Traitement médical des infections sur prothèses vasculaires. O. Leroy Service de Réanimation et Maladies Infectieuses CH Tourcoing.

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1 Traitement médical des infections sur prothèses vasculaires O. Leroy Service de Réanimation et Maladies Infectieuses CH Tourcoing

2 Introduction Aux USA, chaque année, sont implantés 700 «cœurs artificiels» prothèses valvulaires pacemakers prothèses vasculaires cathéters veineux centraux Darouiche R O. N Engl J Med 2004;350:

3 Introduction Darouiche R O. N Engl J Med 2004;350:

4

5

6 Et dans le Nord Pas de Calais

7 Introduction Infection de prothèses vasculaires Taux de mortalité: 25-88% Taux d amputation: 15-60% Chambers ST. Int Med J 2005; 35 (suppl 2): S72-S78

8 Sommaire Approche diagnostique Prise en charge thérapeutique Pronostic

9 Que sait-on des IPV?

10 Que sait-on des IPV? Le diagnostic est évoqué en présence d une association d arguments cliniques, radiologiques et microbiologiques, Toutefois, il n y a aucun critère consensuel ni formel pour affirmer le diagnostic. L ablation du matériel infecté est hautement recommandée. Cependant, cela n est pas toujours possible Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2005; 56:

11 Que sait-on des IPV? Le choix des antibiotiques à utiliser pour le traitement empirique ou documenté et la durée du traitement sont mal définis. La constitution d un groupe multidisciplinaire est requise pour optimiser la prise en charge des ces infections Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2005; 56:

12 Approche diagnostique Infection suspectée Survenue d une bactériémie, non liée au site opératoire, dans la période postopératoire précoce (< 4 semaines / implantation de la prothèse). Définition valable pour les stents avant endothélialisation. Legout L et al. Médecine et maladies infectieuses 2012: 42;

13 Approche diagnostique Infection certaine=2 des 3 critères suivants Culture positive à partir d un échantillon sanguin ou peropératoire. Signes cliniques. Généraux: fièvre, frissons Locaux: douleurs, inflammation, tuméfaction, fistulisation, présence de pus à l exploration per-opératoire. Signes para cliniques CRP > 10 mg/l, hyperleucocytose Présence d air ou de liquide en péri prothétique au delà des 8 semaines postopératoires. Legout L et al. Médecine et maladies infectieuses 2012: 42;

14 Approche diagnostique

15 Approche diagnostique

16 Prise en charge thérapeutique Traitement chirurgical Antibiothérapie Legout L et al. Médecine et maladies infectieuses 2012: 42;

17 Débridement complet des tissus dévitalisés et infectés autour de la prothèse Ablation totale de la prothèse Et soit Principes du traitement chirurgical Une reconstruction in situ avec matériel prothétique, veineux ou artériel, Un pont extra anatomique, Si la collatéralité était adéquate avec une bonne perfusion périphérique, aucune reconstruction artérielle. Legout L et al. Médecine et maladies infectieuses 2012: 42;

18 Antibiothérapie Le traitement empirique est débuté en per-opératoire après les prélèvements microbiologiques secondairement adapté aux résultats microbiologiques. En cas de sepsis sévère, le traitement empirique est débuté, avant la chirurgie, dès que les hémocultures sont prélevées. Legout L et al. Médecine et maladies infectieuses 2012: 42;

19 Désescalade Antibiothérapie Chirurgie Prélèvements bactériologiques Prélèvements multiples (n=?) Pas d antibioprophylaxie Si possible, pas d antibiothérapie J0 J5-14 Antibiothérapie empirique débutée immédiatement après les prélèvements - Agents bactéricides - Spectre large - IV, doses élevées Antibiothérapie adaptée aux données bactériologiques - Agents efficaces sur les bactéries du biofilm - Spectre étroit - Durée longue t

20 Antibiothérapie Quel spectre antibactérien?

21 Données bactériologiques Classiquement, les pathogènes dominants sont les staphylocoques, E. coli et P.aeruginosa Ils varient selon Le moment de survenue de l infection S. aureus dans infection précoce Staphylocoques à coagulase négative dans infection tardive La localisation de l infection

22 Données bactériologiques Notre expérience est différente

23 Données bactériologiques Germes causals 85 patients pris en charge entre 2005 et 2009 Infection de prothèse vasculaire précoce (< 4 mois) n = 49 Infection intra-cavitaire n = 54 Identification du ou des germe(s) causal(s) n = 78 Hémocultures préopératoires n = 29 Prélèvements per-opératoires n = 78

24 Données bactériologiques

25 Données bactériologiques

26 Données bactériologiques

27 Données bactériologiques Germes causals 143 patients pris en charge entre 2000 et 2010 Infection de prothèse vasculaire précoce (< 4 mois) n = 83 Infection intra-cavitaire n = 86 Identification du ou des germe(s) causal(s) n = 131 Hémocultures préopératoires n = 51 Prélèvements per-opératoires n = pathogènes identifiés

28 Données bactériologiques 14 6 N 50 S. aureus S C N S treptococcus s pp. E nterococcus s pp. B G N Anaerobies C andida spp

29

30 Antibiothérapie Le spectre du traitement empirique doit inclure Les bacilles à Gram négatif et les anaérobies Pipéracilline-tazobactam, ticarcilline-acide clavulanique, carbapénèmes +/- aminoside Les cocci à Gram positif, y compris les souches méti R Glycopeptides, linézolide, daptomycine, tigécycline

31 Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-cocci à Gram positif L antibiotique idéal devrait : Être efficace sur les staphylocoques méti-r (y compris les souches avec une CMI de la vancomycine 2 mg/l) Avoir une activité bactéricide indépendante de la phase de croissance bactérienne Diminuer l inoculum bactérien Pénétrer dans le biofilm et prévenir sa formation ultérieure Prévenir l adhérence bactérienne

32 Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-cocci à Gram positif Vancomycine = référence, mais Augmentation de la résistance in vitro à la vancomycine Corrélation entre les résultats cliniques et la CMI dans les infections à SARM La vancomycine est moins efficace que l oxacilline en cas d infections à SAMS

33 Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-cocci à Gram positif Linézolide Activité bactériostatique vis à vis des SAMS, SARM, ERV Pas de supériorité démontrée / vancomycine dans les bactériémies Pas d utilisation > 4 semaines (myélotoxicité, neuropathie) Biodisponibilité totale par voie orale

34 Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-cocci à Gram positif Tigécycline Activité bactériostatique sur les cocci à Gram positif

35 Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-cocci à Gram positif

36 Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-cocci à Gram positif

37 Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-cocci à Gram positif Daptomycine Activité bactéricide contre SAMS et SARM In vitro, l activité bactéricide est plus rapide que celle des comparateurs Etudes expérimentales suggèrent une Prévention de l adhérence bactérienne Pénétration dans le biofilm et une prévention de la formation ultérieure du biofilm formation Synergie de l association avec la rifampicine

38 Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-cocci à Gram positif

39 Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-cocci à Gram positif

40 Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-cocci à Gram positif

41 Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-cocci à Gram positif

42 Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-cocci à Gram positif

43 Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-cocci à Gram positif

44 Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-cocci à Gram positif Biofilm-associated cell survival of 12 methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates treated with clindamycin, daptomycin, linezolid, tigecycline and vancomycin at 64g/mL.

45 Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-cocci à Gram positif ***P < ; **P <

46 Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-cocci à Gram positif

47 Antibiothérapie: choix des antibiotiques anti-cocci à Gram positif

48 Antibiothérapie Dès réception des données bactériologiques: ADAPTATION Quels schémas sont proposés? Legout L et al. Médecine et maladies infectieuses 2012: 42;

49 Legout L et al. Médecine et maladies infectieuses 2012: 42;

50 Antibiothérapie

51 Antibiothérapie Notre expérience avec la daptomycine Janvier 2008-Décembre traités par Daptomycine 26 étudiés 70% d infections intra-cavitaires 50% d infections précoces Traitement Daptomycine 9,5 mg/kg/j pendant 12,3 ± 11,9 jours Association: Pipéracilline-tazobactam n=16 Imipénème n= 4 Autres 7 Legout L et al. soumis

52 Antibiothérapie Bactériologie Positive pour 21 patients (10 HC+) SAMS n= 11 SAMR n=5 SCN n=2 Streptocoques n=5 Entérocoques n=2 BGN n=8 Fungique n=1 Legout L et al. soumis

53 Antibiothérapie Evolution 5 DC hospitaliers (20%) Suivi 394 ± 265 j Pas de rechute 2 DC par K pulmonaire Legout L et al. soumis

54 Antibiothérapie Intérêt de la rifampicine 84 patients avec infection documentée S. aureus n=65 SCN n=22 63 guérisons et 21 échecs 43 patients traités avec rifampicine 38 guérisons vs. 7 échecs; p=0,03 Analyse multi variée du pronostic TT par rifampicine OR = 0,32 [CI 0,09-0,9]; p=0,04 Legout L et al. soumis

55 Antibiothérapie Durée de traitement: infection prouvée Homo/allo greffes ou prothèses: 6 semaines IV puis relais PO 6 mois Greffes veineuses: 3 semaines Traitement suppressif en cas de non retrait du matériel TMP-SMX, cycline, quinolone à vie Durée de traitement: infection suspectée 3 à 6 semaines???

56 Pronostic Mortalité hospitalière = 16,5% 22,2% Aortique 6,5 % Mb Inf Suivi à 1 an = 93,2% de guérison

57 Pronostic

58 Pronostic Analyse multivariée du pronostic: choc

59 Conclusion Intérêt d une prise en charge multidisciplinaire Intérêt d un traitement antibiotique empirique à large spectre, débuté durant la chirurgie Son spectre doit inclure les staphylocoques méti R La daptomycine pourrait être l un des choix

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