III) Diagnostic / traitement

Transcription

1 Virologie 2/11/2011 Les Papillomavirus ROQUIN Régis M. BRAND (suite) PITON Julie III) Diagnostic / traitement Verrues / Condylomes acuminés : lésions externes touchant la peau ou la muqueuse génitale ou anale. Le diagnostic est clinique c est-à-dire qu il suffit que le médecin voie la lésion pour l identifier. Traitement : Le traitement basique se fait avec produits à base d acide salicylique. Mais ce n est pas un traitement rapide. Il faut répéter les applications pour progressivement éliminer la verrue. Par exemple, pour une verrue plantaire moyenne, il faut compter une semaine à 15 jours. La cryothérapie est plus efficace mais nécessite un dermatologue. Cette technique utilise de l azote liquide (environ 180 C) sur la verrue en provoquant la brulure des tissus et permet ainsi de les éliminer. Mais c est plutôt destiné à l adulte Traitement chirurgicaux chez dermatologue. Condylomes plans / néoplasies intraépithéliales : Ce sont des lésions du col de l utérus. On détermine l existence de ces lésions par le frottis cervicaux utérin (FCU) sur lequel on fait une recherche d anomalies cytologiques (on voit des cellules et non des tissus). Il existe 2 catégories d anomalies : sur les cellules malpighiennes et/ou glandulaires (voir la feuille donnée par le prof). L ASC-US est l anomalie de base. On observe des cellules binucléées et des coïdocytes. On peut ainsi définir le niveau d anomalie. On fait ensuite une recherche d HPV pour savoir s il est potentiellement impliqué dans un cancer. Plus l anomalie cytologique est de gravité élevée, plus la probabilité d avoir une lésion histologique du col utérin augmente et plus la probabilité de retrouver l ADN d HPV est important. On peut rechercher la présence d HPV par un examen histologique appelé colposcopie, avec biopsie parfois, pour aller voir la lésion à proprement parlé. Un test HPV peut aussi être fait. L objectif est de détecter l ADN viral et de génotyper le virus. C est du diagnostic direct. On met en évidence l ADN viral par PCR puis on fait une hybridation moléculaire avec mélange de sonde pour le génotypage. En bas de la feuille (cadre gris) : recommandation à savoir. Traitement : Traitement basique avec la conisation : on retire un fragment du col de l utérus par chirurgie. On peut avoir suivant l étendue de la lésion une exérèse de la partie ou de la totalité de l utérus. Vaporisation laser pour les condylomes plan. Le vaccin : Il existe un vaccin efficace sur HPV 6, 11, 16 et 18 qui s appelle le Gardasil. Un autre fonctionne sur les génotypes 16 et 18. Le premier protège contre 70% des cancers du col de l utérus dus à HPV. 1

2 Il est recommandé chez les jeunes filles à partir de 14 ans et en rattrapage, entre 15 et 23 ans, s il n y a pas eu d activité sexuelle. (Recommandé donc remboursé) 2

3 La Rage Famille : Rhabdoviridae Genre : Lyssavirus Il y a 7 génotypes différents responsables d une encéphalite mortelle, chez les mammifères essentiellement carnivores et les chiroptères (chauve-souris). Le génotype 1 est responsable de la rage classique. Les autres aussi mais dans des zones géographiques limitées et chez des espèces particulières. La transmission à l homme est accidentelle, généralement par inoculation transcutanée suite à une morsure. Cette maladie est donc une zoonose. La rage déclarée est toujours mortelle mais il est possible de faire une sérovaccination curative en raison de la longue période d incubation de la maladie. Cette sérovaccination se fait dans un centre antirabique agréé (80 en France). I) Caractères généraux du virus C est un virus enveloppé avec une capside à symétrie hélicoïdale. Il a la forme d un obus ou balle de revolver et mesure 100 à 300 nm de long et 75 nm de diamètre. Glycoprotéine G Enveloppe Protéine L Génome viral (ARN) Protéine M (matrice) (Polymérase) avec protéines N associées au génome Enveloppe dans laquelle on retrouve la glycoprotéine G. Sous cette enveloppe, on a une matrice formée par la protéine M. La capside est hélicoïdale donc le génome viral a une forme hélicoïdale. La nucléoprotéine N est associée à l ARN viral. Protéine L (polymérase). Génome viral + Protéines N + Protéines L = nucléocapside Le génome viral est un ARN monocaténaire négatif. Il fait 12kb et comprend 5 gènes. La multiplication et en particulier la réplication du génome a lieu dans le cytoplasme de la cellule. Quand ce virus se multiplie dans le cytoplasme, on voit une accumulation de nucléocapside appelée Corps de Negri. C est un moyen de diagnostiquer la rage. Puis le virus sort de la cellule en bourgeonnement avec la membrane plasmatique. 3

4 Au laboratoire, c est un virus capable de se multiplier sur de nombreux types cellulaires, notamment cellule MRC5 ou Vero, œufs embryonnés (objectif vaccin). Comme la plupart des virus enveloppés, c est un virus fragile donc ça conditionne les gestes à faire. Le virus est inactivé par les UV, les solvants des lipides, les détergents (donc laver les personnes avec du savon, eau de javel, solution iodée ). II) Epidémiologie La rage est une zoonose donc le réservoir animal évolue selon l époque et d un continent à l autre. Situation de la rage dans le monde (figure 44) : En rouge, risque maximal. L OMS considère qu il y a plus de décès par an dus à la rage. Les chiens sont à l origine de plus de 90 % des cas de rage humaine. Plus de 15 millions de personnes par an bénéficient d une prophylaxie post-exposition (sérovaccination curative) et cela permettrait d éviter cas de rage/an. L Asie et l Afrique sont les continents les plus touchés, environ cas en Asie et en Afrique. En Amérique du sud il y a le cas problématique des chauves-souris hématophages, notamment pour le bétail. L Europe est une zone à faible risque (seulement chez renard et les chiroptères). En France : La rage canine a disparu dans les années 30 en éliminant tous les chiens errants. Mais il y a eu apparition de la rage vulpine (renard) en 1968 notamment dans le quart nord-est du pays. Un vaccin oral de la faune sauvage est apparu en 1986 : appâts à base de viande, de poisson. Le dernier renard avec la rage fut déclaré en En 2001, le ministère de l agriculture a déclaré la France indemne de rage canine et vulpine. Mais il y a régulièrement des cas d importation de chiens enragés (Dernier épisode en 2008). Mais il reste la rage des chiroptères : 40 cas au cours des 20 dernières années. On suppose qu elles sont porteuses à long terme sans être malade. Elles sont porteuses des génotypes 5 et 6. Chez l homme, le dernier cas de rage autochtone date de 1924, mais il y a régulièrement des cas d importation à partir des régions endémiques. En métropole, le dernier cas date de 2003, où une personne avait été contaminée au Gabon. Il y a eu un cas en 2008, en Guyane, par des chauves-souris. Conseil à l officine lorsqu un patient part : Faire attention aux enfants et éviter tout contact avec les animaux notamment chats et chiens. III) Physiopathologie Figure 45 C est un virus neurotrope. L inoculation se fait par morsure, puis le virus se multiplie dans muscles, rentre dans terminaisons nerveuses qui innervent les muscles puis progresse vers le SNC. C est une diffusion ascendante centripète. Il se multiplie dans les ganglions dorsaux puis remonte au cerveau où il infecte 4

5 préférentiellement les structures encéphaliques. Il se multiplie et provoque des désordres. Il diffuse à partir de là vers la périphérie par voie nerveuse, vers les glandes salivaires, la peau, la rétine, la cornée L excrétion virale est importante. Il doit être inoculé pour être transmis. IV) Manifestations cliniques La rage est une méningo-encéphalite toujours mortelle. Délai d incubation de 1 à 2 mois mais peut être beaucoup plus court si la morsure est à coté du SNC. Les prodromes : Insomnies, anxiété, hyper esthésie généralisée (peau hyper sensible). La phase d état : Spasmes violents, hydrophobie qui résulte d un spasme laryngo-pharyngé, hypersialorrhée, état d agitation extrême et un état comateux lié a la méningo-encéphalite. Mort en 10 à 15 jours. Manifestations rage chez animaux : Chez les chiens et les chats : On observe parfois des formes paralytiques mais plus souvent de l agressivité. Chez les animaux sauvages : le diagnostique est plus difficile donc il faut éviter de ramasser les chauves souris par exemple. V) Diagnostic Il est fait dans un centre spécialisé qui s appelle le centre Nationale de Référence de la Rage situé à l institut Pasteur de Paris. Le prélèvement, chez l homme, sera une biopsie cutanée dans une région innervée (le plus souvent au niveau de la nuque), de la salive ou du LCR. Après décès, on prélève un morceau du cortex cérébral, ou une autre partie du SNC suivant les cas. Pour les animaux, on envoie la tête ou l animal entier en fonction de la taille de l animal. Méthodes de diagnostic : Diagnostic direct : Isoler le virus sur culture de cellules suivi d une immunofluorescence. On peut faire de l immunofluorescence direct sur prélèvement, par exemple sur une biopsie cutanée. La RT-PCR permet de faire un génotypage. Diagnostic indirect : Rechercher les anticorps. VI) Prophylaxie de la rage Il n y a pas de traitement de la rage déclarée. En cas de morsure, il faut désinfecter la plaie le plus rapidement possible avec de l eau savonneuse, de l alcool à 70 ou de la solution iodée en deuxième lieu. Ensuite, mettre en place une prophylaxie antitétanique et antibiotique pour éviter les infections. Si l animal mordeur est connu et apparemment sain, il faut une surveillance vétérinaire pendant 15 jours. C est une obligation légale. L administration d un vaccin et de la sérothérapie est décidée par les centres antirabiques agréés. 5

6 Le vaccin est un vaccin inactivé préparé sur cellules Vero. En fonction des protocoles, on peut avoir 5 injections répartie sur 1 mois. Il existe une vaccination préventive pour les personnes exposées professionnellement (vétérinaires ou action humanitaire). C est le même vaccin. Lutte contre la rage animale par la vaccination des animaux de compagnie puis la vaccination de la faune sauvage. 6

7 Les Fièvres Hémorragiques Virales (FHV) Généralités Page 21 : Certains virus responsables de FHV sont connus du grand public comme le virus Ebola. Mais ce virus a un faible impact sur la santé publique. La majorité des FHV recensé dans le monde sont dus à 4 virus : Virus de la fièvre jaune (Flaviridae, Flavivirus) avec cas par an et décès Virus de la Dengue avec cas de dengues hémorragiques par an avec 2,5 % de ces cas qui décèdent Hantavirus avec 2 millions de cas par an et 7000 décès (certaines donnent FHV) Arénavirus avec le virus de Lassa : 300 à cas/ an et 5000 décès. Il est essentiel de savoir où ils sont et comment ils se transmettent. Remarque : Arbovirus = Arthropod Born Virus : transmission par les arthropodes Les hantavirus et le virus de Lassa sont transmis par les rongeurs. Les FHV sont toutes provoquées par des virus ARN. Cependant elles forment un groupe de maladies hétérogènes sur le plan virologique, épidémiologique (plusieurs modes de transmission et vecteurs) et clinique. I) La fièvre jaune On le connaît aussi sous le nom de virus amaril Le virus provoque chez l homme une hépatonéphrite à tendance hémorragique. C est un petit virus ARN + qui possède une env. 1) Epidémiologie Page 23 : Ce virus est présent à l état endémique en Afrique sub-saharienne et en Amérique du Sud. Il n est pas présent en Afrique australe. On dénombre cas par an et décès. 90% des cas rapportés concernent l Afrique. Il est obligatoire de se faire vacciner quand on part dans les régions endémiques. C est une zoonose dont les réservoirs sont les primates. Le vecteur est le moustique. Un individu infecté peut transmettre le virus à un autre individu par l intermédiaire du moustique. 2) Clinique On considère qu elle est asymptomatique dans 50 à 80% des cas. Période d incubation de 3 à 6 jours donc elle est assez courte. 7

8 Dans la majorité des cas symptomatiques, on a un syndrome fébrile douloureux à caractère bénin. On appelle ça la phase aigüe. Au bout de 3-4 jours, il y a une amélioration de l état général du patient et guérison. Mais dans 15 à 25% des cas symptomatique, suite à la phase aiguë, on a une phase toxique avec fièvre, ictères, hémorragies digestives et défaillance rénale qui entraine le décès de 50% des individus dans un délai de 10 à 14 jours. 3) Diagnostic Il faut éviter confusion avec d autres maladies comme le paludisme, la fièvre typhoïde, la leptospirose, Le diagnostic se fait dans des laboratoires spécialisés du fait de la dangerosité des virus, notamment au centre national de référence des arbovirus à l institut Pasteur. Direct : Virémie courte de 5 à 6 jours donc RT-PCR Indirect : Recherche d anticorps par technique ELISA avec recherche IgM et IgG. Mais il existe des réactions croisées avec d autres flavivirus donc on fait un test de neutralisation pour contourner ça : on teste sur différents sérums contenant différents virus pour voir si les anticorps neutralisent ou pas. 4) Prophylaxie Destruction des vecteurs : C est peu efficace et provoque des problèmes écologiques Vaccination : Vaccin vivant atténué qui s appelle la souche 17D (figure 49), il est préparé sur un œuf d embryons de poulet. La vaccination se fait dans les centres spécialisés de conseil aux voyageurs notamment. 1 injection = protection pendant 10 ans. Il est obligatoire pour la Guyane et les pays endémique. II) Dengue Il provoque des hémorragies conduisant à un syndrome de choc (cœur qui s arrête car pas assez de volume sanguin). 4 sérotypes différents. 1) Epidémiologie Figure 46 page 22 C est la principale arbovirose des régions tropicales. On a 2,5 milliard de personnes exposées, 50 millions de cas de dengue par an et cas de dengue hémorragique Le réservoir est l homme et le vecteur est un moustique. 2) Clinique Ce sont des infections pauci ou asymptomatiques Période d incubation : 1 semaine 8

9 Début brutal avec une fièvre élevée à 41 C, des céphalées intenses, des arthralgies, des myalgies, et éventuellement des éruptions maculopapuleuses. Rémission des symptômes au bout de quelques jours ; s accompagne d une diminution des plaquettes (thrombopénie) Evolution possible après une courte durée de rémission vers la dengue hémorragique avec une aggravation brutal de l état général et des signes hémorragiques (ecchymoses, saignement digestif abondant avec hématémèse), entraînant des chocs hypovolémiques et décès du patient. 3) Diagnostic Idem à la fièvre jaune. Mais en plus dans le diagnostic direct (figure 47), on met en évidence l Antigène viral NS1 par ELISA 4) Prophylaxie Destruction des vecteurs : C est peu efficace et cause des problèmes d ordre écologique. Il n y a pas de traitement spécifique. Il faut mettre le patient en soins intensif pour réguler la volémie. En conseil, on évite tout ce qui facilite les hémorragies donc il faut éviter les AINS. Il n y a pas de vaccin commercialisé à ce jour. Mais un vaccin est en cours de production (en phase 3). Une chimère a été créée entre le génome de la dengue et le génome de la fièvre jaune. 9