DOSSIER DÉCLARATION DE NAISSANCE -à remettre en mairie-

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1 Service ETAT CIVIL-Mairie du Coudray (28) 32, rue du Gord-: Du lundi au vendredi : 8h30 à 12h00 13h30 à 17h00 Toutefois afin de permettre aux agents de rédiger l acte de naissance de votre enfant, il est recommandé de vous présenter à notre service au plus tard à 16 heures 45. Rappel : La Maire est fermée le samedi. DOSSIER DÉCLARATION DE NAISSANCE -à remettre en mairie- La déclaration de naissance doit être effectuée à la MAIRIE du COUDRAY dans les TROIS JOURS qui suivent la naissance (ce délai est rallongé d un jour si le dernier jour de déclaration est un samedi, un dimanche, un jour férié ou chômé). Le jour de la naissance n est pas pris en compte.! En cas d empêchement du parent proche ou d une tierce personne, pour enregistrer la naissance, le vaguemestre peut transmettre sur votre demande, au service état civil, les pièces à fournir. Veuillez-vous rapprocher du cadre infirmier. IMPORTANT Faute de déclaration dans les délais, l enfant n a pas d existence légale. Aucun acte de naissance ne peut être délivré pour faire valider vos droits à la Caisse d Allocations Familiales, la Sécurité Sociale, la mutuelle, vos employeurs et autres organismes. UNE DÉCLARATION FAITE HORS DÉLAI ENTRAÎNE UNE PROCÉDURE DEVANT LE TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE. (Délai de six mois minimum) 1/5

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3 PIECES A FOURNIR A LA DÉCLARATION DE NAISSANCE Pour l enregistrement de votre enfant, vous voudrez bien vous munir des documents indiqués ci-dessous : Le certificat d accouchement original remis par la sage-femme, La pièce d identité du ou des parents de l enfant (Carte Nationale d Identité, passeport ou permis de conduire), Le livret de famille (si vous en possédez un) ou vos actes de naissance datant de moins de trois mois (obligatoirement si double nom de famille), La déclaration de choix de nom ci-jointe, remplie impérativement lors de la naissance du 1 er enfant, La reconnaissance anticipée originale revêtue de la date, du cachet de la mairie et de la signature de l Officier d Etat Civil, Le certificat de coutume pour les parents de nationalité étrangère (lors de la naissance du 1 er enfant) : Si le nom de famille transmis à l enfant par un parent étranger est constitué de plusieurs vocables (nom espagnol, portugais, asiatique, africain...), il est considéré comme un nom composé, ne pouvant être divisible. Cependant, si la loi du pays d origine autorise la division de ce nom, le ou les parents doivent en apporter la preuve au moyen d un certificat de coutume ou d une attestation établie par les autorités consulaires compétentes, et rédigée en français. Obtenir ce document avant la déclaration de naissance. A défaut, l enfant se verra attribuer l intégralité du nom de famille. Tableau à compléter Parent/Epoux/Père Nom : (1 ère partie : 2 nd partie : ) Prénoms : Adresse : Profession : Téléphone : Parent/Epouse/Mère Nom : (1 ère partie : 2 nd partie : ) Prénoms : Adresse : Profession : Téléphone : Renseignements relatifs à l enfant : NOM DE FAMILLE CHOISI : 1 ère partie 2 nde partie Prénom (s) choisi (s) (avec les accents sur les lettres écrites en minuscules) : Fille Garçon Signature du parent/époux/père Signature du parent/épouse/mère Parution gratuite dans le journal : OUI NON 3/5

4 INFORMATIONS DÉCLARATION CONJOINTE DE CHOIX DE NOM DE FAMILLE (Loi n du 04 mars 2002 modifiée par circulaire CIV/14/10-DP n /C1/1-4-3/MS/CB/CA du 15 novembre 2011) Le choix du nom ne s effectue qu une seule fois, lors de la naissance du premier enfant commun né à partir du 1 er janvier Ce choix vaut pour les autres enfants communs à venir. Exemple : parent/époux/père : DUPONT parent/épouse/mère : DUBOIS parent/époux/père : DUPONT DURAND parent/épouse/mère : DUBOIS MARTIN Voici une liste avec des combinaisons possibles entre les différents noms de famille (Si besoin, se rapprocher du service état civil de la mairie du Coudray). DUPONT DUBOIS DUPONT DURAND DUPONT DUBOIS DUPONT MARTIN DURANT DUPONT DURAND MARTIN DURAND DUBOIS DUBOIS MARTIN DUBOIS DUPONT DUBOIS DURAND Cas particuliers : Si l un ou les deux parents portent un double nom (DUPONT--DURAND) se munir obligatoirement des actes de naissance pour la transmission du nom de famille à leur 1 er enfant commun (voir avec le service état civil de la mairie du Coudray) 4/5

5 DECLARATION CONJOINTE DE CHOIX DE NOM DE FAMILLE A remplir pour le 1 er enfant commun (Article du code civil) Nous soussignés, PARENT / EPOUX / PERE Nom :... (1 ère partie :.. 2 ème partie :..) (1) Prénom(s) : Adresse :.. PARENT / EPOUSE / MERE Nom :. (1 ère partie :..2 ème partie :..) (1) Prénom(s) :.. Adresse :. Attestons sur l honneur que l enfant né ou à naître est notre premier enfant commun : Prénom(s) :... Né(e) le :... A (Commune du lieu de naissance) :. et déclarons choisir pour lui le NOM DE FAMILLE suivant : Nom :. (1 ère partie :.2 ème partie :.) Nous sommes informés : que ce nom sera inscrit dans l acte de naissance de notre enfant sous réserve que le lien de filiation soit établi à l égard de chacun de nous et que ce nom sera également celui de nos autres enfants communs. Fait à.. le. Signature du parent / époux / père Signature du parent / épouse / mère pour accord Avertissement : En application de l article du code pénal est puni d un an d emprisonnement et de d amende le fait : 1 d établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ; 2 de falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ; 3 de faire usage d une attestation ou d un certificat inexact ou falsifié. Les peines sont protées à trois ans d emprisonnement et à euros d amende lorsque l infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor Public ou au patrimoine d autrui. (1) Ne remplir cette rubrique qu en présence d un double nom pour les parents, c est-à-dire d un nom dévolu en application de la loi du 4 mars 2002 relative au nom de famille, uniquement pour les personnes nées après le 1 er septembre 1990 ayant bénéficié d une déclaration conjointe d adjonction ou de changement de nom. Les personnes qui portent un nom de famille composé indivisible n ont pas besoin de remplir cette rubrique.

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