HEMATOLOGIE/IMMUNO-HEMATOLOGIE/HEMOSTASE

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1 ISTITUT SCIETIFIQUE DE SATE PUBLIQUE QUALITE DES LABORATOIRES MEDICAUX COMMISSIO DE BIOLOGIE CLIIQUE COMITE DES EXPERTS RAPPORT GLOBAL EVALUATIO EXTERE DE LA QUALITE DES AALYSES E BIOLOGIE CLIIQUE HEMATOLOGIE/IMMUO-HEMATOLOGIE/HEMOSTASE EQUETE 2012/3 ISP-2012/3/Hématologie/87 Service Qualité des laboratoires médicaux Rue J. Wytsman, Bruxelles Belgique

2 ISS: COMITE DES EXPERTS tél. fax ISP Secrétariat : 02/ / Dr. Van Blerk : Coordinateur : 02/ : mvanblerk@wiv-isp.be Dr. BRUSSELMAS C. : 016/ / : caroline.brusselmans@uzleuven.be Dr. CHATELAI B. : 081/ / : bernard.chatelain@uclouvain.be Dr. DE CALUWE J-P. : 02/ / : jdecaluwe@his-izz.be Dr. DEMULDER A. : 02/ / : anne.demulder@chu-brugmann.be Dr. DEVREESE K. : 09/ : katrien.devreese@ugent.be Dr. GERARD C. : 04/ / : christiane.gerard@chu.ulg.ac.be Dr. GOTHOT A. : 04/ / : agothot@ulg.ac.be Dr. JACQUEMI M. : 016/ / : marc.jacquemin@med.kuleuven.be Dr. JOCHMAS K. : 02/ / : kristin.jochmans@uzbrussel.be Dr. MEEUS P. : 053/ : peter.meeus@olvz-aalst.be Dr. PRADIER O. : 02/ / : olivier.pradier@erasme.ulb.ac.be Dr. RUMMES J.L. : 011/ / : jean-luc.rummens@jessazh.be Dr. VAHOSEBROUCK A. : 03/ / : anne.vanhonsebrouck@rodekruis.be Mr. WIJS W. : 02/ / : walter.wijns@erasme.ulb.ac.be Tous les rapports sont également consultables sur notre site web: Réunion du comité d experts: 29/1/2013 Autorisation de diffusion de rapport: Marjan Van Blerk 13/03/2013 Institut Scientifique de Santé Publique Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Bruxelles Ce rapport ne peut être reproduit, publié ou distribué sans l accord du WIV-ISP. Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

3 FROTTIS H/12004: Sphérocytose héréditaire Le frottis H/12004 a été envoyé avec les renseignements cliniques et l hémogramme suivants: Cet enfant de 4 ans et demi se présente aux urgences pour altération de l'état général avec fatigue, inappétence et une fièvre depuis 8 jours malgré un traitement par antibiotiques. L'examen clinique révèle une pâleur excessive, une petite toux accompagnée de rhinorrhée antérieure blanche, une splénomégalie majeure et un foie palpé au rebord costal. Vu le taux d'hémoglobine de 45 g/l, il est rapidement transfusé. Son hémogramme est alors réalisé. GB: 7.15 x 10 9 /L GR: 3.34 x /L HGB: 94 g/l HCT: L/L VCM: 90.1 fl Thrombocytes: 231 x 10 9 /L Réticulocytose: 15.2 % GR Réticulocytose absolue: x 10 9 /L Histoire clinique Un patient âgé de 4 ans et demi présente de la fièvre depuis plusieurs jours. Il est vu par son médecin traitant qui diagnostique une otite. De l amoxicilline est prescrite, sans amélioration de la fièvre. La biologie réalisée par le médecin généraliste montre une hémoglobine à 45 g/l, une réticulocytose absolue à 265 x 10 9 /L avec une réaction granulocytaire immature observée sur le frottis sanguin. Les LDH sont à 2736 UI/L et l haptoglobine est indosable. Le patient est hospitalisé et transfusé. On lui découvre une splénomégalie majeure (11.8 cm), le foie étant palpé au rebord costal. Pas de lithiase vésiculaire. L examen rénal ne révèle aucune particularité. otons que d après les parents, le patient n a jamais présenté d ictère. Une sérologie pour le Parvovirus B19 revient positive pour les IgM et IgG, ce qui atteste d une infection récente. Au niveau des antécédents familiaux, le patient est né de mère belge et de père belgo-italien. Son grand-père est connu pour avoir une anémie méditerranéenne (thalassémie?). Evolution Quelques mois après cet épisode, le patient est ré-hospitalisé cette fois pour une gastro-entérite à Campylobacter (Hb: 90 g/l, réticulocytose absolue à 282 x 10 9 /L, LDH à 775 UI/L et haptoglobine <5 mg/dl). De nouveau, une splénomégalie est observée. Le patient sera traité par de la clarithromycine. Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

4 Suite à ces épisodes d anémies hémolytiques, le patient reçoit actuellement un traitement à base d acide folique. Examen du frottis sanguin Le frottis sanguin montre des microsphérocytes. On peut observer des hématies pincées ( pincered cells ) laissant suggérer une sphérocytose héréditaire avec anomalie de type band-3. Sphérocytose héréditaire La sphérocytose héréditaire (SH), également appelée maladie de Minkowsky- Chauffard, est une maladie constitutionnelle du globule rouge. Elle touche environ un individu sur 2000 dans la population nord-européenne. La SH fait partie du groupe hétérogène des anémies hémolytiques régénératives et est caractérisée par des anomalies des protéines de la membrane des globules rouges menant à une perte de surface et de déformabilité. Quelques exemples de protéines potentiellement déficitaires: ankyrine, protéine bande-3, spectrine, protéine 4.2 Il s agit d une maladie autosomique dominante dans la plupart des cas (80%). Dans le reste des cas, on ne retrouve pas d anomalie clinique ou biologique chez les parents. Il peut alors soit s agir d une transmission autosomique récessive, soit d une mutation de novo. La sphérocytose héréditaire typique (60-70% des cas) se manifeste dès la prime enfance et est associée à un ictère, une anémie et une splénomégalie. La forme sévère (5% des patients) peut engager le pronostic vital. Dans la forme modérée (20-30% des patients), une compensation médullaire n entraîne qu une anémie modérée. La maladie est alors le plus souvent révélée suite à une perturbation de cette compensation: infections virales (notamment le Parvovirus B19), grossesse, efforts physiques importants, hémorragies, Diagnostic biologique Les laboratoires disposent de plusieurs outils diagnostiques. L analyse du frottis sanguin permet de mettre en évidence la présence de microsphérocytes (hématies rondes, hyperdenses, sans pâleur centrale et de diamètre réduit). La présence de sphérocytes n est pas spécifique de la sphérocytose héréditaire. En effet, on en retrouve dans d autres processus hémolytiques tels qu une anémie auto-immunitaire, une réaction post-transfusionnelle, une incompatibilité ABO chez les nouveaux-nés, d où l importance d écarter ces possibilités. L anémie est généralement normochrome et normocytaire. Les valeurs des constantes érythrocytaires montrent le plus souvent une élévation du MCHC (concentration moyenne de l hémoglobine corpusculaire) ainsi que du RDW (largeur de la distribution des globules rouges). On observe une réticulocytose importante, ainsi que des signes d hémolyse. Le test de la résistance osmotique met en évidence la diminution du rapport surface/volume des globules rouges. Lorsque ce rapport est diminué, la résistance aux solutions hypotoniques est diminuée. Cependant, elle peut être normale dans 30% des cas. Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

5 La cryohémolyse soumet les globules rouges à un stress thermique et hyperosmotique: les érythrocytes sont mis en suspension dans une solution fortement hypertonique en sucrose et sont soumis à un changement brusque de température. Ce test ne dépend pas du rapport S/V mais des propriétés de la membrane érythrocytaire et paraît plus sensible et plus spécifique que l étude de la résistance osmotique. L étude de la fixation de l éosine 5 maléimide (EMA) en cytométrie en flux peut s avérer très utile. Il s agit d une sonde fluorescente qui se fixe de façon covalente sur les groupements H 2 et SH accessibles à la surface des GR. Il est admis que l essentiel de la fluorescence émise (80%) est due à la fixation de la sonde à un groupement de la protéine bande 3. Les déficits en protéine bande 3 montrent donc une diminution de la fluorescence observable. L avantage de cette technique est d utiliser une très faible quantité de sang et de pouvoir être différée de plusieurs jours (3 à 6 jours selon les auteurs). L ektacytométrie en gradient osmolaire, considéré comme test de référence, étudie la déformabilité et la fragilité des globules rouges soumis à une force de cisaillement constante générée par un viscosimètre (laboratoires spécialisés). L électrophorèse des protéines membranaires en gel de polyacrylamide, ainsi que des études en biologie moléculaire (en particulier dans les études familiales) peuvent contribuer à affiner le diagnostic. Complications Les complications les plus fréquentes sont une aggravation de l anémie (en particulier lors d épisodes infectieux), la survenue de lithiases vésiculaires (accumulation de bilirubine), splénomégalie (risque de rupture). Prise en charge Un traitement n est pas toujours indiqué, en particulier dans les formes moins sévères. Une supplémentation en folates peut être proposée en particulier chez les enfants. La splénectomie est indiquée selon l importance de l anémie et de sa tolérance clinique. Le risque infectieux post-splénectomie nécessite une propylaxie antiinfectieuse par l administration de vaccins, en particulier contre le pneumonocoque, le méningocoque et l Haemophilus influenzae b. Une splénectomie partielle est parfois pratiquée. Des transfusions sanguines peuvent s avérer nécessaire. Tests spécifiques réalisés chez le patient Cryohémolyse: 28% (<10) EMA: 42.4% de diminution de fluorescence (un ratio > 21% est considéré comme positif). Electrophorèse: profil normal. oter que le manque de sensibilité de la technique ne permet pas le diagnostic dans environ 20% des cas. Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

6 Discussion Le patient a présenté deux épisodes aigus d anémies hémolytiques dans un contexte infectieux. Soulignons l importance de l anémie occasionnée par le Parvovirus B19 au cours du premier épisode, ayant nécessité une transfusion. Le test de screening au centre de référence (cryohémolyse) est positif. L EMA en cytométrie en flux montre également un ratio augmenté, ce qui atteste d une baisse de la fluorescence des globules rouges du patient en contact avec une sonde qui se fixe principalement sur la protéine bande 3, par rapport à des individus témoins. L électrophorèse des protéines de membrane montre cependant un profil normal. Cette analyse de confirmation montre cependant ses limites par le manque de sensibilité de la technique qui ne permet pas de confirmer le diagnostic dans environ 20% des cas. Dans le cas présent, au vu de la morphologie évocatrice des globules rouges (hématies pincées, microsphérocytes), au vu du test EMA positif, ainsi que de la présentation clinique, le diagnostic de sphérocytose héréditaire a été retenu. Une échographie de la vésicule biliaire est programmée pour dans quelques mois et une étude familiale est en cours (chez les parents ainsi que chez la petite sœur). Une étude moléculaire par séquençage des gènes impliqués dans la sphérocytose héréditaire pourrait être proposée, mais il s agit d une technique lourde et réalisée uniquement par des centres hautement spécialisés. L indication d une étude moléculaire est exceptionnelle et est réservée au conseil génétique dans des cas de sphérocytose héréditaire très sévère. otons qu une ovalocytose mélanésienne peut être évoquée devant une anémie hémolytique ainsi qu un test EMA positif. En effet, on observe également une anomalie moléculaire portant sur la protéine bande 3. Cependant, la morphologie des globules rouges en hématies pincées n est pas retrouvée dans les ovalocytoses, mais bien dans les sphérocytoses héréditaires. Références Hereditary spherocytosis : Guidelines for the diagnosis and management in children, Guitton et al, Arch. Pediatr. 2008, Sep;15(9): Additional erythrocytic and reticulocytic parameters helpful for diagnosis of hereditary spherocytosis : results of a multicentre study. Mullier et al, Ann. Hematol (2011) 90: Evaluation of the eosin-5-maleimide flow cytometric test for the diagnosis of hereditary spherocytosis, Loosvel et al, Hématologie 2010 : 16(3):261-3 Guidelines for the diagnosis and management of hereditary spherocytosis 2011 update, Bolton-Maggs et al, British Journal of Haematology, (2011) 156, Mr. Jean-François Classen et Prof Bernard Chatelain, Cliniques universitaires UCL de Mont-Godinne Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

7 Résultats des participants Formule sanguine Dix-sept participants (9.3%) n ont pas mentionné la présence de sphérocytes. Diagnostics proposés 183 laboratoires ont participé à cette enquête. 164 participants (89.6%) ont proposé en premier lieu l orientation diagnostique pathologie de la lignée rouge et 12 participants (6.6%) l orientation diagnostique processus infectieux, inflammatoire ou toxique. Deux participants ont proposé en premier lieu l orientation diagnostique hémopathie maligne aiguë (pas de diagnostic plus précis), un participant l orientation diagnostique syndrome myélodysplasique, (diagnostic suggéré: LMMC), un autre participant l orientation diagnostique syndrome lymphoprolifératif chronique (diagnostic suggéré: leucémie à tricholeucocytes (forme variant)/lymphome splénique à lymphocytes villeux) et encore un autre participant l orientation diagnostique pathologie de la lignée plaquettaire (diagnostic suggéré: sphérocytose héréditaire). Deux participants ont mentionné le diagnostic autre : syndrome lymphoprolifératif (1), pas de diagnostic plus précis (1). 135 laboratoires (73.8%) ont proposé de réaliser la recherche des anomalies membranaires des globules rouges comme examen complémentaire. 128 participants (69.9%) ont suggéré le diagnostic de sphérocytose héréditaire. Le tableau ci-dessous donne un aperçu des diagnostics suggérés par le restant des participants (n=17): Diagnostic Anémie (hémolytique) 4 Anémie hémolytique auto-immune (suite à une infection virale (EBV, CMV)) 4 Anémie hémolytique suite à une infection virale ou une prise de médicament 2 Mononucléose 1 Infection virale/pathologie des GR compliquée d'une infection virale 1 Hémoglobinopathie (hémoglobinose H?) 1 Infection 1 Leucémie myélomonocytaire chronique 1 Leucémie à tricholeucocytes (forme variant)/lymphome splénique à lymphocytes villeux 1 Syndrome lymphoprolifératif 1 Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

8 Le tableau suivant reprend le(s) orientation(s) diagnostique(s) des 38 laboratoires, qui n ont pas suggéré de diagnostic: Orientation diagnostique Pathologie de la lignée rouge 21 Pathologie de la lignée rouge Processus infectieux, inflammatoire ou toxique 8 Processus infectieux, inflammatoire ou toxique Pathologie de la lignée rouge 5 Hémopathie maligne aiguë 2 Processus infectieux, inflammatoire ou toxique 1 Autre 1 Parmi les 55 laboratoires (30.1%), qui n ont pas suggéré le diagnostic de sphérocytose héréditaire, 26 (14.2%) ont néanmoins proposé de réaliser la recherche des anomalies membranaires des globules rouges comme examen complémentaire. ous attendions des laboratoires qu ils mentionnent l orientation diagnostique pathologie de la lignée rouge et proposent de réaliser la recherche des anomalies membranaires des globules rouges comme examen complémentaire ou qu ils suggèrent le diagnostic de sphérocytose héréditaire. 29 laboratoires (15.8%) n ont pas répondu aux attentes. Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

9 FROTTIS DIGITAUX H/12004 DIGIT et H/12111 DIGIT H/12004 DIGIT: Sphérocytose héréditaire 168 participants (91.8%) ont fourni des résultats aussi bien pour le frottis digital que pour le frottis classique. Le tableau suivant donne un aperçu des résultats: H/12004 H/12004 DIGIT Médiane CV,% Médiane CV,% p* Polynucléaires neutrophiles < Polynucléaires à noyau non segmenté < Polynucléaires neutrophiles + à noyau non segmenté Polynucléaires éosinophiles < Polynucléaires basophiles < Lymphocytes Lymphocytes réactionnels Lymphocytes totaux Monocytes Promyélocytes Myélocytes neutrophiles Myélocytes éosinophiles Métamyélocytes neutrophiles Métamyélocytes éosinophiles 2 0 Blastes 1 4 Autres cellules Erythroblastes (/100 GB) *Wilcoxon paired signed rank test 1 plasmatocytes (8), non précisé (4), cellules lympho-plasmocytaires (2), cellules lymphomateuses (1), lymphocytes atypiques (1), érythroblastes (1), hairy cel? monocytaire? lymphocytaire? (1) 2 non précisé (10), plasmatocytes (5), cellules lympho-plasmocytaires (2), cellules lymphomateuses (2), lymphocytes atypiques (1), érythroblastes (1), ghost cell (1), noyau nu (1), débris (1) Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

10 H/12111 DIGIT: Déficience en glucose-6-phosphate-déshydrogénase Le frottis digital didactique H/12111 DIGIT a été envoyé avec les renseignements cliniques et l hémogramme suivants: Ce petit garçon (17 mois) de mère grecque et de père italien est admis en pédiatrie pour ictère conjonctival de survenue récente, fièvre (39 C) et vomissements biliaires. Il apparaît abattu et irritable. Ses urines sont foncées. A l examen clinique, l ictère conjonctival et cutané est confirmé, il n y a ni hépato ni splénomégalie. GB: 25.8 x 10 9 /L GR: 1.55 x /ll HB: 45 g/l HCT: L/L VCM: 81.2 fl Thrombocytes: 361 x 10 9 /L Réticulocytose: 5.8 % GR Réticulocytose absolue: 90 x 10 9 /L Frottis sanguin Le frottis se caractérise par une anémie avec anisocytose et poikilocytose. Présence d hématies avec un aspect fantôme (ghost et hemighost). Résultats des participants 168 laboratoires (91.8%) ont participé à cette enquête et 167 participants ont proposé un diagnostic. 157 participants (93.5%) ont proposé en premier lieu l orientation diagnostique pathologie de la lignée rouge et 7 participants (4.2%) l orientation diagnostique processus infectieux, inflammatoire ou toxique. Trois laboratoires ont mentionné le diagnostic autre : malaria (2), pas de diagnostic plus précis (1). 120 participants (71.4%) ont proposé de réaliser la recherche des anomalies enzymatiques des globules rouges comme examen supplémentaire. 101 participants (60.1%) ont suggéré le diagnostic de déficience en glucose-6- phosphate-déshydrogénase (G6PD). Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

11 Le tableau ci-dessous donne un aperçu des diagnostics suggérés par le restant des participants (n=33): Diagnostic Thalassémie (majeure) 10 Hémoglobinopathie/thalassémie 4 Hémoglobinopathie 3 Anémie hémolytique auto-immune/hémoglobinopathie 2 Malaria 2 Infection à Babésia 2 Anémie hémolytique 2 Syndrome hémolytique urémique 1 β-thalassémie majeure/anomalies membranes des GR 1 Drépanocytose homozygote 1 Hémoglobinose H 1 Crise hémolytique aiguë 1 Anémie hémolytique (exclure sphérocytose héréditaire)) 1 Infection par le parvovirus chez un enfant atteint d'anémie hémolytique chronique 1 Sphérocytose héréditaire 1 Le tableau suivant reprend le(s) orientation(s) diagnostique(s) des 34 laboratoires, qui n ont pas suggéré de diagnostic: Orientation diagnostique Pathologie de la lignée rouge 25 Processus infectieux, inflammatoire ou toxique Pathologie de la lignée rouge 4 Pathologie de la lignée rouge Processus infectieux, inflammatoire ou toxique 3 Autre 1 Aucune 1 Déficience en glucose-6-phosphate-déshydrogénase (G6PD) Les anémies hémolytiques héréditaires peuvent se ranger en trois grands groupes en fonction du type d anomalies a) Les hémoglobinopathies (syndromes drépanocytaires et autres variants de l hémoglobine; thalassémies) b) Les enzymopathies c) Les atteintes membranaires (sphérocytose, elliptocytose) Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

12 Parmi les enzymopathies à l origine d anémies hémolytiques, la déficience en G6PD est de loin la plus fréquente: elle est présente chez plusieurs centaines de millions d individus, alors que l ensemble des autres déficits enzymatiques confondus ne touche que quelques milliers d individus tout au plus. La G6PD est une enzyme clé de la voie des pentoses phosphates, qui, quantitativement, n est qu une voie secondaire de la glycolyse, mais qui joue un rôle important comme fournisseur de ADPH. Son absence des érythrocytes les rend particulièrement vulnérables aux atteintes oxydatives. Transmission héréditaire Le gène de la G6PD est situé sur le bras long du chromosome X et s exprime dans tous les tissus de l organisme. Toutefois, l effet du déficit enzymatique ne se remarque que dans la lignée rouge et l anémie hémolytique en est la manifestation clinique essentielle. Ce déficit ne s exprime en général que chez l homme (XY hémizygote); s il peut parfois aussi s exprimer chez la femme, cela implique que les deux chromosomes X portent l anomalie (très rare, femme homozygote). Par conséquent, l immense majorité des accidents hémolytiques survient chez des sujets masculins. Comme pour l hémoglobine, plusieurs centaines de variants sont connus. Historique La déficience en G6PD a été initialement reconnue dans les années 1950 chez des oirs américains, traités préventivement par un antimalarique, la primaquine. Mais, les premières descriptions cliniques du favisme remontent au milieu du XIX ème siècle, dues à des médecins portugais et siciliens. Le terme de favisme lui-même est introduit par des Italiens dans la littérature médicale en 1894, donc bien avant que ne soit élucidé le mécanisme de la crise hémolytique. Répartition géographique (voir carte) Europe occidentale, septentrionale et centrale: déficience absente (sauf populations originaires des régions à risque) Bassin méditerranéen (principalement, Portugal, Sardaigne, Calabre, Sicile, Grèce, Chypre, Turquie; dans une moindre mesure, l Espagne et les pays du Maghreb) Proche-Orient et Moyen-Orient Afrique oire Inde et Sud-Est asiatique (Chine méridionale, Malaisie, Thaïlande) Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

13 Répartition géographique du déficit en G6PD dans le monde (Source: site Vigifavisme, FAQ) Les manifestations de la déficience: 4 présentations cliniques très différentes Dans l immense majorité des cas, le sujet porteur d un déficit en G6PD ne présente aucun signe d anémie, ni d hémolyse. L examen hématologique, la morphologie sanguine et la biologie usuelle sont strictement normaux. Quatre types de tableaux sont associés à la déficience en G6PD : a) Une présentation asymptomatique C est de très loin la présentation la plus fréquente. Occasionnellement survient une crise hémolytique aiguë, déclenchée par une infection et/ou la prise de médicaments. C est la forme africaine du déficit, rencontrée parmi les populations noires. b) Une présentation asymptomatique, entrecoupée de rares crises hémolytiques aiguës, déclenchée par les mêmes facteurs, auxquels s ajoute la consommation de fèves ou de préparations alimentaires à base de fèves. C est la forme méditerranéenne du déficit, rencontrée parmi les populations de l ensemble du bassin méditerranéen et en Asie du S-E. c) Un ictère néonatal, davantage conséquence de l immaturité des fonctions hépatiques que de l hémolyse; la bilirubine peut s élever au-delà de 30 mg/dl, le foie se révélant incapable de conjuguer la bilirubine. L importance de l ictère est telle qu elle peut nécessiter des transfusions d échange. Le déficit G6PD est une cause importante d ictère néonatal en Grèce, Sardaigne, Chine méridionale, Malaisie, Thaïlande. Il est rare dans la population noire. Un dépistage néonatal ciblé a été mis en place dans un certain nombre de pays à risque. Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

14 d) Une anémie hémolytique chronique. Cette forme sporadique de déficience est rarissime et n a aucune répartition géographique élective. Présentation de l accident hémolytique La crise hémolytique débute plusieurs heures, voire plusieurs jours après un contact avec un élément déclenchant. Le pic hémolytique est atteint au bout d une semaine. L anémie hémolytique est intravasculaire, s accompagne fréquemment d un ictère et de l émission d urines foncées. Les autres lignées de l hématopoïèse (lignées blanche et plaquettaire) sont intactes et il n y a pas de splénomégalie. L hémolyse cesse tout à fait spontanément (les hématies nouvellement formées ont une activité G6PD suffisante). Récupération hématologique progressive, correction progressive et spontanée de l anémie: le taux d hémoglobine retourne à la normale après 4 à 5 semaines. Biologie usuelle (crise hémolytique) Sur le plan hématologique, seule la lignée rouge est affectée: installation rapide d une anémie, élévation de la réticulocytose. Les anomalies rencontrées traduisent essentiellement une anémie à caractère hémolytique, aiguë: effondrement de l haptoglobine, élévation des LD, élévation de la bilirubine totale et de la bilirubine non conjuguée. Morphologie sanguine Elle est strictement normale en dehors des épisodes hémolytiques. Les anomalies sont limitées à la lignée rouge en cas d accident hémolytique, mais nullement spécifiques de la déficience en G6PD: Formation de corps de Heinz (se voient aussi en présence de rares variants de l hémoglobine (hémoglobines instables, comme Hb Köln), mais rarement mis en évidence, car disparaissant rapidement et nécessitant une coloration spéciale (Bleu de crésyl brillant ou ouveau bleu de méthylène), guère plus en usage aujourd hui (utilisée par le passé pour la numération des réticulocytes). Présence de globules fantômes (ghost red cells), non spécifiques. Polychromatophilie, tardive. Diagnostic de la déficience en G6PD a) Le diagnostic de certitude repose sur la mesure de l activité érythrocytaire en G6PD. Valeurs de référence : activité enzymatique comprise entre 7.0 et 17.0 U/g Hb. Comme les hématies les plus âgées sont celles qui ont les activités les plus basses en G6PD et les plus jeunes (réticulocytes) ont les activités les plus hautes, l interprétation du résultat demande à connaître la réticulocytose. b) La morphologie sanguine n a qu un rôle secondaire et la connaissance de l origine du patient et du profil de l anémie hémolytique est infiniment plus importante que l examen morphologique. Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

15 Facteurs déclenchants A l origine de la crise hémolytique, il y a toujours un élément déclenchant que l on peut ranger en trois groupes : a) Une infection, notamment salmonelloses b) La consommation de fèves c) La prise de certains médicaments Quelques remarques concernant la transfusion sanguine et les médicaments responsables: a) De nombreux sites internet fournissent des informations dont la fiabilité laisse à désirer. Tout et son contraire circulent sur la toile, y compris des informations que l on pourrait juger rassurantes, puisqu elles sont dites émaner de sources médicales. Un exemple à propos du don de sang par le patient atteint d un déficit en G6PD: faut-il interdire? déconseiller? quels sont les risques encourus? Deux avis diamétralement opposés circulent sur le même site: G6PD deficient should OT donate blood pour les uns; à l inverse, d autres considèrent qu il n y a pas de raison d interdire le don de sang: I am from Sardinia where about 30 % of the population is G6PD deficient. I donated blood many times and ALL doctors told me that there are no problems for both the donator and the receiver. Il est clair aujourd hui qu un sujet porteur d une déficience en G6PD E DOIT PAS donner ni sang, ni moelle osseuse. b) Deux médicaments d usage courant en cas d infection (aspirine et acétaminophène/paracétamol) doivent être considérés comme safe, malgré les nombreux rapports les considérant comme potentiellement hémolytique. c) La posologie est au moins aussi importante à connaître que la nature du principe actif. d) Dans l immense majorité des cas et en dehors du cas particulier du favisme, le facteur déclenchant une crise n est la prise d un médicament potentiellement hémolytique, mais l infection et/ou la fièvre. Médicaments: attitude pratique De longues listes de médicaments à proscrire chez le patient déficient en G6PD - incluant l aspirine ou l acétaminophène (paracétamol) aux doses usuelles - continuent à circuler ou à être données aux patients. La liste suivante reprend des médicaments courants dont l usage peut être recommandé chez le patient déficient en G6PD: Médicaments à considérer comme safe (bien qu ils aient été fréquemment cités comme responsables de crises hémolytiques) aux doses thérapeutiques usuelles Acétaminophène (paracétamol) Acide ascorbique (vitamine C) Aspirine Chloramphénicol Chloroquine Colchicine Isoniazide Phénytoïne Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

16 Proguanil (Paludrine) Pyriméthamine (Daraprim) Quinine Sulfaméthoxazole et triméthoprim (Bactrim, Co-trimoxazole, Eusaprim) Vitamine K Agents médicamenteux et chimiques dont le rôle comme agent précipitant n est pas contestable (nouveau) Furazolidone (Furoxone) Acide nalédixique (egram) itrofurantoïne (Furadantine) iridazole (Ambilhar) Glibenclamide (Daonil, Euglucon) Autres sulfamidés hypoglycémiants??? Rasburicase (Fasturtec) Sulfone (dapsone) aphtalène (boules de naphtaline, utilisées comme agent anti mites) Ci-dessous sont repris les liens vers deux fichiers établis par les autorités sanitaires françaises (mise à jour 25/02/2008) et donnant la liste des médicaments à proscrire ou déconseillés chez le sujet atteint d une déficience en G6PD. a) Référentiel Médicaments et déficits en G6PD (index par spécialités, 31 pages) b) Référentiel Médicaments et déficit en G6PD (index par substances actives, 65 pages) 1 Source : AFSSAPS (agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, devenue depuis 2012 ASM (agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) Pour information, à l attention de ceux qui consulteraient ces fichiers, nous signalons qu au nombre des médicaments formellement déconseillés par les autorités sanitaires françaises figurent le sulfaméthoxazole et le triméthoprim (Bactrim, Eusaprim, Co-trimoxazole). Cette position diffère fondamentalement de celle préconisée aux Etats-Unis par E. Beutler (Blood, 2008, p. 20). Favisme Favisme est le nom donné à l anémie hémolytique aiguë (potentiellement léthale, par insuffisance rénale causée par l hémoglobinurie) résultant de la consommation de fèves (Vicia faba) par un sujet déficient en G6PD. Ces dernières sont la base de l alimentation des populations du bassin méditerranéen et du Proche-Orient, comme le riz l est en Asie ou le maïs, le quinoa en Amérique latine: We are Egyptian and Fava beans are the main ingredient in most of our national dish, signalait un patient. La crise hémolytique par ingestion de fèves diffère fondamentalement de celle rencontrée chez un patient africain: elle est aiguë (apparaît en quelques heures) et sévère (la numération des hématies peut être inférieure à 1.0 x /L) et la déficience à l origine du favisme possède une répartition géographique élective: elle est présente dans les pays du pourtour méditerranéen, en Asie; elle est absente des populations d Afrique noire. L inhalation des pollens pourrait aussi être à l origine de Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

17 crises hémolytiques. S il n y a pas de variations saisonnières du favisme en Europe occidentale (des fèves fraîches et congelées sont disponibles tout au long de l année), il n en va pas de même dans le bassin méditerranéen et en Sardaigne, Sicile, Grèce, le favisme connaît un maximum entre avril et août. Références BEUTLER E, The hemolytic effect of primaquine and related compounds. A review, Blood, 1959, 14, pp BEUTLER E, G6PD : new perspectives, Blood, 1989, 73, BEUTLER E, Glucose-6-phosphate-dehydrogenase deficiency, ew England Journal of Medicine, 1991, 324 (3), pp BEUTLER E, G6PD deficiency : a historical perspective, Blood, 2008, 111, pp (expérience de 50 ans à de l un des plus grands spécialistes mondiaux de la déficience en G6PD) CHA TK, Chan WC, Weed RI, Erythrocyte hemighosts : a hallmark of severe oxidative injury in vivo, British Journal of Haematology, 1982, 50, DACIE J, Deficiency of glucose-6-phosphate-dehydrogenase deficiency, pp , dans The haemolytic anaemias, vol.1, The hereditary haemolytic anaemias, Churchill Livingstone, JOLLY D, LEVY E, Le déficit en G6PD : arguments épidémiologiques et socio-économiques en faveur de la nécessité d un dépistage systématique ciblé, Journal d Economie Médicale, 2010, 28 (1), pp LUISADA A, Favism. A singular disease chiefly affecting the red blood cells. Medicine, 1941, 20, pp (publication ancienne, mais une mine d informations sur le favisme en Italie) Site internet de l Association Française des Personnes atteintes du déficit en G6PD: (en particulier, les FAQ). Bien documenté, mais biaisé, ce site nécessite toutefois une lecture critique : il n est fait référence qu à des agents médicamenteux comme facteur déclenchant une crise hémolytique. Le rôle de l infection/de la fièvre est passé sous silence. Ce discours, qui est aussi celui des autorités sanitaires françaises, est en contradiction avec les conclusions d E. Beutler, maintes fois répétées: si le rôle de l infection n a pas été reconnu immédiatement, elle est aujourd hui reconnue comme le principal facteur précipitant de l anémie hémolytique (Beutler, 1978, 1991, 2008 ; Glader, 1976). La position des autorités françaises est parfois aussi en opposition vis-à-vis de l attitude prônée aux Etats-Unis; la divergence apparaît très clairement à propos du triméthoprim et du sulfaméthoxazole (formellement contre-indiqués en France) et de l aspirine et du paracétamol (déconseillés en France). Dr. De Caluwé (Hôpitaux IRIS Sud site Etterbeek/Ixelles) Hormis 6 participants, tous les laboratoires belges ont renvoyé les résultats au moyen de la base électronique (toolkit). ous remercions le Dr. M. Chatelain (Clinique Maternité Ste Elisabeth, amur) de nous avoir procuré le frottis H/12111 et de nous avoir donné les renseignements cliniques nécessaires à l enquête, ainsi que le Prof. B. Chatelain (Cliniques universitaires UCL de Mont-Godinne) de nous avoir procuré le frottis H/12004, de nous avoir donné les renseignements cliniques nécessaires à l enquête et pour le développement du CD-ROM avec les frottis virtuels. Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

18 H/12004 Mode de coloration May-Grünwald-Giemsa Wright Autre coloration Formule sanguine Médiane DS CV, % Polynucléaires neutrophiles Polynucléaires à noyau non segmenté Polynucléaires neutrophiles + à noyau non segmenté Polynucléaires éosinophiles Polynucléaires basophiles Lymphocytes Lymphocytes réactionnels Lymphocytes totaux Monocytes Promyélocytes 3 Myélocytes neutrophiles Myélocytes éosinophiles 3 Métamyélocytes neutrophiles Métamyélocytes éosinophiles 2 Blastes 1 Autres cellules Erythroblastes (/100 GB) Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

19 Anomalies morphologiques significatives des hématies éant Anomalies de taille Anisocytose Microcytose Macrocytose Anomalies de forme Poikilocytose Echinocytes Acanthocytes Annulocytes Schizocytes ('fragmentocytes') Dacryocytes ('teardrop-cells') Drépanocytes ('sickle-cells') 183 Cellules-cibles ('target-cells') Sphérocytes Ovalocytes - elliptocytes Stomatocytes Anomalies de coloration Hypochromie Polychromatophilie Inclusions Corps de Howell-Jolly Ponctuations basophiles/ Corps de Pappenheimer Parasites intra-érythrocytaires 183 Anomalies de distribution Présence de rouleaux Présence d'agglutinats 183 Double population (taille) Double population (coloration) Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

20 Présence d'anomalies significatives des leucocytes pour le diagnostic éant Hypersegmentation des neutrophiles 183 Granulations toxiques Corps de Döhle Hypogranulation des polynucléaires neutrophiles Anomalies nucléaires des neutrophiles Présence de bâtonnets d'auer 183 (pseudo)-pelger-huet Masses de Gumprecht Lymphocytes à chromatine en mottes Cellules (lympho-)plasmocytaires Tricholeucocytes ('hairy cells') Cellules de Sézary 183 Grands lymphocytes granuleux Autres cellules lymphomateuses Lymphocytes réactionnels Autres leucocytes Anomalies des thrombocytes éant Frottis thrombopénique Frottis thrombocytémique Aggrégats thrombocytaires Macrothrombocytes Dysplasie thrombocytaire (anomalie des granulations) Autres anomalies éant Hyperprotéinémie plasmatique (coloration de fond) 183 Parasites extra-érythrocytaires 183 Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

21 Orientation diagnostique Diagnostic (premier choix) Pathologie de la lignée rouge 164 Processus infectieux, inflammatoire ou toxique 12 Hémopathie maligne aiguë 2 Autre 2 Syndrome myélodysplasique 1 Syndrome lymphoprolifératif chronique 1 Pathologie de la lignée plaquettaire 1 Diagnostic (deuxième choix) Pas de réponse 139 Processus infectieux, inflammatoire ou toxique 30 Pathologie de la lignée rouge 13 Syndrome lymphoprolifératif chronique 1 Diagnostic (troisième choix) Pas de réponse 180 Pathologie de la lignée rouge 2 Hémopathie maligne aiguë 1 Examens supplémentaires Examen (premier choix) Recherche des anomalies membranaires des globules rouges 60 Exploration de l'hémolyse (bilirubine, LDH, haptoglobine, réticulocytes) 59 Test de Coombs direct 23 Anamnèse familiale 13 Sérologie infectieuse 8 Pas de réponse 7 Autre 4 Immunophénotypage 3 Recherche des anomalies enzymatiques des globules rouges 2 Aspiration médullaire 2 Biopsie ostéo-médullaire 2 Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

22 Examen (deuxième choix) Exploration de l'hémolyse (bilirubine, LDH, haptoglobine, réticulocytes) 38 Recherche des anomalies membranaires des globules rouges 38 Test de Coombs direct 27 Anamnèse familiale 21 Pas de réponse 19 Recherche des anomalies enzymatiques des globules rouges 9 Sérologie infectieuse 9 Recherche d hémoglobine anormale 8 Immunophénotypage 4 Aspiration médullaire 3 Autre 2 Paramètres de l'inflammation (CRP) 2 Bilan hépatique 1 Cytochimie 1 Microscopie électronique 1 Examen (troisième choix) Pas de réponse 42 Recherche des anomalies membranaires des globules rouges 37 Anamnèse familiale 30 Test de Coombs direct 17 Exploration de l'hémolyse (bilirubine, LDH, haptoglobine, réticulocytes) 14 Sérologie infectieuse 14 Recherche d hémoglobine anormale 5 Biologie moléculaire 5 Immunophénotypage 4 Recherche des anomalies enzymatiques des globules rouges 4 Bilan hépatique 3 Paramètres de l'inflammation (CRP) 2 Autre 2 Aspiration médullaire 2 Etude cytogénétique 1 Imagerie médicale 1 Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

23 H/12004 DIGIT Formule sanguine Médiane DS CV, % Polynucléaires neutrophiles Polynucléaires à noyau non segmenté Polynucléaires neutrophiles + à noyau non segmenté Polynucléaires éosinophiles Polynucléaires basophiles Lymphocytes Lymphocytes réactionnels Lymphocytes totaux Monocytes Promyélocytes Myélocytes neutrophiles Myélocytes éosinophiles Métamyélocytes neutrophiles Métamyélocytes éosinophiles 0 Blastes 4 Autres cellules Erythroblastes (/100 GB) Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

24 Anomalies morphologiques significatives des hématies éant Anomalies de taille Anisocytose Microcytose Macrocytose Anomalies de forme Poikilocytose Echinocytes Acanthocytes Annulocytes Schizocytes ('fragmentocytes') Dacryocytes ('teardrop-cells') Drépanocytes ('sickle-cells') 168 Cellules-cibles ('target-cells') Sphérocytes Ovalocytes - elliptocytes Stomatocytes Anomalies de coloration Hypochromie Polychromatophilie Inclusions Corps de Howell-Jolly Ponctuations basophiles/ Corps de Pappenheimer Parasites intra-érythrocytaires 168 Anomalies de distribution Présence de rouleaux Présence d'agglutinats 168 Double population (taille) Double population (coloration) Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

25 Présence d'anomalies significatives des leucocytes pour le diagnostic éant Hypersegmentation des neutrophiles 168 Granulations toxiques Corps de Döhle 168 Hypogranulation des polynucléaires neutrophiles Anomalies nucléaires des neutrophiles Présence de bâtonnets d'auer 168 (pseudo)-pelger-huet Masses de Gumprecht 168 Lymphocytes à chromatine en mottes Cellules (lympho-)plasmocytaires Tricholeucocytes ('hairy cells') Cellules de Sézary 168 Grands lymphocytes granuleux Autres cellules lymphomateuses Lymphocytes réactionnels Autres leucocytes Anomalies des thrombocytes éant Frottis thrombopénique 168 Frottis thrombocytémique 168 Aggrégats thrombocytaires Macrothrombocytes Dysplasie thrombocytaire (anomalie des granulations) Autres anomalies éant Hyperprotéinémie plasmatique (coloration de fond) 168 Parasites extra-érythrocytaires 168 Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

26 Orientation diagnostique Diagnostic (premier choix) Pathologie de la lignée rouge 152 Processus infectieux, inflammatoire ou toxique 9 Hémopathie maligne aiguë 2 Autre 2 Pas de réponse 1 Syndrome myélodysplasique 1 Syndrome lymphoprolifératif chronique 1 Diagnostic (deuxième choix) Pas de réponse 130 Processus infectieux, inflammatoire ou toxique 27 Pathologie de la lignée rouge 10 Syndrome lymphoprolifératif chronique 1 Diagnostic (troisième choix) Pas de réponse 165 Pathologie de la lignée rouge 2 Hémopathie maligne aiguë 1 Examens supplémentaires Examen (premier choix) Recherche des anomalies membranaires des globules rouges 55 Exploration de l'hémolyse (bilirubine, LDH, haptoglobine, réticulocytes) 54 Test de Coombs direct 22 Anamnèse familiale 12 Sérologie infectieuse 7 Pas de réponse 6 Aspiration médullaire 3 Biopsie ostéo-médullaire 2 Immunophénotypage 2 Recherche des anomalies enzymatiques des globules rouges 2 Recherche d hémoglobine anormale 1 Autre 1 Paramètres de l'inflammation (CRP) 1 Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

27 Examen (deuxième choix) Exploration de l'hémolyse (bilirubine, LDH, haptoglobine, réticulocytes) 42 Recherche des anomalies membranaires des globules rouges 35 Test de Coombs direct 22 Anamnèse familiale 18 Pas de réponse 17 Recherche des anomalies enzymatiques des globules rouges 10 Recherche d hémoglobine anormale 8 Sérologie infectieuse 6 Immunophénotypage 5 Autre 2 Aspiration médullaire 1 Cytochimie 1 Bilan hépatique 1 Examen (troisième choix) Pas de réponse 38 Recherche des anomalies membranaires des globules rouges 33 Anamnèse familiale 28 Test de Coombs direct 13 Exploration de l'hémolyse (bilirubine, LDH, haptoglobine, réticulocytes) 13 Sérologie infectieuse 12 Recherche des anomalies enzymatiques des globules rouges 9 Recherche d hémoglobine anormale 5 Bilan hépatique 4 Biologie moléculaire 4 Immunophénotypage 2 Autre 2 Aspiration médullaire 2 Paramètres de l'inflammation (CRP) 2 Etude cytogénétique 1 Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

28 H/12111 DIGIT Formule sanguine Médiane DS CV, % Polynucléaires neutrophiles Polynucléaires à noyau non segmenté Polynucléaires neutrophiles + à noyau non segmenté Polynucléaires éosinophiles Polynucléaires basophiles Lymphocytes Lymphocytes réactionnels Lymphocytes totaux Monocytes Promyélocytes Myélocytes neutrophiles Myélocytes éosinophiles Métamyélocytes neutrophiles Métamyélocytes éosinophiles 2 Blastes Autres cellules Erythroblastes (/100 GB) Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

29 Anomalies morphologiques significatives des hématies éant Anomalies de taille Anisocytose Microcytose Macrocytose Anomalies de forme Poikilocytose Echinocytes Acanthocytes Annulocytes Schizocytes ('fragmentocytes') Dacryocytes ('teardrop-cells') Drépanocytes ('sickle-cells') Cellules-cibles ('target-cells') Sphérocytes Ovalocytes - elliptocytes Stomatocytes Anomalies de coloration Hypochromie Polychromatophilie Inclusions Corps de Howell-Jolly Ponctuations basophiles/ Corps de Pappenheimer Parasites intra-érythrocytaires Anomalies de distribution Présence de rouleaux Présence d'agglutinats Double population (taille) Double population (coloration) Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

30 Présence d'anomalies significatives des leucocytes pour le diagnostic éant Hypersegmentation des neutrophiles Granulations toxiques Corps de Döhle 168 Hypogranulation des polynucléaires neutrophiles Anomalies nucléaires des neutrophiles Présence de bâtonnets d'auer 168 (pseudo)-pelger-huet 168 Masses de Gumprecht 168 Lymphocytes à chromatine en mottes Cellules (lympho-)plasmocytaires Tricholeucocytes ('hairy cells') 168 Cellules de Sézary 168 Grands lymphocytes granuleux Autres cellules lymphomateuses 168 Lymphocytes réactionnels Autres leucocytes 168 Anomalies des thrombocytes éant Frottis thrombopénique 168 Frottis thrombocytémique Aggrégats thrombocytaires 168 Macrothrombocytes Dysplasie thrombocytaire (anomalie des granulations) 168 Autres anomalies éant Hyperprotéinémie plasmatique (coloration de fond) Parasites extra-érythrocytaires 168 Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

31 Orientation diagnostique Diagnostic (premier choix) Pathologie de la lignée rouge 157 Processus infectieux, inflammatoire ou toxique 7 Autre 3 Pas de réponse 1 Diagnostic (deuxième choix) Pas de réponse 137 Processus infectieux, inflammatoire ou toxique 19 Pathologie de la lignée rouge 10 Autre 2 Diagnostic (troisième choix) Pas de réponse 165 Pathologie de la lignée rouge 2 Syndrome myéloprolifératif chronique 1 Examens supplémentaires Examen (premier choix) Recherche des anomalies enzymatiques des globules rouges 70 Exploration de l'hémolyse (bilirubine, LDH, haptoglobine, réticulocytes) 43 Recherche d hémoglobine anormale 20 Anamnèse familiale 13 Test de Coombs direct 11 Autre 5 Pas de réponse 2 Recherche des anomalies membranaires des globules rouges 2 Aspiration médullaire 1 Bilan hépatique 1 Examen (deuxième choix) Recherche d hémoglobine anormale 38 Exploration de l'hémolyse (bilirubine, LDH, haptoglobine, réticulocytes) 33 Recherche des anomalies enzymatiques des globules rouges 32 Pas de réponse 19 Test de Coombs direct 13 Anamnèse familiale 12 Recherche des anomalies membranaires des globules rouges 10 Sérologie infectieuse 4 Autre 3 Cytochimie 2 Biologie moléculaire 1 Tests fonctionnels rénaux 1 Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

32 Examen (troisième choix) Pas de réponse 50 Anamnèse familiale 27 Recherche des anomalies enzymatiques des globules rouges 18 Recherche d hémoglobine anormale 18 Exploration de l'hémolyse (bilirubine, LDH, haptoglobine, réticulocytes) 13 Recherche des anomalies membranaires des globules rouges 11 Test de Coombs direct 11 Sérologie infectieuse 8 Bilan hépatique 7 Autre 2 Biologie moléculaire 1 Tests fonctionnels rénaux 1 Paramètres de l'inflammation (CRP) 1 Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112

33 HEMATOLOGIE: UMERATIO Echantillons Chaque participant a reçu deux échantillons de sang frais (H/12080, H/12081) prélevés sur EDTA. Les deux échantillons ont été légèrement stabilisés (0.025% glutardialdéhyde). La distribution des résultats obtenus pour le dosage de l hémoglobine confirme l homogénéité des deux échantillons (CV s respectivement de 1.4 et 1.2%). Etant donné que les échantillons sont frais, il est de la première importance d analyser les échantillons dès leur réception. Le traitement statistique est uniquement réalisé à partir des résultats obtenus sur les échantillons analysés les jours 1 et 2 (le jour 0 étant le jour de l envoi). Les laboratoires sont informés le jour même (jour 0) par de l envoi. ous avons utilisé les services de Taxipost 24h afin que les échantillons parviennent aux laboratoires le plus rapidement possible. Presque tous les participants ont reçu les échantillons le jour 1. Seuls 5 participants ont reçu les échantillons le jour 2. Il est à noter que 22 laboratoires (10.8%) ont attendu le 2 ème jour pour réaliser les analyses. Un laboratoire a seulement reçu les échantillons le 3 ème jour. Hormis 6 participants, tous les laboratoires belges ont renvoyé les résultats au moyen de la base électronique (toolkit). Résultats Les résultats sont satisfaisants. Réticulocytes Pour les réticulocytes, le CV, toutes méthodes confondues, est de 21.4% pour l échantillon H/12080 et de 26.4% pour l échantillon H/ Les médianes globales sont respectivement de 1.01 et 1.22% des GR. Hématologie, rapport global 2012/3. Date d impression: 13/3/ /112