REALISATION Obstétrique

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1 PROCESSUS Sous processus Document Professionnels concernés Documents associés REALISATION Obstétrique PRISE EN CHARGE DE Date de 1 ère mise en service : 02/10/2002 N version 1 2 Date de la modification 09/05/ /03/2012 Suivi des modifications Objet de la modification Faite par : CMS Rédaction Mise à jour Vérification Approbation Nom et fonction : Nom et fonction Nom et fonction Nom et fonction : CMS Dr BADETTI L. Dr AMIEL C. BERRAFATO MC/ SF Date : 2012 Date : Date : Date : 13/03/2012 Signature : Signature : Signature : Signature : PO PRINCIPES GENERAUX ET DEFINITIONS: L'hypertension artérielle gravidique(htag) est définie comme une pression artérielle systolique (PAS) 140 mm Hg et/ou une pression artérielle diastolique (PAD) 90 mm Hg survenant après 20 SA et disparaissant avant la fin de la 6 ème semaine du post partum. Impératifs techniques : la patiente est assise au repos, la tension est mesurée au bras droit, le tensiomètre est placé au même niveau que le cœur, plusieurs mesures espacées dans le temps sont nécessaires, la taille du brassard doit être adaptée aux dimensions (poids et tour de bras) de la patiente. Prise de TA minimum deux fois. Le traitement antihypertenseur ne traite que le symptôme hypertension. Il a pour objectif d éviter les accidents vasculaires maternels induits par l HTA et n empêche la survenue d aucune des autres complications. Disparition du critère «oedèmes» dans la classification. La prééclampsie : C est l association d une HTAG et d une protéinurie > 0.3 g/ 24h ou > 2 croix à la bandelette urinaire à partir de 20 SA. La prééclampsie sévère : C est l association d une HTAG sévère : PAS 160 mm Hg et/ ou PAD 110 mm Hg, d une Protéinurie 3,5g / 24h

2 Le Hellp Syndrome (hemolysis elevated liver enzymes and low platelets) Association d une hémolyse, une cytolyse hépatique et d une thrombopénie. L Eclampsie : Survenue d une crise convulsive tonico clonique dans un contexte de pathologie hypertensive de la grossesse sans autres causes apparentes. 2. RECOMMANDATIONS POUR LA PRISE EN CHARGE DE L HTAG Hospitalisation si au moins un des critères suivants est présent Signes cliniques d accompagnement : - HTA sévère : PAS 160 mm Hg et/ou PAD 110 mm Hg - Troubles neurologiques (troubles visuels, ROT vifs, céphalées) - OAP. - Oligurie < 500 ml/ 24h. - HRP - Retentissement fœtal sévère (RCIU <3 ème P, arrêt de croissance, oligoamnios, anomalie du rythme cardiaque foetal ). - Barre épigastrique persistante. Signes biologiques de gravité : - Protéinurie > 3,5 g/24h. - Insuffisance rénale (créatinémie élevée) - Hellp syndrome : ASAT (SGOT) et ALAT (SGPT) > 2 fois la normale, présence de schizocytes, plaquettes < , bilirubine totale > 12 mg/l. - Coagulopathie, baisse du TP et du fibrinogène. En cas de grossesse avec ATCD de prééclampsie (PE), si le déroulement actuel est normal, il est possible que le suivi soit effectué par les professionnels de proximité sous couvert d une consultation préalable du Gyneco-obstétricien (GO), idéalement pré conceptionnelle, donnant lieu à des recommandations écrites pour le suivi de la femme. En cas de forme non sévère de PE, il est recommandé que le bilan soit effectué par le GO en hospitalisation et qu un suivi intensifié soit organisé. En cas de forme sévère, l hospitalisation s impose immédiatement.

3 Il est recommandé de choisir le lieu de naissance en fonction de l âge gestationnel, des critères de gravité maternel et/ou fœtaux. 3. TRAITEMENTS : Traitement mis en place si PAS 160mm Hg et/ou PAD 110 mm Hg persistante. Quatre médicaments antihypertenseurs injectables sont recommandés. ANTI-HYPERTENSEURS CENTRAUX Inhibiteurs calciques NICARDIPINE (Loxen ) (Adalate ) et NIFEDIPINE Entraînent une baisse de la PA d autant plus rapide que la PA est élevée. Effets secondaires : bouffées de chaleur, céphalées, vertiges, nausées, tachycardie. Utilisation par voie orale. Préférer l utilisation NICARDIPINE (Loxen ) à la NIFEDIPINE (Adalate ) Utilisation orale NICARDIPINE (Loxen ) - Forme normale : Cp à 20 mg Dose : 1 cp de 20 mg X 3 / j - Forme LP : Cp à 50 mg. Dose : une gélule matin et soir soit 100 mg/j. Utilisation intraveineuse Loxen. - Ampoule de 10 ml = 10 mg. Bêta bloquants : Trandate. Risques connus : bradycardie et hypoglycémie fœtales, bronchospasme chez les asthmatiques. Utilisation orale : - Cp à 200 mg. - Habituellement : 2 cps / j. - Dose maximale : 4 cps / j. Utilisation intraveineuse : - Ampoule de 100 mg.

4 - Démarrer à 5 mg/h puis augmenter progressivement en fonction des chiffres tensionnels jusqu à 20 mg/h. CLONIDINE : Catapressan Efficacité moyenne Utilisation orale : CP de 0.15 mg. Première intention : 2 à 4 cps/j en 3 prises /j. Dose maximale : 6 cps / j. En cas d insuffisance : Bi-thérapie - Clonidine +Nicardipine (Loxen : gélules LP à 50 mg : 2 à 4 gélules/ jour en 2 prise). OU - Clonidine + Labétalol (Trandate : 2 à 4 cps/ j en 4 prises) Utilisation intra veineuse : Dose de charge (Si besoin) : 1 ampoule (1 ml=0.15mg) IM de préférence ou IV lente (10 mn mini). Entretien : 2 ampoules /40 ml à vit.2 ml/h. Si insuffisant : associer un autre anti-hta sans augmenter les doses de Catapressan. ALPHA-METHYL-DOPA : Aldomet Efficacité moyenne, nécessité fréquente d une bithérapie. Utilisation orale : Première intention : Monothérapie par voie orale : CP à 250 mg Dose progressivement croissante 500 à 2000 mg/ 24h en 2 à 3 prises. En cas d insuffisance : bithérapie - αmd + Nicardipine (Loxen ) : Gélules LP à 50 mg : 2 à 4 gel/ j en 2 prises. OU - αmd + Labétalol (Trandate ) : 2 à 4 cps/ j en 4 prises.

5 ANTI-HYPERTENSEURS PERIPHERIQUES HYDRALAZINE (NEPRESSOL ) Effets secondaires : - maternels : tachycardie, céphalées, nausées, palpitations, angor. - fœtaux : hypoxie par hypotension artérielle. Utilisation intra veineuse : ampoule de 25 mg - Bolus de 5 mg ou dose de charge de 20 mg en 20 minutes, puis 30 mg/h. DIAZEPAM (VALIUM ) Ampoule de 10 mg = 2 ml en IV ou IM en cas de crise convulsive. Voie intra veineuse : SULFATE DE MAGNESIUM Dose de charge : 4 g en 10 à 20 mn (ampoule à 10 ml = 1.5g), pas moins de 5 mn ou faire le bolus à la seringue électrique= 4 ampoules de 1.5g + 20 ml sérum physiologique soit 1g par 10 ml, à passer en 10 mn. Dose d entretien à la SE : 1 g/h (4 ampoules de 1.5 g dans 60 ml). Surveillance ++ Présence des réflexes ostéo-tendineux. Fréquence respiratoire > 16/mn. Débit urinaire > 30 ml/h. Surdosage : En cas de manifestations cliniques de surdosage, la perfusion de sulfate de magnésium doit être arrêtée et l injection de gluconate de calcium envisagée (1g en IV lente) et la magnésemie mesurée. Par contre aucun bénéfice n a été retrouvé pour le fœtus, ni pour la mère concernant le risque d HRP, de césarienne, de préeclampsie ou même d éclampsie.

6 PRISE EN CHARGE DE ARTERIELLE GRAVIDIQUE DEFINITION: HTA isolée (PAS 140 mm Hg et /ou PAD 90 mm Hg) OBJECTIFS : Diminuer le risque de prééclampsie. PRISE EN CHARGE INITIALE : Contrôle tensionnel Bilan biologique : Bandelette urinaire Nfs avec plaquettes, coagulation (TP, TCA, Fibrinogène). Transaminases (ASAT, ALAT) Ionogramme sanguin avec créatinémie (une créatinémie > 90 µm0/l en milieu de grossesse est pathologique et justifie une consultation néphrologique), urée, uricémie. protidémie RAI et Vérifier groupage sanguin Bilan para clinique : RCF Echographie obstétricale : biométrie, liquide amniotique, doppler ombilical (éventuellement cérébral) doppler utérin. TRAITEMENT: Repos, arrêt de travail, surveillance TA à domicile, RCF 1 fois/semaine en fonction du terme, pas de traitement hypotenseur. SURVEILLANCE : Rdv 8 jours plus tard et refaire le point. PRISE EN CHARGE ULTERIEURE : Si TA stable : Surveillance clinique et biologique une fois par mois jusqu à l accouchement. Déclenchement à discuter en fonction des paramètres obstétricaux. Si aggravation : Evolution vers la prééclampsie.

7 PRISE EN CHARGE DE LA PREECLAMPSIE DEFINITION : C est l association d une HTAG et d une protéinurie > 0.3 g/ l ou > 2 croix à la bandelette urinaire à partir de 20 SA. OBJECTIFS : Eliminer la forme sévère, éviter les complications maternelles et fœtales. PRISE EN CHARGE : Hospitalisation, minimum 48 h. Bilan (Cf. PEC HTAG avec haptoglobine,recherche de schizocytes,albuminémie et albuminurie des 24h) Cycle tensionnel 2 à 3 fois/j. TRAITEMENT : LOXEN 20 mg Repos Traitement hypotenseur si PAM 120 mm Hg. (Après au moins deux prises de TA) La PAM ne doit jamais être au dessous de 100 mm Hg 3 cps/ j en 3 prises ou LOXEN LP 50 mg 2 cps/j ou ou ou ALDOMET 250 mg TRANDATE 200 mg CATAPRESSAN 0,15 mg 3 à 6 cps/ j en 3 prises (débuter par 2 cps) 2 à 4 cps/j en 2 prises (débuter par 2 cps/j) 2 à 6 cps/j en 3 prises (débuter par 2 cps/j) CHOISIR de préference LOXEN ou ALDOMET Si échec du traitement : LOXEN + TRANDATE Ou CATAPRESSAN + LOXEN Ou CATAPRESSAN + TRANDATE Réserver le traitement intra veineux aux formes sévères Si poussées hypertensives sévères : envisager le recours au traitement par voie intra veineuse

8 PRISE EN CHARGE DE LA PREECLAMPSIE SEVERE DEFINITION: C est l association d une HTAG sévère : PAS 160 mm Hg et/ ou PAD 110 mm Hg, d une Protéinurie 3,5g / 24h La prise en charge est conjointe entre anesthésiste et obstétricien, la surveillance est celle d une réanimation avec surveillance fœtale. OBJECTIFS : Eviter les accidents maternels. Eviter l instabilité tensionnelle. Eviter l hypoxie fœtale. Permettre la naissance dans l environnement le plus adapté. EVALUATION DE L ETAT MATERNEL ET FŒTAL Cycle tensionnel Etat de conscience, troubles visuels Barre épigastrique Examen neurologique (ROT) Fonctions cardio-respiratoires : SAO2, auscultation cardiaque et pulmonaire. Poids, présence d oedèmes. Bilan biologique (cf bilan préeclampsie). Contrôle ECG. Contrôle diurèse toutes les 4h (diurèse doit être > à 30 ml/h) Echographie (cardiaque dans les formes les plus graves). RCF REMPLISSAGE VASCULAIRE si oligurie (<500ml/24h) Il est nécessaire de comptabiliser les apports hydriques (perfusion et boissons) et sorties et en surveillant le poids. L expansion volémique systématique n est pas recommandée car il n a pas été démontré une amélioration du pronostic maternel ou néonatal et elle peut induire un œdème aigu du poumon. ORGANISER LA NAISSANCE La décision obstétricale dépend de :

9 - Age gestationnel - L état de la mère - L état de l enfant : RCIU, anomalies du RCF, anomalies des variations à court terme (VCT) La décision est prise conjointement par : - L obstétricien, le néonatologue, l anesthésiste réanimateur, la patiente. Le mode d accouchement : Après informations obstétrico-pédiatriques et signature du consentement éclairé des parents. - Avant 24 SA : Arrêt de la grossesse en cas de danger maternel. - De 24 à 28 SA : Césarienne En cas de facteurs de risque maternel En cas de signes d hypoxie fœtale : anomalie RCF, VCT< 3 mn Après corticothérapie, même incomplète en cas d urgence. - De 28 à 32 SA : Césarienne le plus souvent, parfois déclenchement en fonction du contexte Après corticothérapie même incomplète en cas d urgence. Si facteur de risque maternel ou fœtal favorables. - Après 32 SA : Césarienne ou déclenchement à discuter si conditions Corticothérapie : - Non systématiquement - Entre 24 et 34 SA - Corticothérapie rapide Post partum : - Restriction hydrique, diurétiques selon diurèse - Adapter le traitement hypotenseur - Vérifier la normalisation progressive des anomalies biologiques - Discuter systématiquement un traitement anti-coagulant - En cas d inhibition de la lactation, éviter la bromocriptine. - Surveillance rapprochée pendant au moins 48 h. MUTATION : En dehors de l urgence majeure : Crise d éclampsie, DPPNI et Souffrance fœtale aigue. Mutation vers un type adapté au terme ou en cas de RCIU sévère associé et HTA stabilisée.mutation décidée en collaboration : GO, pédiatre et ARE. Mutation recommandée vers un établissement disposant d un service de réanimation adulte si l état de la patiente le nécessite.

10 PRESCRIPTION DU TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR (PAM : pression artérielle moyenne = [PA Systolique + 2 PA Diastolique ] / 3) Traitement de première intention : Nicardipine Pression artérielle systolique 160 mm Hg PAS > 180 mmhg PAS < 180 mmhg ou ou PAM > 140 mmhg PAM < 140 mmhg Traitement d'attaque Traitement d'entretien Nicardipine: LOXEN IV Nicardipine: LOXEN IV Bolus de 0,5 à 1 mg 1 à 6 mg/h puis ou perfusion: 4 à 7 mg en 30' Labétalol IV :Trandate 5 à 20 mg/h Evaluation de l'efficacité et de la tolérance du traitement après 30 mn PAS < 140 mmhg PAM < 100 mmhg Diminuer voire arrêt du traitement 140<PAS<160 mmhg 100<PAM<120 mmhg poursuivre le traitement d'entretien Effets secondaires PAS > 160 mmhg dus au traitement (céphalées, ou palpitations..) PAM > 120 mmhg 1- Réduire la posologie Nicardipine Bithérapie: 2- Associer soit: Nicardipine: LOXEN IV Labétalol IV: 5-20 mg/h 6 mg/h soit et associer soit Clonidine IV:Catapressan Labétalol IV: 5-20 mg/h 15-40ηg/h (si CI ß -) soit Clonidine IV:Catapressan 15-40ηg/h (si CI ß -) Reevaluation après 30 mn puis par heure 1er intention: NICARDIPINE IV CONTINUE (LOXEN ): 3 ampoules de 10 mg dans 30 ml de sérum physiologique soit 0,5 mg/ml, commencer à 2 ml/h et adapter à la PAS et PAM (maintenir la PAM < 120 mmhg) si HTA menaçante, bolus prudent de 0,5 à 1 mg en surveillant le RCF, car la baisse brutale de la PA peut s'accompagner d'une bradycardie fœtale. 2ème intention pour traitement d'entretien: LABETALOL IV ( TRANDATE ):3 ampoules de 100 mg (soit 60 ml à 5 mg/ml) à débuter à 1 ml/h jusqu'à 3 ml/heure) OU CLONIDINE ( CATAPRESSAN ) peros: 1/2 cp à 1 cp 3 fois/24h ou IV: 3 ampoules de 150 microgrammes /ml à débuter à 1 ml/h jusqu'à 3 ml/h. Il est possible d'associer la nicardipine au labetalol ou à la clonidine Attention à l association du Loxen et du sulfate de magnésium

11 SULFATE DE MAGNESIUM Indications : Eclampsie : prévention du risque de récidive Préeclampsie sévère : prévention du risque convulsif Attention : en cas de traitement par sulfate de magnésium, une ampoule de gluconate de calcium (ampoule de 10 mg) doit être prête à l emploi. (le gluconate de calcium est l antidote utilisable en cas de surdosage) CORTICOTHERAPIE Il est recommandé de débuter la corticothérapie, à un terme adapté (Cf protocole corticothérapie) pour maturation fœtale le plus précocement possible après le diagnostic, notamment avant un transfert. SUIVI DU POST PARTUM Il est recommandé d effectuer une surveillance stricte clinique et biologique pendant au moins 48 h, elle comporte : Une surveillance rapprochée de la PA avec adaptation thérapeutique en fonction des chiffres tensionnels. L évaluation quotidienne des apports hydriques, du poids et de la diurèse. Une surveillance tensionnelle bihebdomadaire et une consultation chez un médecin sont recommandées dans les 2 à 3 premières semaines du post partum. La Bromocriptine est contre indiquée Dans les 4 à 6 mois après la naissance, prévoir une consultation chez un médecin néphrologue et cardiologue. Prévention ultérieure pour les autres grossesses : La prévention par acide acétyl salicylique à faible dose est discutée chez les femmes ayant eu une prééclampsie précédemment : 1 mg/kg (poids avant la grossesse) soit entre 75 et 160 mg/j. Ce traitement doit être instauré avant 15 SA et jusqu à 35 SA.

12 LE HELLP SYNDROME (SH) DEFINITION Association : Hémolyse : - Haptoglobine effondrée - Bilirubine totale > 12 mg/l Cytolyse hépatique - ASAT (SGOT) > 50 UI/L - ALAT (SGPT) > 24 UI/L Thrombopénie - < à G/L Présence de schizocytes LES DIX RECOMMANDATIONS 1- Evoquer le SH devant une prééclampsie (PE) associée à des signes hépatiques et hématologiques. 2- Considérer toute douleur abdominale haute de fin de grossesse comme un SH jusqu à preuve du contraire. 3- Reconnaître le SH devant un tableau atypique (sans PE définie). 4-Se méfier d une évolution suraiguë (plaquettes à suivre de très près) 5- Résoudre les problèmes difficiles de diagnostic différentiel (Hépatite, gastrite, cholécystite, pancréatite, syndrome hémolytique et urémique, purpura thrombotique thrombocytopénique, stéatose hépatique aigue gravidique) 6- Evaluer les risques de morbidité et de mortalité pour la mère et l enfant. 7- Arrêter rapidement la grossesse 8- Discuter l indication d une corticothérapie. 9- Rechercher une affection sous jacente (rénale, auto immune, thrombophilique). 10- Considérer le risque d une récidive lors d une grossesse ultérieure. Information : Si une péridurale est en place, vérifier la coagulation avant l ablation du cathéter.

13 L ECLAMPSIE DEFINITION C est une complication neurologique majeure de la prééclampsie (PE) et est définie par une manifestation convulsive et/ou des troubles de la conscience survenant dans un contexte de PE et ne pouvant être rapportés à un problème neurologique préexistant. Elle peut se produire jusqu à la fin de la première semaine du post partum. Les prodromes ne sont pas constants mais leur importance est capitale pour conduire à une thérapeutique spécifique permettant d éviter la survenue des convulsions, les plus classiques sont : Une ascension tensionnelle rapide, en particulier systolique. Des perturbations visuelles assez polymorphes. Des céphalées rebelles aux traitements usuels. Une agitation, des mouvements anormaux divers comme des frissons ou des clonus. TRAITEMENT INITIAL 1-Prise en charge de la mère pendant la crise : - Traiter la crise convulsive par Valium (Amp de 10 mg = 2 ml en IV ou IM). - Protéger des blessures, cale dents. - DLG, aspiration des secrétions. - O2 > 4l/min, SaO2 - Envisager l assistance ventilatoire. 2-Prévention de la récidive des crises : - dose de charge de MgSO4 sous surveillance. 3-Correction de l HTA : - Objectif : PAS mmhg, PAD mmhg

14 BIBLIOGRAPHIE 1- Annales françaises d anesthésie et de réanimation 29 (2010) e1-e6 : Définitions et conséquences des hypertensions artérielles de la grossesse. 2- Annales françaises d anesthésie et de réanimation 29 (2010) e37-e46 : Médicaments utilisés dans la prise en charge de la prééclampsie. Pharmacologie et risque fœtaux. 3- Annales françaises d anesthésie et de réanimation 29 (2010) e75-e82 : Eclampsie 4- Annales françaises d anesthésie et de réanimation 29 (2010) e51-e58 : Principes généraux de la prise en charge hospitalière de la prééclampsie. 5- Annales françaises d anesthésie et de réanimation 29 (2010) e161-e169 : Aspects médicolégaux de la prise en charge de la prééclampsie. 6- Annales françaises d anesthésie et de réanimation 29 (2010) e31-e35 : Prévention de la prééclampsie. 7-Gynecologie Obstétrique et fertilité 36 (2008) : Prise en charge du Hellp syndrome. 8-La revue de médecine interne 30 (2009) : le syndrome Hellp : les dix commandements. 9- Gynécologie Obstétrique et fertilité 38 (2010) : Pour l utilisation du sulfate de magnésium dans la prévention de la crise d éclampsie en cas de prééclampsie. HTAG : Hypertension artérielle gravidique PAD : Pression artérielle diastolique PAS : Pression artérielle systolique HRP : Hématome retroplacentaire ROT : Réflexes ostéo-tendineux DPPNI : Décollement prématuré du placenta normalement inséré SH : Syndrome Hellp VCT : Variation à Court Terme.

15 ANNEXES PHYSIOPHATOLOGIE L hypertension gravidique est liée à une vascularisation placentaire pathologique : il s agit d un défaut de l invasion des cellules trophoblastique ainsi qu un défaut du remodelage de la vascularisation utérine. Cette invasion trophoblastique endovasculaire entraine une augmentation de diamètre des artérioles spiralées Il s ensuit une diminution de la perfusion utéro-placentaire qui entraine une activation de mécanismes avec vasoconstriction maternelle et une atteinte de l endothélium vasculaire maternel pouvant déclencher une atteinte multi organique. Il est possible, que la dysfonction endothéliale placentaire, à l origine de ces perturbations, soit liée à un excès de concentration de sf1t1, le récepteur soluble antagoniste du VEGF, facteur de croissance de l endothélium vasculaire, et d endogline soluble, protéines circulantes placentaires inhibant l angiogenèse et la vasodilatation artériolaire ( T. Denolle) La carence de VEGF devient donc indirectement vasoconstrictrice La préeclampsie est consécutive à une ischémie placentaire - par placentation défectueuse < 34 SA, précoce et grave 20 % Risque majeur RCIU Familiale Morphologie du placenta anormale. -par anomalie de la vascularisation maternelle > 34 SA 80 % Peu de complications Pas de RCIU Non familiale En diminuant la tension artérielle il n y a pas d amélioration de l ischémie placentaire et même une diminution du débit avec un risque de MIU EPIDEMIOLOGIE Il existe 6 % d HTAG dont 2 % de prééclampsie simple et 0.6 % d éclampsie sévère. Le risque de mort fœtale en cas de : - HTA le risque est multiplié par Protéinurie le risque est multiplié par HTA et Protéinurie le risque est multiplié par 10 Le tabac diminue la fréquence de la prééclampsie de 50 % mais risque du tabagisme lourd. Rôle de l immunisation maternelle important : Le contact répété des muqueuses avec le sperme entraîne l immunisation de la mère