Les Troubles vésico-sphinctériens (TVS) de la Sclérose en plaques (SEP)

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1 Les Troubles vésico-sphinctériens (TVS) de la Sclérose en plaques (SEP) Dr M. Jousse & D. Verollet Service de Neuro-Urologie et d Explorations Périnéales Hôpital Tenon, AP-HP, Unité ER6 UPMC

2 PLAN Épidémiologie Typologie clinique Typologie urodynamique Complications uro-néphrologiques Modalités thérapeutiques Recommandations pour le suivi au long cours

3 Epidémiologie Prévalence des TVS [revue littérature articles] 30 à 96%. Hétérogénéité des TVS lié au type évolutif, durée de la maladie, handicap avec probable sous-estimation. TVS apparaissent durant les 10 premières années de la maladie (96% cas) [Mayo ME. Urology 1992] Délai d apparition : 6 ans TVS dès la première poussée dans 10% cas Présence de TVS inauguraux : Prédictif de la sévérité du tableau clinique et UD Facteur de risque de complications uro-néphrologiques Corrélation élevée EDSS et TVS Corrélation TVS inauguraux et complications [Giannantoni 1999]

4 Épidémiologie Sévérité des TVS corrélée au degré de handicap physique et d atteinte pyramidale [EDSS / Echelle Expanded Disability Status Scale]. corrélée avec durée d évolution de la SEP pas de corrélation avec typologie clinique pas d influence du sexe Répercussion majeure dans la vie quotidienne Complications uro-néphrologiques : 1 patient sur 10 dans les 18 premières années

5 Épidémiologie PLAN Typologie clinique Typologie urodynamique Complications uro-néphrologiques Modalités thérapeutiques Recommandations pour le suivi au long cours

6 Typologie clinique Syndrome clinique d hyperactivité vésicale (Over active bladder) Signes irritatifs +++ = Tableau clinique le plus fréquent : 37 à 99% Urgenturies, Fuites sur urgenturies (19 à 80% cas) Pollakiurie diurne, nycturie (37 à 99%) Impériosités circonstancielles (eau, froid, émotion) Signes obstructifs = 34 à 79% cas Dysurie, difficulté au déclenchement mictionnel, Poussée abdominale, miction en plusieurs jets Sensation de vidange vésicale incomplète Rétention urinaire chronique (25%cas)

7 Typologie clinique _ S. Irritatifs + S. Obstructifs fréquents : 1 patient /2 (59%, 51% ) _ Suivant le genre: - OAB et incontinence: + fréquents chez la Femme - Dysurie et rétention: + fréquents chez l Homme TVS Polymorphes : Variabilité des symptômes. (1/3 nouveaux symptômes en 42 mois) Interrogatoire peu corrélé à la typologie clinique : Pas de lien entre symptômes et pronostic uro-nephrologique. 52% d anomalies urodynamiques chez patients asymptomatiques (Koldewijn EL, J Urol 1995) Données variables ++++ (Amarenco G, Rev Neurol 1995) Nécessite d une prise en charge comportant : interrogatoire, calendrier mictionnel Bilan urodynamique et bilan iconographique

8 PLAN Epidémiologie Typologie clinique Typologie urodynamique, examens complémentaires Complications uro-néphrologiques Modalités thérapeutiques Recommandations pour le suivi au long cours

9 1 er tableau (70% des patients) Hyperactivité vésicale (PKU, URG, IU) Dysurie Enseignement National Typologie urodynamique Dyssynergie VS

10 2ème tableau (20-30% des patients) Enseignement National DYSURIE Rétention Nycturie Possible miction par regorgement pollakiurie ou fuites sans besoin ni effort

11 Bilan morphologique Echographie rénale et vésicale EVR (vessie pleine) Retentissement sur le haut appareil urinaire? (dilatation pyélocalicielle, dédifférenciation cortico-médullaire, séquelles de pyélonéphrites) Signes de lutte vésicaux? Résidu post mictionnel? Adénome prostatique? (diagnostic différentiel). Urétrocystographie rétrograde avec clichés permictionnels UCRM Vessie de lutte? Reflux vésico-urétéral? Clichés permictionnels : Analyse dynamique de la filière urétrale (diagnostic différentiel). Enseignement National

12 Autres examens complémentaires Biologie Créatinine, Urée (mesure de la fonction rénale) Clairance de créatinine (sur urines de 24h, MDRD, Cokroft) Cystoscopie Recherche de causes locales (sténose urétrale, hypertrophie prostatique, tumeur) +++ si SAD, hématurie Scintigraphie rénale : apprécie le fonctionnement du parenchyme rénal +++ si altération de la fonction biologique rénale, cicatrices de pyélonéphrite

13 Catalogue mictionnel : Evaluation de la gêne et du retentissement social des TVS Mesure du nombre de mictions, capacité vésicale fonctionnelle Enseignement National Evaluation du handicap global : Score EDSS (Échelle de Kurtzke) Environnement socio familial, professionnel. Évolution de la maladie (poussée récente? ) Échelles Score de qualité de vie (Qualiveen) Score de symptômes (USP) Échelle Dépression, MMS

14 PLAN - Épidémiologie - Typologie clinique - Typologie urodynamique, examens complémentaires - Complications uro-néphrologiques - Modalités thérapeutiques - Recommandations pour le suivi au long cours

15 Complications uro-néphrologiques Moins documentées que chez blessé médullaire

16 Enseignement National! Définition Infection symptomatique / Bactériurie Seuil critère clinico-biologique / mode drainage (Miction spontanée? Autosondage? SAD?) Cystite > 30% (15 à 80%, évolution 15 ans, récurrence 20%) Plus fréquent chez Femme (47% versus 17% chez Homme) Facteurs de risque : constipation, résidu > 180 ml, pressions vésicales élevées (ischémie pariétale) [ Gallien, 1998] Respecter la bactériurie chronique du patient sous autosondage sauf Symptôme d infection Manœuvre endo-urétrale (urodynamique, cystoscopie, ) (?) Bolus de corticoïdes, immunosuppresseurs (?) Pas d ECBU systématique

17 Au niveau Vésical Vessie de lutte : (30%) altération morphologique épaississement paroi vésicale trabéculations diverticules Calculs vésicaux (2 à 11%) Cancer de vessie (0.7%) : Type différent cancer lié au tabac Risque plus important si sonde à demeure ou cathéter sus-pubien. [De Ridder 1998] Serait plus important dans SEP que dans pop générale (7 cas / 2351 patients). SAD? Immunosuppresseurs (ENDOXAN)? [Les vessies neurologiques et leurs complications dans la sclérose en plaques : revue de la littérature. M. De Seze. Pelvi Périnéologie. 2006]

18 Au niveau Rénal - Infections urinaires hautes / pyélonéphrites (8%) - Reflux vésico-urétéral (5%) - Insuffisance rénale : exceptionnelle [Leibowitz 1972 : 260 patients, suivi 10 ans. 5% sur 75 décès] 4 facteurs de risque de complications uro-néphrologiques : - hyperactivité détrusorienne, - hautes pressions endovésicales, - sonde à demeure, - durée d évolution de la maladie [Les vessies neurologiques et leurs complications dans la sclérose en plaques : revue de la littérature. M. Deseze. Pelvi Périnéologie. 2006]

19 PLAN - Epidémiologie - Typologie clinique - Typologie urodynamique, examens complémentaires - Complications uro-néphrologiques - Modalités thérapeutiques - Recommandations pour le suivi au long cours

20 1- Traitement de la Rétention Urinaire: EDUCATION THERAPEUTIQUE AUTOSONDAGE Traitement de la Dyssynergie vésico-sphinctérienne Si pas ou peu de rétention urinaire, - alpha-bloquants - injection de toxine botulique intrasphinctérienne 2- Traitement de l Hyperactivité du détrusor 1 ère intention: anticholinergiques Si résistance: toxine botulique intradétrusorienne (avec autosondages) ; neurostimulation (efficacité sur symptômes seuls) 3- Si autosondages non possibles, discussion chirurgicale, +++ si complications uro-néphrologiques - «incontinentation» (sphinctérotomie / endoprothèse urétrale) - entérocystoplastie Fonction du type de TVS, du risque opératoire et état général du patient, de l évolutivité de la maladie, du choix du patient

21 4- Hyperactivité du détrusor résistante aux anticholinergiques ou à la toxine botulique intradétrusorienne NE PAS OUBLIER : Recherche et Traitement des épines irritatives éventuelles Anorectales constipation, fécalome: Boire1.5 litre par jour, mucilages, suppositoires lésion anale ou rectale, Urinaires infections urinaires (modification symptôme urinaire) calculs Cutanées ongles incarnés escarre,

22 Recommandations pour le suivi des Neurovessies dans la SEP Bilan initial Patient asymptomatique sur le plan vésico-sphinctérien Recherche de signes cliniques (OAB, dysurie) Mesure du RPM (échographie) Patient symptomatique sur le plan vésico-sphinctérien Calendrier mictionnel sur 24 à 72 heures Échographie vésico-rénale BUD Clairance de la Créatinine (MDRD, urines de 24 heures)

23 Bilan de suivi Patients à risque = SEP depuis > 15 ans Hautes pressions intradétrusoriennes Hyperactivité du détrusor SAD +/- homme >50 ans, si dyssynergie vésico-sphinctérienne Suivi spécialisé recommandé Bilan annuel : calendrier mictionnel, ERV (+RPM), Clairance créatinine, Score qualité de vie Tous les 1 à 3 ans : BUD! UCRM (ou vidéo urodynamique) demandé dans le service à la recherche de reflux vésico-urétéral Patients sans risque Bilan annuel : calendrier mictionnel, débimétrie, EVR (RPM) BUD tous les 3 ans Dépistage cancer vessie par cystoscopie

24 Conclusion Troubles vésico-sphinctériens + troubles anorectaux + troubles génito-sexuels Impact +++ sur Qualité de vie Complications uro-néphrologiques: Risque < P/R blessé médullaire Mais 1 patient /10 à risque dans les 18 premières années d évolution de la SEP impact sur accessibilité traitement de fond ++ formes progressives (cyclophosphamide (toxicité vésicale), bolus mensuels de solumedrol (Pb colonisation germes résistants) Suivi et prévention nécessaire

25 En savoir plus Les vessies neurologiques et leurs complications dans la sclérose en plaques : revue de la littérature. De Sèze M. Pelvi Périnéologie De Sèze M, Ruffion A, Denys P, Joseph PA, Perrouin-Verbe B & coll GENULF. The neurogenic bladder in multiple sclerosis: review of the literature and proposal of management guidelines. Mult Scler Aug;13(7): Epub 2007 Mar 15. Review. DIU Neuro-Urologie, Explorations Urodynamiques et Périnéales, UPMC Paris VI