking de la sonde et du tube collecteur Toilette quotidienne effectuée avec un savon doux médical (BII) lors de la toilette après chaque selle en cas de souillure

33 Sac de recueil en position déclive (BIII) Sac de recueil ne touchant pas le sol (I B) Changement routinier et programmé de la sonde n est pas préconisé (D III) Lavage- irrigation n est pas préconisé (E II)

34 Si probleme d aseptie, de déconnexion, ou fuite, remplacer la sonde et le système de collecte en utilisant des techniques aseptiques et du matériel stérile. (I B) Vider le sac d urine régulièrement dans un récipient propre pour chaque patient; éviter les éclaboussures, et éviter tout contact entre le robinet de drainage et le récipient de collecte non stérile. (I B)

35 Cathéters enduits d ATB: pas de preuve d efficacité (E I) Cathéters imprégnés d argent: pas de preuve d efficacité (D III) Instillation d ATB dans le sac collecteur non nécessaire (D III) Adjonction d «antimicrobien» au lubrifiant pour insertion de la sonde: pas d intérêt (D III)

36 Cathéter sus pubien en alternative au sondage au long court n a pas montré sa supériorité (D III) manque d étude et nécessité d un opérateur entraîné Étui pénien préférable si possible (B III) Sondage intermittent préférable en alternative au sondage à demeure (CIII) Échographie sus-pubienne préférable au sondage pour mesurer le résidu vésical (B III)

37 Sondage à demeure pour césarienne non recommandé (D III) Sondage intermittent préférable au sondage à demeure en post opératoire, en chirurgie orthopédique prothétique (B II) risque de sepsis si colonisation urinaire (x 3 à 6) Cathéter sus pubien en post opératoire immédiat plutôt que sonde à demeure de courte durée (B II) sauf en urologie au delà de 4 sem., tx de bactériurie identique

38 Pas d antibioprophylaxie pour cystoscopie à visée diagnostique (E I) idem pour bilans urodynamiques? Il faut dépister et traiter les colonisations urinaires avant un acte diagnostique du bas appareil urinaire (A II) risque de bactériémie (10 à 15%)

39 Antibioprophylaxie nécessaire si résection endoscopique de la prostate (A I) Antibioprophylaxie nécessaire si biopsie de la prostate (A II) Il faut dépister et traiter les colonisations urinaires avant l ablation d une sonde double J (A III) Intérêt de l antibioprophylaxie en cas d ablation d une sonde double J n est pas établi (CIII)

40 CIBLE Sonde fixée Position déclive Asepsie rigoureuse Port de gants Lavage antiseptique Antisepsie méat Toilette périnéale complète Lavage simple Vérification prescription

41 Infections urinaires sur sonde Evaluation Mesure Incidence Stratégie de Prévention Audit de pratiques

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