Les Blocs Sciatiques Abords proximaux. Natalie Albert M.D. CHUQ-CHUL Septembre 2010

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1 Les Blocs Sciatiques Abords proximaux Natalie Albert M.D. CHUQ-CHUL Septembre 2010

2 Les blocs sciatiques Anatomie du plexus sacré Les différentes voies d abord "Atelier"

3 ANATOMIE DU PLEXUS SACRÉ

4 Nerf sciatique (L 4 -S 2 ) Nerf le plus volumineux Formé de 2 nerfs distincts, parfois séparés : tibial et péronier commun Sort du pelvis par la grande échancrure sciatique Passe entre grand trochanter et tubérosité ischiatique Longe la face postérieure du fémur et se divise au sommet du creux poplité

5 Fémoral cutané postérieur (S1 - S3) Branche terminale sensitive du plexus sacré (S 1 à S 3 ), satellite du sciatique, mais séparée de lui Se divise en 2 branches terminales au niveau du genou Innerve téguments de la face postérieure de la cuisse et du creux poplité

6 DIFFÉRENTES VOIES D ABORD Le bloc sciatique par voie postérieure de Labat Le bloc sciatique par voie para-sacrée Le bloc sciatique par voie sub-glutéale Le bloc sciatique par voie antérieure Le bloc sciatique par voie latérale * Avec aide échographique

7 Blocs sciatiques Approches postérieures

8 Bloc sciatique Voie postérieure de Labat Labat 1923 La plus classique, la plus documentée Peu de complications liées à la technique Bénéfice-Risque intéressant Adaptation du Labat par Winnie 1974 Non pas à l'hiatus sacré mais 1 cm dessous, donc + caudal

9 Meilleure réponse motrice évoquée Approche Labat Succès : Flexion plantaire : 87,5 vs 55% Onset Sens & Mot (mins) : Flexion plantaire : 10 +/- 10 et 13 +/- 10 Dorsiflexion : 20 +/- 11 et 24 +/-12 Bailey et al. Reg Anesth 1994

10 Bloc sciatique : Voie para-sacrée Mansour 1993 Bloc plexique - Au niveau du foramen ischiatique Extension à l'ensemble du territoire sacré Excellents taux de réussite Morris 97 % Bruelle 98 % Ripart 94% Risque théorique de lésions si l'aiguille dépasse le plan du foramen vaisseaux iliaques internes, l'uretère ou le rectum Possibilité de mise en place d un cathéter

11

12 Échec de la stimulation Bloc Sciatique : Voie Parasacrée

13 Bloc sciatique : Voie sub-glutéale dibenedetto 2001 Abordé distalement entre le grand trochanter et l'ischion Profondeur moins importante du nerf à ce niveau (tolérance) Plus loin des vaisseaux et zone de compression du nerf Taux de réussite comparable à la voie de Labat Extension au nerf cutané postérieur de la cuisse moins fréquente Possibilité de mise en place d un cathéter

14 Mesure cuisse (cm) en décubitus dorsal

15 Profondeur Mesures = IQ 43% des du distances diamètre cliniques AP lorsqu en décubitus latéral Crabtree et al. RAPM Jul 2006

16 Nouvelle technique?? "Interglut-subglut"!! Largeur du bassin serait à peu près semblable chez l'adulte N. Sciatique très large à ce niveau Franco et al Anesth 2003; 98; 723 et RAPM 2006 v

17 Bloc Interglut-Subglut Franco Anesth 2003; 98; 723 et 2006 RAPM 31; 215

18 Bloc interglut-subglut Patient décubitus latéral; flexion hanches 10 cm de la ligne centrale, au pli sub-glutéal

19 Éléphanteau

20 Blocs sciatiques Approches antérieurs

21 Bloc sciatique : Voie antérieure Beck 1963 Au niveau du petit trochanter Taux d'échec + élevé : profondeur du nerf difficulté de repèrages précis Pas de mobilisation du patient traumatologie, postop, instabilité hémodynamique en salle d urgence pour traumatisme de jambe ou de pied analgésie post-opératoire Attention au nerf fémoral etc dans le trajet de l aiguille

22

23 Voie antérieure Peu utilisée en Am Nord Repèrages difficiles Profondeur, et derrière fémur Proximité d éléments anatomiques risqués Branches du n. fémoral, vaisseaux Échographie améliore Décubitus dorsal Fémoral au même passage

24 Au-dessus du petit trochanter

25 Au petit trochanter

26 En-dessous du petit trochanter

27 Ligne tracée entre Adaptation Barbero-Fuzier selon Taille rebord inférieur EIAS rebord supérieur Sy Pub A/n ligne bissectrice perpendiculaire Distance site de ponction en cm = [(taille cm -100) 10] = [(168 cm -100) 10] = 6,8 cm Anesth Analg Jun;98(6):1785-8

28 Single needle entry for Total LL Anesthesia Aig 150 mm 4,2 min d'exécution 89,9 % F / 94,9 % S Vue antérieure Fém : 45 céphalad et 10 médial Sciat : 10 latéral et 80 caudal A = Art Fém B = Point Beck C = Site ponction Pandin (Bruxelles) CJA 2003;50:8p801

29 Position écho Position ergonomique Sonde curvilinéaire 2-5 Hz profond Bloc profond Aig à angle très aigüe

30 Bloc sciatique : Voie latérale Guardini 1985 Pas de mobilisation du patient traumatologie, post-op, instabilité hémodynamique plus pour l'analgésie que pour l anesthésie en salle d urgence : trauma de jambe ou de pied Points de repères peu précis Direction de l aiguille intuitive

31 Voie latérale Position

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34

35 Voie Labat vs latérale Labat-classique mieux que Latéral en double-injection Succès Labat 86% vs 68% Onset Labat vs Taboada Anesth 2004;101:138

36 Voie Antérieure vs Latérale En urgence : Antérieure équivalent à Latérale Tendance Ant + rapide (4,9 vs 6,1 mins) Réussite semblable Ant 77% vs 79% Lat Tendance Ant + impossibilité d'exécution Prof moy Ant mm vs mm Lat Fuzier et al. Med Sci 2004;10(10)

37 Volumes d'injection Classique (Labat) Postérieure Parasacrée Sub-glutéale Plus souvent 20 ml ED 95 Sub-glutéal 17 ml (+ svt 20 et 30 ml) Poplité postérieur 30 ml Taboada A&A 2006 v.102 : 593

38 Écureuil!!

39 Aide échographique Bénéfices potentiels multiples Repères + ''visuels'' Guidage de l'aiguille en ''temps réel'' Observation de la distribution du Rx Plus rapide, sécuritaire, moins de volume d'aloc

40 Échographie Erreurs plus fréquentes

41 Plexus sacré Racines L 5 - S 3 Branches de L 4 et S 4 Tronc lombosacré Plexus sacré M. piriforme Repose sur la face ventrale du muscle piriforme N. Sciatique N. pudendal

42 M. grand fessier EIPS M. piriforme N. glutéal inférieur Ligament sacrotubéreux Tubérosité ischiatique Fémoral cutané postérieur M. Moyen fessier M. petit fessier M. grand fessier M. jumeau supérieur Grand trochanter M. Jumeau inférieur M. carré fémoral N. sciatique

43 Sono-anatomie : sciatique Grand trochanter Piriforme Péronier latéral Tibial Fémoral cutané postérieur B. Dalens

44 Sono-anatomie : sciatique Grand fessier Biceps fémoral Sciatique Grand trochanter Tubérosité ischiatique B. Dalens

45 Approche trans-glutéale Difficile Profond Situé près de l'ossature Entouré de muscles En sandwich entre Glut Max et Quad Fem

46 Technique - Position

47 Approche échographique Trans-Glutéale

48 Imagerie Trans-glutéale

49 Repères vasculaires

50 Repères anatomiques

51 Trans-glutéale Vue transversale

52 Trans-glutéale Vue longitudinale

53 Injection en long axe

54 Distribution - Anesth Locaux

55 Technique sub-glutéale

56 Positionnement : échographie

57 Position prône Soulever le pied Ergonomie facile Position assise possible

58 Position décubitus latéral Position plus facile pour patient (vs prône) Coussin entre deux genoux Moins stable

59 Position décubitus dorsal Position facile pour patient Coussin adaptée + Dépend du type de sonde Essayer de trouver appui Pression vers le haut plus exigeant

60 Repères anatomiques Sub-glutéale

61 Technique Sub-glutéale Vue transversale

62 Repères anatomiques

63 Repères anatomiques

64 Technique d identification Tsui, Finucane, RAPM 31 No. 5 Sep-Oct 2006

65 Technique Sub-glutéale Repères anatomiques

66 Technique Sub-glutéale Repères anatomiques

67 Technique à la cuisse Repères anatomiques

68 Technique Sub-glutéale Injection long axe

69 Distribution d anesth locaux

70 CONCLUSION Connaissance anatomique indispensable Connaître les limites d indications et les risques associés Techniques multiples à adapter en fonction des différentes situations Bien maîtriser une technique préférentielle Connaître les techniques alternatives en cas de besoin particulier Avantage par rapport aux techniques neuraxiales Excellente technique d analgésie post-opératoire

71 Exemple clinique

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