Cette fiche doit être remplie pour toute grossesse débutante diagnostiquée à l échographie avec activité cardiaque (sauf si GEU isolée)

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1 A compléter lors de chaque grossesse FICHE GROSSESSE Cette fiche doit être remplie pour toute grossesse débutante diagnostiquée à l échographie avec activité cardiaque Identification N DU CENTRE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE N DU DOSSIER CLINIQUE : Le numéro du dossier clinique est le numéro de dossier du couple, il identifie de façon unique et permanente un couple au sein d un centre donné. Il reste identique d une tentative à l autre. N DU DOSSIER BIOLOGIQUE : Le numéro du dossier biologique est le numéro de la tentative. Il est repris sur les fiches décongélation /congélation d embryons issues de la ponction initiale et sur les fiches grossesse issues de la tentative ou de la tentative sur embryon congelés ACCORD DU COUPLE POUR LA TRANSMISSION DES DONNEES NOMINATIVE Cet accord doit être demandé à chaque nouveau cycle Femme : Nom de naissance : Nom d usage : Date de naissance : / / Si l accord du couple pour la transmission des données nominatives n a pas été obtenu la valeur du jour doit être mis au 15 du mois (ex : 15/03/1973) Homme : Nom de naissance : nominatives a été obtenu Date de naissance : / / Si l accord du couple pour la transmission des données nominatives n a pas été obtenu la valeur du jour doit être mis au 15 du mois (ex : 15/03/1973) Pays de résidence du couple : France Etranger Si France, Code postal de résidence du couple : Si pays étranger, préciser : Si l accord du couple pour la transmission des données nominatives n a pas été obtenu seul le département est à recueillir

2 Grossesse et son déroulement Date du transfert ayant conduit à la grossesse : / / Technique à l origine de la grossesse : Transfert frais Transfert d embryons congelés Précisez si : Don d ovocytes Accueil d embryons Diagnostic de la grossesse (1 ère échographie à 6 SA) Date de l échographie : / / Inclure également les FCS survenues après cette première échographie. Nombre de sacs : Nombre d embryons : Nombre d embryons tient également compte des embryons sans activité cardiaque. Nombre d embryons avec activité cardiaque : L évolution de la grossesse a-t-elle été renseignée jusqu à son terme : Non Oui Répondre «non» si la femme a été perdue de vue en Si non, dernier trimestre renseigné : 1 er 2 ème 3 ème cours de grossesse. Résumé du 1 er trimestre FCS complète : Non Oui Si oui, date FCS : ou terme (en SA) : / / Remplir au moins l une des deux informations : date de FCS et/ou terme en SA. Réduction embryonnaire sélective : Non Oui Si oui, nombre d embryons réduits : 1 embryon 2 embryons 3 embryons Si oui, date de la réduction embryonnaire : / / ou terme (en SA) : Il s agit de réduction embryonnaire pratiquée pour grossesse multiple hors du cadre de l IMG sélective pour pathologie fœtale. Remplir au moins l une des deux informations : date et terme en SA.. Interruption volontaire de grossesse : Non Oui

3 Grossesse évolutive >= 12 SA Grossesse évolutive : Unique Gémellaire Triple Quadruple ou plus Diagnostic prénatal avec caryotype : Non Oui Si oui, prélèvement sur : Villosités choriales Liquide amniotique Sang fœtal Si anomalie au caryotype, remplir l état de l enfant à la naissance et «anomalies congénitales» Pathologies de la grossesse 2 ème trimestre 3 ème trimestre Pathologies de la grossesse Non Oui Non Oui Prééclampsie Non Oui Non Oui Diabète apparu pendant la grossesse Non Oui Non Oui MAP avec hospitalisation Non Oui Non Oui MAP : menace d accouchement prématuré Rupture prématurée des membranes Non Oui Non Oui Placenta praevia Non Oui Non Oui Hématome rétro placentaire Non Oui Non Oui Hospitalisation > 24h pendant la grossesse Non Oui Non Oui Hors hospitalisation pour l accouchement Informations documentées par : la patiente seule un gynécologue obstétricien ou une sage femme qui a assuré le suivi de la grossesse Cet item permet de connaître l origine de l information et sa fiabilité.

4 Issus de la grossesse, naissance Issue de la grossesse : Accouchement >= 22 SA FCS avant 22 SA IMG IMG sélective Inconnue IMG : interruption médicale complète de grossesse. IMG sélective : interruption médicale sélective dans le cadre d une grossesse multiple pour pathologie fœtale. Inconnue : patiente perdue de vue après le diagnostic de la grossesse. Date de fin de grossesse ou accouchement : / / Age gestationnel en SA révolues : Accouchement >= 22 semaines Maternité de naissance en clair : ou code FINESS : A remplir si la date de fin de grossesse n est pas connue. (ex : si 36 semaines + 6 jours, noter 36) Remplir soit maternité soit le code FINESS géographique. Code postal de la maternité : Travail : Spontané Déclenchement Césarienne avant travail Complications maternelles impliquant le pronostic vital à l'accouchement : Non Oui Nombre d enfants nés :

5 Enfant n 1 Accouchement : Présentation : Céphalique Siège Autre Terminaison : Spontanée Basse instrumentale Césarienne Enfant : Nom : Sexe : Féminin Masculin Taille (cm) : Poids (g) : Périmètre crânien (cm) : Transfert dans une autre unité ou un autre service : Non Oui Si oui, service : Réanimation ou soins intensifs Néonatalogie Chirurgie Etat à la naissance : Né vivant MFIU Mort per partum Mort né sans précision MFIU : mort fœtale in utéro Mort-né per partum : mort-né pendant le travail Décès pendant la période néonatale (0-27 jrs) : Non Mort néonatale précoce (0-6 jrs) Mort néonatale tardive (7-27 jrs) Anomalies congénitales : Non Oui Si oui, diagnostic : Anomalies congénitales IMG / FCS : Non Oui Si oui, diagnostic :

6 Enfant n 2 Accouchement : Présentation : Céphalique Siège Autre Terminaison : Spontanée Basse instrumentale Césarienne Enfant : Nom : Sexe : Féminin Masculin Taille (cm) : Poids (g) : Périmètre crânien (cm) : Transfert dans une autre unité ou un autre service : Non Oui Si oui, service : Réanimation ou soins intensifs Néonatalogie Chirurgie Etat à la naissance : Né vivant MFIU Mort per partum Mort né sans précision MFIU : mort fœtale in utéro Mort-né per partum : mort-né pendant le travail Décès pendant la période néonatale (0-27 jrs) : Non Mort néonatale précoce (0-6 jrs) Mort néonatale tardive (7-27 jrs) Anomalies congénitales : Non Oui Si oui, diagnostic : Anomalies congénitales IMG / FCS : Non Oui Si oui, diagnostic :

7 Enfant n 3 Accouchement : Présentation : Céphalique Siège Autre Terminaison : Spontanée Basse instrumentale Césarienne Enfant : Nom : Sexe : Féminin Masculin Taille (cm) : Poids (g) : Périmètre crânien (cm) : Transfert dans une autre unité ou un autre service : Non Oui Si oui, service : Réanimation ou soins intensifs Néonatalogie Chirurgie Etat à la naissance : Né vivant MFIU Mort per partum Mort né sans précision MFIU : mort fœtale in utéro Mort-né per partum : mort-né pendant le travail Décès pendant la période néonatale (0-27 jrs) : Non Mort néonatale précoce (0-6 jrs) Mort néonatale tardive (7-27 jrs) Anomalies congénitales : Non Oui Si oui, diagnostic : Anomalies congénitales IMG / FCS : Non Oui Si oui, diagnostic :

8 Enfant n 4 Accouchement : Présentation : Céphalique Siège Autre Terminaison : Spontanée Basse instrumentale Césarienne Enfant : Nom : Sexe : Féminin Masculin Taille (cm) : Poids (g) : Périmètre crânien (cm) : Transfert dans une autre unité ou un autre service : Non Oui Si oui, service : Réanimation ou soins intensifs Néonatalogie Chirurgie Etat à la naissance : Né vivant MFIU Mort per partum Mort né sans précision MFIU : mort fœtale in utéro Mort-né per partum : mort-né pendant le travail Décès pendant la période néonatale (0-27 jrs) : Non Mort néonatale précoce (0-6 jrs) Mort néonatale tardive (7-27 jrs) Anomalies congénitales : Non Oui Si oui, diagnostic : Anomalies congénitales IMG / FCS : Non Oui Si oui, diagnostic :

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