DOSSIER D'INSCRIPTION AU RECYCLAGE BNSSA. Session : 2015 NOM :... PRENOM :... NE(E) LE :... CREPS MIDI-PYRENEES DDCSPP HAUTES-PYRENEES

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1 CREPS de TOULOUSE MIDI-PYRENEES Service DEFA DOSSIER D'INSCRIPTION A LA FORMATION - RECYCLAGE DU BNSSA - (8 heures de formation aquatique) les samedis 14/03-21/03-28/03 04/04/2015 (clôture le 28 février 2015) à TARBES 9h 11h ou à BAGNERES DE BIGORRE 18h 20h (cocher la case correspondante) DOSSIER D'INSCRIPTION AU RECYCLAGE BNSSA CANDIDAT Session : 2015 NOM :... PRENOM :... NE(E) LE :... PRESENTE(E) PAR CREPS MIDI-PYRENEES DDCSPP HAUTES-PYRENEES 1

2 FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS État civil Monsieur Madame Mademoiselle Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Département ou Pays : Adresse : Code Postal : VILLE : Téléphone : Mail : Situation de famille Célibataire Marié(e) Vie maritale Divorcé(e) Veuf(ve) Séparé(e) Nombre de personnes à charge : dont enfants Sécurité Sociale Organisme d'affiliation : Ville : Département : Numéro de sécurité sociale : Situation professionnelle Salarié(e) : OUI NON Fait à, le Signature du candidat ou du représentant légal PHOTO 2

3 CURSUS SCOLAIRE : Diplômes Scolaires et Universitaires obtenus :... Dernière classe ou études suivie :... Date de l'arrêt des études :... SITUATION SOCIO-PROFESSIONNELLE : CANDIDAT SALARIE : Profession :... Nom et Adresse de l Employeur :... Tél. de l Employeur : Etes-vous sous contrat Emploi Jeune? OUI NON Sinon quel autre type de contrat (CES, Contrat Qualification,) :. Date début :. Date fin (si CDD) :. Effectuez-vous ce stage dans le cadre d'un Congé Individuel de Formation? OUI NON Sinon avez-vous l accord de votre employeur pour suivre la formation? OUI NON (si oui : joindre accord écrit de l employeur) CANDIDAT NON SALARIE : Etes-vous travailleur indépendant? OUI NON Avez-vous déjà occupé un emploi même saisonnier? OUI NON Etes-vous actuellement sans emploi? OUI NON Etes-vous actuellement inscrit(e) à l'a.n.p.e.? OUI NON Si oui, à quelle Agence?... Bénéficiez-vous de l Allocation Unique Dégressive? OUI NON Avez-vous entrepris des démarches pour obtenir une prise en charge de votre formation? OUI NON - Nature... - Financeur... (Joindre une photocopie de la demande) Avez-vous obtenu une prise en charge pour cette formation? OUI NON - Nature... - Financeur... (Joindre une photocopie de la prise en charge) Autre situation (congé parental, ) : INVESTISSEMENT DANS LE MILIEU SPORTIF ET/OU SOCIO-CULTUREL : Club ou Association d'appartenance :... Adresse :... Nom et prénom du Président du Club :... N de téléphone du Club :... Etes-vous licencié?: OUI NON Comité régional :... Comité départemental :.. Faites-vous partie d'un centre d'entraînement : Pôle France Pôle Espoir Implantation du centre (ville)... Région... Etes-vous ou avez-vous été sportif de Haut Niveau? OUI NON Si oui dans quelle catégorie?.. En quelle(s) année(s)? 3

4 1) L'assurance de responsabilité : le stagiaire est assuré par le C.R.E.P.S. pour les dommages causés à autrui dont il serait tenu responsable. 2) Assurance individuelle accident : pour les dommages corporels que le stagiaire se causerait à luimême ou dont il serait victime dans le cadre des activités du CREPS, la garantie "individuelle accident" serait susceptible d'intervenir sauf hypothèse de dommages causés par un autre stagiaire bénéficiant de la même couverture de groupe souscrite par le CREPS car dans ce cas l'assureur interviendrait dans le cadre de la garantie "responsabilité civile" de l'auteur, les deux garanties ne pouvant se cumuler. Les garanties proposées avec leur montant sont tenus à la disposition des stagiaires. Dans la mesure où le stagiaire estimerait ceux-ci insuffisants, il lui revient de souscrire les couvertures complémentaires qu'il jugerait nécessaires. Personne à prévenir en cas d accident : NOM :...Prénom :... Adresse N Tél. :... Lien de parenté éventuel : LE DOSSIER DOIT IMPERATIVEMENT ETRE REMIS COMPLET A : CREPS de TOULOUSE MIDI-PYRENEES SERVICE DEFA 1 avenue Edouard Belin BP TOULOUSE CEDEX 4 PARTIE RESERVEE A L ADMINISTRATION : Dossier reçu le : Complet Incomplet Dossier retourné le : Dossier reçu à nouveau le : Complet Incomplet 4

5 PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT PARTIE RESERVEE A L'ADMINISTRATION PIECES REQUISES POUR LA FORMATION 1 certificat médical d aptitude à la natation, d acuité auditive et visuelle (modèle joint) ; 2 enveloppes de format 250 x 175 affranchies au tarif normal (20Gr) libellées à votre adresse 1 photocopie recto-verso de la carte nationale d identité en cours de validité 1 photo d'identité (1 à coller sur votre dossier) ; 1 chèque libellé à l ordre de l Agent Comptable du CREPS de Toulouse d un montant de 53,60 1 copie du diplôme BNSSA 1 copie de l une des attestations de recyclage suivantes CFAPSE Date Lieu obtention AFCPSM PSE1 PSE2 ATTENTION Modification des épreuves de l examen de révision du BNSSA (voir annexe 1 de l arrêté du 22 juin 2011) TARIF DE LA FORMATION : (8 h) Pour toute information complémentaire : Contact : F. Benoit Tel :

6 DEMANDE D'INSCRIPTION A L'EXAMEN DE RECYCLAGE DU BNSSA Nom : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Adresse : Téléphone : à Monsieur le Préfet des Hautes-Pyrénées Service Interministériel de Défense et de Protection Civile Fait à, le Monsieur le Préfet, J'ai l'honneur de solliciter de votre bienveillance mon inscription sur la liste des candidats à l'examen de recyclage du Brevet National de Sauvetage et de Sécurité Aquatique. Cet examen aura lieu: le à J'ai bien noté que mon dossier de candidature est constitué impérativement des pièces suivantes : - la présente demande signée - la copie du certificat de compétences de secouriste PSE1 ou titre équivalent - une attestation précisant le maintien des compétences en matière de secourisme - le certificat médical conforme de moins de 3 mois à la date de l'examen - la fiche de renseignements administratifs conforme signée - une photo d'identité - la copie de la carte nationale d'identité - une attestation de l'organisme ayant assuré la formation - une enveloppe affranchie (format A4) à l'adresse du candidat (pour l'envoi du diplôme) et que TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA CLASSE SANS SUITE. Je vous prie d'agréer, Monsieur le Préfet, mes sentiments les plus respectueux. Signature du candidat 6

7 CERTIFICAT MEDICAL Un certificat médical établi moins de trois mois avant la date de dépôt du dossier est exigé pour tout candidat au brevet national de sécurité et de sauvetage aquatique ou à l examen de révision de ce brevet. Je soussigné Docteur en médecine certifie avoir examiné ce jour, M. et avoir constaté que cette personne ne présente aucune contre-indication apparente à la pratique de la natation et du sauvetage, ainsi qu à la surveillance des usagers des lieux de bains. Ce sujet n a jamais eu de perte de connaissance ou de crise d épilepsie et présente en particulier une aptitude normale à l effort, une acuité auditive lui permettant d entendre une voix normale à 5 mètres ainsi qu une acuité visuelle conforme aux exigences figurant ci-dessous : A le Signature et cachet Sans correction Une acuite visuelle de 4/10 en faisant la somme des acuités visuelles de chaque oeil mesurées séparément : Soit au moins : 3/10 + 1/10 ou 2/10 + 2/10 Cas particulier Dans le cas d un oeil amblyope le critère exigé est : 4/10 /+ inférieur à 1/10 Avec correction - Soit une correction amenant une acuité visuelle de 10/10 pour un oeil quelle que soit la valeur de l autre oeil corrigé (supérieure à 1/10). - Soit une correction amenant une acuité visuelle de 13/10 pour la somme des acuités visuelles de chaque oeil corrigé, avec un oeil au moins à 8/10. Cas particulier. Dans le cas d un oeil amblyope, le critère exigé est de 10/10 pour l autre oeil corrigé. 7