Congrès de la European Glaucoma Society COPENHAGUE juin 2012

Transcription

1 Congrès de la European Glaucoma Society COPENHAGUE juin 2012 Le 10ème congrès de l EGS a comporté de nombreuses communications sur des questions émergentes, telles que les fluctuations de la PIO, l intérêt de l imagerie moderne dans le diagnostic précoce, la qualité de vie des patients et les génériques ophtalmologiques. En outre, les effets secondaires des conservateurs, connus de longue date en France, ont aujourd hui convaincu le reste de l Europe et de récents travaux montrent qu ils peuvent aussi affecter le trabéculum. L observance désastreuse des traitements (corrélée entre autres aux effets indésirables des conservateurs!) reste un sujet éternellement d actualité. Enfin, le premier latanoprost sans conservateur a livré lors de ce congrès ses résultats d essai de phase III, avec une tolérance nettement améliorée. GPAO : DES CIBLES THERAPEUTIQUES HORS PIO? Comme nous ne pouvons changer ni de sexe, ni de race, ni d âge, la PIO reste le seul facteur de risque modifiable du glaucome. Toutefois, s inspirant des évolutions actuelles de la recherche dans le domaine de la neurologie, selon L. Schmetterer (Autriche), d autres cibles potentielles pourraient donner lieu à de nouvelles thérapeutiques dans l avenir. - Le glaucome s accompagne d un dysfonctionnement mitochondrial et d une augmentation du stress oxydatif 1. Or, une dysfonction mitochondriale même modeste est génératrice de stress oxydant peut entraîner une mort cellulaire programmée. Trois pistes potentielles s offrent aux traitements : la cinétique de la mitochondrie, son pré-conditionnement ou ses systèmes anti-oxydants. - L unité neurovasculaire est constituée des cellules vasculaires (cellules musculaires lisses, cellules endothéliales, péricytes), cellules gliales (astrocytes, cellules de Müller, microglie) et neurone. Une dysfonction endothéliale a été mise en évidence dans le glaucome, ainsi qu une activation anormale des astrocytes. - Le couplage neurovasculaire correspond à la régulation locale de la perfusion au niveau cérébral ou rétinien, en fonction des besoins. Le facteur clé de cette régulation est la libération de glutamate par la synapse active, provoquant la production de médiateurs vasoactifs au niveau du neurone et de l astrocyte. Ainsi, chez le sujet sain, la stimulation rétinienne par flicker engendre une augmentation de 80% de la perfusion, mais il été montré chez le sujet glaucomateux une vasodilatation rétinienne amoindrie 2. - Une rupture de la barrière hématorétinienne a pu être évoquée comme jouant un rôle dans les hémorragies du disque optique, et est associée au glaucome chez le chien. JC Tsai (USA) rappelle par ailleurs l existence d une inflammation de bas grade dans le glaucome, suscitée par le stress oxydatif et l ischémie, la dysrégulation vasculaire et notamment endothéliale, l excito-toxicité du glutamate, l expression anormalement élevée des médiateurs de l inflammation (TNFα, VEGF, CRP ) et des métalloprotéinases matricielles (MMP). Or, des modèles de glaucome à angle ouvert ont permis de montrer que l inflammation pourrait constituer le chaînon manquant entre PIO élevée, ischémie

2 et mort des cellules ganglionnaires. En effet, les médiateurs pro-inflammatoires induisent au niveau des cellules ganglionnaires des cascades de réactions proapoptotiques conduisant à la mort cellulaire. DIAGNOSTIC PRECOCE DE GLAUCOME : IMAGERIE OU CHAMP VISUEL? D après les communications de Chauhan B (Canada), Lemij H (Pays-Bas), Bengtsson B (Suède) Le diagnostic initial de glaucome repose classiquement sur l examen du disque, la mesure de la PIO et l exploration du champ visuel, le tout étant pondéré par les facteurs de risque. La notion de «disque optique» tel qu observé à l œil ne correspond à aucune structure anatomique. En effet, depuis l avènement des techniques d imagerie modernes, il est possible de visualiser très finement toutes les structures anatomiques de la rétine et il apparaît que les limites du disque optique telles qu observées en rétinophotographie ne sont superposables de façon systématisée à aucune des structures anatomiques clairement identifiées par l imagerie (OCT). En effet, l aspect visuel des limites du disque dépend notamment de l orientation de l ouverture de la membrane de Bruch. Chauhan souligne toutefois la nécessité pour obtenir une imagerie reproductible d une régionalisation et d une acquisition correctes, qui ne doivent pas simuler l examen par un clinicien mais respecter le centre de l ouverture de la membrane de Bruch et l axe entre ce point et la fovéa. Par comparaison au champ visuel, l imagerie est plus objective, plus reproductible et plus sensible aux lésions précoces. Les résultats de l étude EODAT réalisée par 300 ophtalmologistes de 11 pays européens montrent une concordance de 80% entre le diagnostic de glaucome effectué par les praticiens selon l analyse visuelle du disque optique et le diagnostic effectué par l imagerie. La précision diagnostique de l indice NFI (Nervous Fiber Indicator) du GDx VCC offre une sensibilité de 90% et une spécificité de 96%. Pour l HRT1, ces paramètres ne sont que respectivement que de 79 et 68% 3. L OCT propose également une excellente performance diagnostique, et malgré une définition supérieure, le SD-OCT n offre pas une meilleure évaluation de la couche de fibres nerveuses que le TD-OCT. Il doit en outre être observé que les données ne sont pas comparables entre ces deux techniques, interdisant le suivi d une évolution en cas de changement d appareil. La question ne fera que se complexifier avec les nouveaux développements du SD-OCT prochainement disponibles : analyse de la région maculaire (complexe des cellules ganglionnaires, analyse de l asymétrie du pôle postérieur), réflectivité de la couche des fibres nerveuses, qui diminue au fur et à mesure de la progression du glaucome. En ce qui concerne le champ visuel, si les premières études longitudinales montraient sa supériorité sur l examen du disque en matière de diagnostic précoce, deux études plus récentes et réalisées sur un effectif de patients beaucoup plus large (OHTS et EGPS) obtiennent des résultats divergents. On peut toutefois estimer que le champ visuel fait au moins jeu égal avec l examen de photographies du disque. L indice de fiabilité est bon pour au moins 95% des champs visuels et la reproductibilité est bonne. L interprétation est facilitée par la périmétrie numérisée grâce à laquelle des médecins non entraînés sont pratiquement aussi performants que des experts.

3 PRESSION DE PERFUSION OCULAIRE ET GLAUCOME : HYPOTHESE OU REALITE? D après la communication de A. Harris (USA) La pression de perfusion est la différence entre la pression artérielle et la pression intraoculaire. Une pression de perfusion oculaire trop basse constituerait un facteur de risque de GPAO, et serait lié à d autres facteurs de risque connus tels que l âge. En effet, les résistances vasculaires cérébrales augmentent avec l âge. La perfusion de la tête du nerf optique augmente entre 15 et 35 ans puis décline de façon continue. La densité de la choricapillaire est réduite de 45% à 90 ans, et la lumière des vaisseaux diminue de 34% de même que le volume sanguin choriocapillaire. Des études expérimentales ont montré que l ischémie peut entraîner la mort des cellules ganglionnaires et une atrophie de la tête du nerf optique. Par ailleurs, l étude de Thessalonique a montré que chez des patients non glaucomateux, une pression artérielle diastolique inférieure à 90 mm Hg est associée à une excavation papillaire plus importante et à une réduction de la bordure du disque optique, suggérant que la pression artérielle et a pression de perfusion constituerait des facteurs de risque indépendant de lésions. Les mécanismes lésionnels pourraient faire intervenir l ischémie des tissus oculaires et une différence élevée de pression trans-lamina cribrosa. Par ailleurs, l étude EGPS a révélé qu une bithérapie anti-hypertensive incluant un diurétique augmente le risque de glaucome de 2.5 à 3.5 fois. FLUCTUATIONS DE LA PIO : UN FACTEUR DE RISQUE INDEPENDANT DE PROGRESSION DU GLAUCOME? D après les communications de Dubiner H (USA), Pillunat LE (Allemagne), Konstas AGP (Grèce) La PIO est classiquement une mesure unique réalisée aux heures d ouverture des cabinets médicaux. Peut-on considérer cette mesure comme représentative de la PIO sur l ensemble des 24H? Chez les sujets sains, la PIO est sujette à des variations diurnes de 3,17 à 6,5 mmhg, d autant plus importantes que la PIO est élevée. Par ailleurs, plus on réalise de mesures chez un même sujet, plus il est probable de trouver un chiffre élevé : la proportion de sujets glaucomateux de l étude BES ayant une PIO > 21 mmhg augmentait avec le nombre de contrôles : 50% à l inclusion, 75% après une visite de suivi et 85% après plusieurs visites de suivi. Autre exemple, dans le glaucome à pression normale, des mesures de PIO sur 24H ont permis de découvrir dans 19% des cas des valeurs supérieures à 21 mmhg, et 25% des glaucomes dits à pression normale présentent des élévations de la PIO sur les 24H au fil du temps. La PIO sur 24H est caractérisée par 3 paramètres clés : la PIO moyenne, ses fluctuations sur le nycthémère et sa valeur maximale. Lors du diagnostic initial, les patients glaucomateux ayant les valeurs les plus élevées sur ces critères en l absence de traitement présentent également les lésions les plus importantes. Il existe une corrélation linéaire forte entre la valeur du pic de PIO sans traitement, et les altérations du champ visuel. Une corrélation

4 similaire est observée avec la PIO moyenne sur 24H. Dans le glaucome traité, les fluctuations de la PIO apparaissent comme un facteur de risque indépendant de progression du glaucome 4. Pour 1 mmhg d augmentation de la déviation standard de la PIO, reflétant sa variabilité, le risque de progression du glaucome serait multiplié par 4,2 et les fluctuations de la PIO semblent d autant plus délétères que la PIO est faible. Des pics de PIO plus faibles semblent associés à une plus faible évolutivité du glaucome à 5 ans 5 : les patients dont le pic de PIO sur 24H reste inférieur à 18 mmhg enregistrent plus fréquemment une absence de progression du glaucome et dans ce travail, seul le pic de PIO sur 24H semble constituer un facteur de risque indépendant de progression. Or, il apparaît que les pics de PIO surviennent en dehors des heures ouvrables pour les 2/3 des yeux. En effet, la PIO est plus élevée la nuit. En outre, il existe une importante variabilité inter-visite de la PIO. On reste toutefois dans l attente d une étude de long terme sur la valeur pronostique de ces différents paramètres sur la progression du glaucome. Aussi, considérer les fluctuations de la PIO comme un facteur de risque indépendant de progression du glaucome reste discuté. Le monitoring sur 24H de la PIO reste un défi : les appareils d auto-mesure ne sont pas fiables et la tonométrie sur 24H avec une lentille de contact ne mesure pas réellement la PIO mais les fluctuations du diamètre cornéoscléral, dont on espère qu elles en sont un bon reflet, avec beaucoup d inconnues sur la linéarité de ce reflet. Toutefois, même si la mesure sur 24H reste impossible à ce jour, il est déjà possible d évaluer la PIO de façon plus fiable avec des mesures répétées. En outre, la PIO est sensiblement plus élevée en position couchée chez les patients glaucomateux et devrait pouvoir être mesurée dans cette position. Ainsi, la réalisation d un monitoring de la PIO permet de mieux appréhender la valeur réelle et le profil de la PIO avant traitement, et son niveau de contrôle sous traitement. Un monitoring semble particulièrement indiqué en cas de glaucome avancé, chez les patients jeunes et lorsqu une progression du glaucome est observée malgré un bon contrôle apparent de la PIO sur les mesures isolées. Un monitoring diurne avec 3 mesures (par exemple, 10H, 14H, 18H) procure des données suffisantes dans la plupart des cas, mais des mesures sur 24H permettent d explorer plus précisément les patients présentant une progression du glaucome malgré un contrôle apparemment satisfaisant dans la journée. Le pic de PIO est prédictif de l évolutivité. Le monitoring de la PIO est particulièrement intéressant dans le glaucome exfoliatif et le glaucome à pression normale, pour lesquels le contrôle de la PIO est plus difficile que dans le GPAO. Parmi les options thérapeutiques, il apparaît que les prostaglandines sont les molécules les plus à même de lisser les fluctuations de la PIO y compris son élévation nocturne.

5 LES CONSERVATEURS AFFECTENT LE TRABECULUM ET GREVENT LE SUCCES DE LA CHIRURGIE FILTRANTE D après les communications de Baudouin C. (France) et Messmer E. (Allemagne) La demi-vie du BAK dans la cornée est de 20 jours. Le chlorure de benzalkonium (BAK) altère les jonctions serrées de l épithélium cornéo-conjonctival, comme en témoigne la diminution de l expression de l occludine, engendre la production de médiateurs inflammatoires et induit une apoptose des cellules épithéliales. L utilisation de collyres conservés modifie l anatomie de la conjonctive, induisant des syndromes de sécheresse oculaire, une inflammation chronique et des cicatrices conjonctivales. Les conjonctives cicatricielles (pseudopemphigoïdes) surviennent chez des patients recevant des traitements antiglaucomateux dans 28% des cas. L inflammation de la surface oculaire chez les patients subissant une trabéculectomie est associée à une fibrose de la bulle et à un risque accru d échec, corrélé à la durée et au nombre de traitements médicamenteux antérieurs à l intervention. Ainsi, sur une série de 124 patients, le taux de succès de la chirurgie filtrante était de 90% lorsqu elle était réalisée en première intention ou avec un seul traitement local par bêta-bloquant, mais tombait à 72% avec deux traitements et à 45% lorsqu un troisième traitement était associé. Les infiltrats inflammatoires sont d autant plus importants que le patient recevait un nombre important de traitements antiglaucomateux 6, et les échecs de la chirurgie filtrante sont accompagnés d une affluence de cellules inflammatoires et de fibroblastes. L administration de corticoïdes locaux durant 1 mois réduit la densité de ces cellules et améliore le taux de succès de la chirurgie, soulignant le rôle délétère de l inflammation. A ces effets délétères des conservateurs sur la surface oculaire qui sont connus de longue date, s ajoute une notion nouvelle : les conservateurs peuvent également atteindre des structures plus internes telles que le trabeculum. Dans le glaucome, on observe fréquemment un échappement thérapeutique. Un contrôle insuffisant de la PIO engendre habituellement une escalade des thérapeutiques et de leurs effets indésirables, qui entraînent eux-mêmes la prescription de collyres supplémentaires anti-allergiques ou anti-inflammtoires. Il n est pas exceptionnel de rencontrer des patients utilisant 9 collyres différents, contenant tous du BAK, et adressés au chirurgien avec une PIO non contrôlée. Dans un tel cas, la seule prescription d anti-glaucomateux sans conservateur et la suppression de tous les autres collyres permet parfois une chute spectaculaire de la PIO. Expérimentalement, l application de BAK 0.01% durant 15 minutes entraîne la mort immédiate de nombreuses cellules trabéculaires et l expression accrue de marqueurs d apoptose. Le BAK comme les collyres à base de prostaglandines contenant du BAK stimulent la production de formes réactives de l oxygène et induisent un stress oxydatif dans les cellules trabéculaires. Si de faibles doses de BAK ( et 0.001%) stimulent l expression des récepteurs cellulaires à la chimiokine protectrice SDF1, une dose de 0.01% la réduit significativement. Enfin, le BAK augmente les taux de médiateurs inflammtoires au niveau du trabeculum. Connaissant ce qui précède, de façon non surprenante le BAK peut, expérimentalement, provoquer une dégénérescence trabéculaire avec réduction de l efflux d humeur aqueuse et augmentation de la PIO. Après administration de BAK 0.01% deux fois par jour durant 5 mois, l étude en spectrométrie de masse indique une accumulation du BAK au niveau du trabeculum.

6 Switcher un traitement induit un coût élevé. En effet dans une étude hollandaise, Oostenbrink montre que le coût moyen des patients atteints de glaucome qui ne changent pas de traitement est de 347 $ et celui-ci augmente à 1765 $ dès que plus de trois ajustements ont été faits. INTERET DU TEST THERAPEUTIQUE MONOCULAIRE D après la communication de Rotchford A (UK) L équipe de Nottingham préconise un test thérapeutique monoculaire avant d instaurer le traitement binoculaire. L utilisation de l œil adelphe non traité comme témoin permettrait de distinguer l effet thérapeutique de fluctuations de la PIO, et d évaluer les effets indésirables, de minimiser les consultations pour contrôle insuffisant de la PIO, et d améliorer la qualité de vie des patients tout en réduisant les coûts de santé. Une telle démarche est préconisée par les recommandations de l EGS et de l Académie Américaine d Ophtalmologie. Une étude réalisée avec 3 mesures diurnes de la PIO a montré une forte surestimation de l effet thérapeutique propre du traitement. Après ajustement sur l œil non traité, l évaluation monoculaire serait équivalente à des évaluations multiples en pré et post traitement. GLAUCOME PRIMITIF PAR FERMETURE DE L ANGLE D après la communication de Chew P (Singapour) Le GPFA est responsable de la cécité bilatérale de 1.7 million de chinois. Cette affection a également un impact important chez les caucasiens où elle serait de 2 à 4 fois plus fréquente que précédemment rapporté. Ainsi 0.4% de la population européenne des plus de 40 ans serait atteinte et, dans l ensemble des glaucomes, près de 1 sur 4 serait un GPFA. L iridectomie périphérique reste le traitement conventionnel incontournable aux stades de suspicion de fermeture ou de fermeture avérée (avant la neuropathie glaucomateuse) mais jusqu à 30% des angles peuvent rester fermés après une IP fonctionnelle. Aussi faut-il toujours assurer un suivi gonioscopique même après IP. GENERIQUES : EQUIVALENTS OU PAS? D après les communications de Novak GD (USA) et Traverso CE (Italie) Avec la chute du brevet du latanoprost et l arrivée de multiples génériques, la question se pose de savoir si les génériques sont effectivement équivalents ou non à l original. Toute modification qualitative ou quantitative de formule (avec une tolérance de 5 à 10% dans certains pays) engendre la nécessité de démontrer que ces différences n affectent pas le résultat clinique 7. Pour les médicaments systémiques, la bioéquivalence est réalisée par des mesures de cinétique plasmatique. Les prélèvements étant impossibles au niveau ophtalmologique chez l homme, il en résulte que les génériques de collyres devraient être soumis à des essais cliniques. Aux USA, les enregistrements de produits ophtalmologiques basés sur la cinétique sont très limités, et l essai clinique est la règle pour la moindre variation qualitative ou quantitative y compris des excipients, sur une durée de traitement de 3 mois pour ce qui est du glaucome. Dans certains pays d Europe, on observe des

7 génériques ayant des modifications substantielles de formule par comparaison à l original, notamment la suppression du conservateur, commercialisés sans aucune validation clinique. Les collyres de latanoprost contiennent, outre le principe actif, des adjuvants nécessaires pour ajuster l osmolarité, le ph, la viscosité, la solubilité et la stabilité. Ainsi, les variations de ces composants peuvent affecter les caractéristiques du collyre, sa biodisponibilité et sa tolérance. Une étude indienne randomisée et en cross-over a comparé le latanoprost original avec un générique dans le GPAO. Après 12 semaines de traitement, il apparaît que la baisse de la PIO est significativement supérieure avec le produit original. En effet, une autre étude en chromatographie et spectrométrie de masse a montré qu après exposition à des températures de 25 et 50, la concentration en principe actif d un générique de latanoprost était significativement réduite, pouvant en modifier l efficacité clinique. Les ophtalmologistes perçoivent les génériques comme une contrainte provenant des autorités de santé et considèrent qu il existe trop de produits différents pour s en faire une opinion objective et étayée. Du côté des patients, les génériques prescrits par le médecin sont généralement bien acceptés, mais la substitution par le pharmacien induit le sentiment de recevoir un produit de deuxième catégorie. En outre, les génériques peuvent être différents à chaque délivrance et la valse des packagings et des flacons peut induire une confusion chez le patient. SYMPOSIUM THEA : LATANOPROST SANS CONSERVATEUR BIENTOT DISPONIBLE D après les communications de Traverso CE (Italie), Erb C (Allemagne), Hommer A (Autriche), Rouland JF (France). Prévalence des altérations de la surface oculaire dans le glaucome Une étude réalisée par 900 ophtalmologistes libéraux allemands a montré que, sur plus de patients suivis pour un glaucome chronique, 52% présentent un syndrome de sécheresse oculaire confirmé par des tests objectifs. De façon générale, selon les études, la prévalence d un syndrome sec chez les patients traités pour glaucome ou HTO s échelonne de 48 à 80%, d autant plus élevée que le nombre de collyres utilisé est importanterreur! Signet non défini. 71,Erreur! Signet non défini.73,8. Chaque collyre conservé supplémentaire s accompagne d un doublement du risque de résultat anormal en termes de fixation de coloranterreur! Signet non défini. 72. L existence d un syndrome sec chez les patients atteints de glaucome altère significativement la qualité de vie 9 et, de façon générale, la qualité de vie liée à la vision est corrélée aux effets secondaires des traitements, la majorité de ces effets indésirables étant dus aux conservateurs. La substitution des collyres conservés par des collyres sans conservateur permet une réduction des signes et symptômes liés à la surface oculaire.

8 Impact de la tolérance sur l observance et l efficacité thérapeutique Sur une population de 2440 patients de plus de 65 ans récemment traités pour un glaucome, il a été mesuré que 23% ne renouvellent pas leur ordonnance sur une période de 12 mois, et que la durée moyenne sans traitement était de 112 jours sur l année. L observance du traitement est corrélée à la qualité de vieerreur! Signet non défini. 78. Il apparait également que l adhérence au traitement diminue avec le temps, de façon moins marquée mais la persistance est meilleure avec les prostaglandines en généralerreur! Signet non défini. 81 et particulièrement avec le latanoprost. Relation entre qualité de vie et observance (d après Nordmann et al.) Le manque d observance a des conséquences démontrées sur l efficacité thérapeutique : la sévérité du glaucome est fortement corrélée à la mauvaise instillation des traitements, et les effets secondaires locaux majorent les risques d arrêt de traitement 10. Une étude ayant suivi 127 patients durant 2,4 ans en moyenne, a montré une progression plus importante du glaucome chez les patients présentant des effets secondaires et chez les patients insatisfaits de leur traitement.

9 Sur le plan pratique, l amélioration de l observance passe par diverses aides en fonction des problèmes rencontrés par chaque patient : - Pense-bêtes : auditifs, visuels, électroniques, unidoses - Aides à l instillation : guide-goutte, presse-flacon, flacon souples - Réduction des doses, ajustement des horaires - Formules sans conservateurs pour réduire les effets indésirables ENCADRE : RECHERCHER LE MANQUE D OBSERVANCE PAR DES QUESTIONS OUVERTES D après la communication de Iliev ME (Suisse) La communication entre médecin et patient, et l implication de ce dernier, constituent un point clé de l observance. Une étude a montré qu au cours d une consultation d ophtalmologie, le médecin prononce 70% des mots et pose essentiellement des questions fermées, ce qui laisse peu de possibilité de s exprimer au patient. Sur le plan pratique, poser des questions ouvertes permet de mieux cerner l observance : - Quels médicaments prenez-vous? (si le malade est capable de citer le nom de ses collyres, il est plus probable qu il les utilise régulièrement) - A quelles heures précisément les mettez-vous? (le matin, le soir, avant de me coucher sont des réponses trop vagues laissant la place à de vastes écarts) - Est-ce que les gouttes brûlent ou piquent? (si le patient n en sait rien, c est qu il ne les met pas souvent) - Après avoir mesuré la PIO, il faut demander à quelle heure remonte la dernière instillation et s il reste encore des gouttes dans le flacon. - Il est utile de montrer au patient comment utiliser un collyre lors de la prescription, et de lui remettre un schéma des différentes étapes, puis de lui demander lors des consultations suivantes d instiller une goutte de sérum physiologique devant vous pour évaluer sa technique, y compris la fermeture des paupières et l occlusion nasolacrymale. - Un plan écrit du protocole thérapeutique (noms des médicaments et horaires) est utile. - Tous les résultats des examens doivent faire l objet de commentaires et d une discussion avec le patient : plus il sera impliqué, plus il sera observant. - Une progression du glaucome doit en premier lieu faire suspecter une mauvaise observance, particulièrement en cas de polymédication, et réduire l écart entre deux consultations. - Les effets indésirables doivent être recherchés activement (interrogatoire et signes cliniques). Négliger les effets secondaire entraînera une mauvaise observance un jour où l autre. - Dans la majorité des cas, le traitement peut être retardé jusqu à ce que le patient soit familier avec son diagnostic, son pronostic et les objectifs de son traitement. - La chirurgie est un bon moyen d améliorer l observance : il est préférable de ne pas attendre que le patient soit sous quadri-thérapie + acétazolamide per os pour l envisager!

10 ENCADRE : PENSE-BETE ELECTRONIQUE? D après la communication de Iliev ME (Suisse) Le motif le plus souvent invoqué par les patients pour expliquer leur manque d observance est l oubli. Qui se soigne aisément à l aide de «pense-bêtes». Une étude d observance a ainsi été réalisée chez 8 patients avec du timolol en administration biquotidienne, dont les flacons ont été équipés d alertes sonores et visuelles se déclenchant au moment des horaires d instillation. Les alertes étaient non fonctionnelles durant le premier mois de traitement, puis déclenchées au cours du second et de nouveau supprimées au cours du troisième mois. Un monitoring électronique permettait de connaître précisément la date et l heure de chaque instillation ainsi que le volume délivré. Les résultats montrent que l observance est passée de 76 à 98% entre les périodes sans et avec alertes. L intervalle moyen entre les instillations a été réduit de 16 à 12 heures environ, et le nombre moyen d instillations oubliées est passé de 14 à 1 sur le mois. Cette étude confirme les résultats obtenus quelques 10 ans plus tôt par une autre étude ayant porté sur une centaine de patients, et montrant une amélioration de l observance, à l époque déclarative, grâce à un bouchon pense-bête. Cette première étude avait également montré une réduction de 1,7 mmhg de la PIO moyenne dans le sous-groupe de patients ayant rapporté une amélioration de leur observance Premier latanoprost sans conservateur : aussi efficace et mieux toléré Le BAK utilisé comme conservateur permet aussi de solubiliser et de stabiliser le latanoprost, substance pâteuse et lipophile. Formuler un latanoprost sans conservateur constituait donc un défi technologique, qui a été relevé par les laboratoires Théa, spécialistes de la formulation et des collyres sans conservateurs. Un excipient matriciel à base de carbomères a ainsi permis la solubilisation et la stabilisation de ce principe actif y compris à température ambiante sans recourir au moindre conservateur.

11 Un essai clinique de phase III a permis d évaluer l efficacité de ce nouveau produit comparativement à celle du latanoprost avec conservateur (BAK). Il s agissait d un essai multicentrique international, randomisé, investigateur-masqué, en groupes parallèles comparant le latanoprost sans conservateur au produit de référence chez 402 patients sur une durée de 3 mois. Pour être inclus, les patients devaient présenter un GPAO ou une HTO bien contrôlée par latanoprost et une épaisseur cornéenne entre 500 and 580 µm. Après une période de lavage thérapeutique de 5 semaines sous brinzolamide puis de 5 jours sans traitement, les patients étaient randomisés en deux groupes thérapeutiques si leur PIO était entre 22 et 34 mmhg. Une baisse de la PIO a été observée dès la deuxième semaine de traitement et maintenue sur la durée de l étude. Après 3 mois de traitement, la baisse de PIO a été comparable dans les deux groupes, de 8,6 et 9 mm Hg, démontrant la non-infériorité du nouveau produit. En termes de tolérance, il a été observé un moindre score symptomatique à l instillation, et une moindre incidence d hyperhémie conjonctivale avec le produit non conservé à J42 (20.2% vs. 30.6%, p=0.003) et à J84 (21.4% vs. 29.1%, p=0.019). Au total cette étude montre une efficacité identique et une meilleure tolérance du latanoprost sans conservateur comparativement au produit de référence.

12 ENCADRE : L hyperhémie peut augmenter le coût annuel de traitement de 90% Selon une étude réalisée sur une sous population de l étude GAPS (Glaucoma Adherence and Persistency Study), et portant sur près de 9000 patients traités depuis peu par prostaglandine, le coût de traitement moyen annuel en l absence d hyperhémie était de US$ versus US$ en cas d arrêt du traitement initial en raison d une hyperhémie. Le coût de traitement s est révélé inférieur chez les patients initialement traités par latanoprost. Pour en savoir plus 1 Tezel G. Oxidative stress in glaucomatous neurodegeneration: mechanisms and consequences. Prog Retin Eye Res. 2006;25(5): Reus NJ and Lemij HG. Diagnostic accuracy of the GDx VCC for glaucoma. Ophthalmology 2004;110(10): Ford BA et al. Comparison of data analysis tools for detection of glaucoma with the Heidelberg Retina Tomograph. Ophthalmology 2003 ;109 : Wilensky JT et al. The role of diurnal pressure measurements in the management of open angle glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 2004;15(2):90-2

13 5 Konstas AG et al. Peak intraocular pressure and glaucomatous progression in primary open-angle glaucoma. J Ocul Pharmacol Ther. 2012;28(1): Baudouin C et al. Ocular surface inflammatory changes induced by topical antiglaucoma drugs: human and animal studies. Ophthalmology 1999 ;106 : Chambers WA. Ophthalmic generics--are they really the same? Ophthalmology 2012 ;119 : Pisella PJ et al. Prevalence of ocular symptoms and signs with preserved and preservative free glaucoma medication. Br J Ophthalmol. 2002;86: Skalicky SE et al. Ocular surface disease and quality of life in patients with glaucoma. Am J Ophthalmol. 2012;153(1):1-9.e2 10 Beckers HJ et al. Side effects of commonly used glaucoma medications: comparison of tolerability, chance of discontinuation, and patient satisfaction. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008;246: