Insuffisance rénale : Epuration extra-rénale et Limitations thérapeutiques

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1 Université d Auvergne Insuffisance rénale : Epuration extra-rénale et Limitations thérapeutiques Alexandre Lautrette Service de Réanimation CHU de Clermont-Ferrand AER 15 novembre 2012

2 Plan - Epidémiologie - LAT = loi Leonetti (22 avril 2005)

3 Epidémiologie Uchino, JAMA, 05 Etude internationale prospective, 16 mois (sept 00-déc01), 54 réa admissions : IRA (6%) 72% des IRA étaient EER (n=1 258)

4 Epidémiologie 100 patients avec IRA en réa réanimation 50 survivants hôpital 40 survivants 1 an 30 survivants 5 ans 20 survivants 2 dialyses 9 IRC 9 fn rénale Nle

5 Epidémiologie patients avec pathologie grave (inclusion: 89-94) patients IRA avec EER - 96 patients: arrêt EER - Tous sont décèdés dans les 6 j (sauf 1 a survécu 25 j et le dernier 77 j)

6 Message: Epidémiologie LAT EER - L EER est rare en réa (< 5% des patients) - Impact pronostique vital et rénal important - EER = suppléance régulièrement utilisée dans les LAT

7 Plan - Epidémiologie - LAT = loi Leonetti (22 avril 2005)

8 Loi Leonetti Octobre 2003 : Mission parlementaire d information sur l accompagnement de la fin de vie, le président est le Dr Jean Léonetti, député UMP des Alpes Maritimes à Objectif : appréhender sans a priori l ensemble des problèmes posés par la fin de vie et envisager l éventualité de modifications législatives et/ ou réglementaires à 81 auditions ; rapport «Accepter la mort, respecter la vie» La proposition de loi dite loi Léonetti est votée à l unanimité en première lecture par l Assemblée Nationale le 30 novembre 2004 par le Sénat le 12 avril 2005 Publication des trois décrets d application de la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie

9 Loi Leonetti

10 Loi des droits des patients (loi du 4 mars 2002) Art. L «Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé.» = AUTONOMIE «Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables.»

11 Loi Leonetti

12 Définitions Traitements = thérapeutique curative

13 Définitions Traitements = thérapeutique curative Soins = soins de confort (hygiène, douleur)

14 Définitions Traitements = thérapeutique curative Soins = soins de confort (hygiène, douleur) Obstination déraisonnable (ou acharnement thérapeutique) = instauration ou poursuite de traitement curatif inutile et non justifié au regard du pronostic (survie et qualité de vie)

15 Définitions Limitation intentionnelle d EER: Le patient n a pas de critère d EER, mais il ne sera pas épuré même si ces critères apparaissent Limitation factuelle d EER: Le patient a des critères d EER, il ne sera pas épuré Arrêt d EER: le patient est épuré, l EER va être interrompu alors que le patient en aurait encore besoin

16 Principes LAT arrêts des soins à LAT = limitation ou arrêts des traitements curatifs ou de suppléance inutiles à LAT = poursuite soins de confort (hygiène, douleur)

17 Principes LAT = procédure collégiale à collégialité : médecins, paramédicaux à en accord avec le patient à en accord avec la famille

18 Intervenants dans le processus le patient les proches : le représentant, la famille les soignants : les médecins, les paramédicaux le consultant extérieur à Processus décisionnel partagé

19 Intervenants dans le processus le patient Apte à consentir AUTONOMIE rôle décisionnel Le médecin respecte les volontés, même si cela conduit au décès

20 Intervenants dans le processus le patient inapte à consentir Directives Anticipées Pas de directives anticipées Le médecin doit «tenir compte» FAMILLE /PROCHES

21 Intervenants dans le processus Famille / proches Personne de confiance Pas de représentant légal Personne de référence Avis consultatif prépondérant sur autre avis non médical Témoin des volontés du patient Le médecin doit «tenir compte»

22 Intervenants dans le processus le consultant extérieur prévu dans le texte de loi à consultant = médecin extérieur (étranger à l équipe soignante) pas de lien hiérarchique avec le médecin référent donne un avis motivé si avis divergent : 2éme consultant

23 Intervenants dans le processus les soignants Réunion d équipe équipe médicale : médecin référent du patient, interne, médecin traitant, chirurgien, spécialiste à médecin référent = responsable équipe paramédicale : IDE, aide-soignantes si possible : psychologue, assitante sociale,.. à DIALOGUE : tout le monde s exprime à AVIS CONSULTATIF

24 Décision après processus collégiale de réflexion discussions répétées possibles: è discussion collégiale prise par le médecin référent è décision personnelle possibilité de décision contre les différents avis à Source majeure de conflits Dr/paraméd/famille décision peut être reconsidérée ou annulée à Processus d annulation = processus LAT

25 Notification dans le dossier notification dans dossier médical et paramédical nécessité médico-légale permet la diffusion de l information sont consignées : - les noms, fonctions - les avis (Dr/paraméd/représentant/famille..) - la décision - les modalités d application - l information et la compréhension des proches permet de distinguer LAT de l euthanasie

26 Définitions à Seule l intention exprimée dans l argumentation et consignée dans le dossier permet de distinguer : «laisser mourir» (avec une sédation terminale pour mettre fin aux souffrances) «faire mourir» (Euthanasie qui met fin à la vie = homicide volontaire)

27 Application de la décision soins de confort poursuivis inconforts pour EER: - hyperna (=soif): eau ou sédation - surcharge vasculaire (=OAP): RH < 500cc/j analgésie/sédation adaptée à peut accélérer le décès à mais toujours avec un but antalgique améliorer la qualité de fin de vie et non euthanasique (double effet) è Aide par l équipe des soins palliatifs

28 Accompagnement des proches disponibilité de l équipe élargir les horaires de visites proposer un soutien religieux ou psychologique Stratégie de communication proactive - conférence de fin de vie - livret d accompagnement

29 Message: LAT è loi Leonetti - qd le patient exprime sa volonté: il a le pouvoir décisionnel, le médecin l informe - qd le patient est hors d état d exprimer sa volonté: le pouvoir décisionnel revient au médecin - LAT = procédure collégiale mais décision médicale - LAT = «laisser mourir» et non «faire mourir» (=euthanasie)

30 Conclusions: - Épidémio LAT EER. EER rare mais impact pronostique vital et rénal important. EER = suppléance régulièrement utilisée dans les LAT - LAT = loi Leonetti. Patient exprime sa volonté: patient décide, médecin informe. Patient est hors d état d exprimer sa volonté: médecin décide. Procédure collégiale mais décision médicale. LAT = «Laisser mourir» et non euthanasie

31

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