Vous voyez en consultation Melle S. âgée de 26 ans.

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1 Cas clinique 1

2 Vous voyez en consultation Melle S. âgée de 26 ans. Cette patiente d'origine de Taza consulte pour une asthénie d'apparition progressive depuis 6 mois associée à une dyspnée d effort. L examen clinique met en évidence une pâleur cutanéomuqueuse sans ictère. L auscultation cardiaque est normale mis à part une tachycardie modérée (fréquence cardiaque à 90). Poids 56 kg pour 1m72

3 GR : 3,5 10 6/mm3, hématocrite 24%, Hb=10.5 g/dl, réticulocytes 2%, VGM : 68 µ3, CCMH 29,6 %, TCMH : 20,3 pg Leucocytes : 8500/mm3 Polynucléaires neutrophiles : 68%, Polynucléaires éosinophiles 2%, lymphocytes : 25%, monocytes : 5%. Plaquettes : 550 OOO/mm3. VS= 30mm, CRP= 2mg/l Hémostase : TCA, TP normaux, fibrinogène : 2,5 g/l.

4 Question n 1 : Décrivez l'hémogramme? Quelle est l'origine la plus probable de ces anomalies?

5 Question n 1 : Décrivez l'hémogramme? Quelle est l'origine la plus probable de ces anomalies? anémie : Hb < 12 g/dl. microcytaire : VGM= < 80 µ3 ici 68 (rappel: VGM=Ht/Nb GR) hypochrome : CCMH= <32% ici 29,6% ( rappel: CCMH= Hb/Ht) TCMH= <27 pg ici 20,3 pg (rappel: TCMH= Hb/Nb GR) Thrombocytose modérée (souvent associée à la carence martiale) : plq > / mm3 Pas de syndrome inflammatoire

6 Anémie ferriprive Car: Femme jeune Perlèche IMC bas Anémie microcytaire, hypochrome Pas de signes pour maladie avec inflammation

7 Question n 2 : Quel examen complémentaire prescrivez-vous afin d en apporter la preuve? Dosage plasmatique de la ferritine. Elle doit être effondrée (<15 µg/ml) bonne sensibilité chez la femme jeune, spécificité proche de 100% pour des valeurs inférieures à 20 µg/l. Le bilan complet du fer n est pas indispensable au diagnostic.

8

9 Question n 3 : Cette hypothèse est confirmée. Quelles questions posezvous à cette patiente pour rechercher une étiologie?

10 D comme «Digestif» Troubles récents du transit? Douleurs abdominales? Troubles digestifs autres? Prises d AINS au long cours? Antécédent familial de cancer digestif?

11 G comme «Gynéco» Durée des règles? Abondance? (caillots, change nocturne) Examen gynécologique : recherche d une masse utérine.

12 N comme «Nutrition» Ration calorique globale? Légumineuses, céréales?

13 Autres : - Dons du sang répétés - Grossesses (répétées, multiples et rapprochées avec allaitement) - Buveurs de thé - prises médicamenteuses (aspirine, AINS, anticoagulant) et traitement antérieur par le fer.

14 Question n 4 : Citez les arguments qui chez cette femme, rendraient injustifiée la prescription d une endoscopie digestive. Femme jeune en période d activité génitale, Arrêt du bilan étiologique - Si absence d antécédent familial de cancer colorectal. - Si absence de douleur abdominale - Si absence de trouble du transit récent - Si absence d amaigrissement NB : exploration digestive : Toujours chez la femme ménopausée et chez l homme Femmes réglées si symptômes digestifs (douleurs épigastriques, troubles du transit récents ) Age > 40 ans et Hb < 10 g/dl

15 Question n 5 : Quel traitement mettez vous en route : produit, principe d'administration, règles de prescription, durée, surveillance

16 Corrections nutritionnelles Comprimés de fer ( Tot Héma*, Tardyferon, Fumafer ): prise en dehors des repas, durée au moins 3 mois pleine dose puis 3 mois demi dose jusqu à Normalisation de la ferritine Surveillance : NF à 10 jours ave rétic? NF et ferritine à 3 mois puis 6 mois après l arrêt du traitement

17 Trois mois plus tard, vous revoyez cette patiente en consultation. Votre traitement a été bien conduit. A l hémogramme, on retrouve : GB : 7109/mm3 dont 60% PNN, lymphocytes 36% et monocytes 4% GR : 5,7 10 6/mm3, Anisocytose, poïkilocytose, Hb : 11 g/dl, VGM : 72 µ 3, réticulocytes : mm3 Plaquettes : /mm3 Ferritine à 100 mg/l

18 Question n 6 : Quelle est votre hypothèse diagnostique et comment la confirmez vous?

19 α ou β thalassémie mineure Pseudopolyglobulie microcytaire et hypochrome GR> /mm3 VGM<80µ3 TCMH : 20,5 pg Avec anémie modérée, anisocytose, poïkilocytose, hématies en cible Absence de signes cliniques et le caractère très modéré de l anémie plaide pour une forme mineure de thalassémie Electrophorèse de l'hémoglobine

20 Cas clinique 2

21 Un homme de 78 ans est hospitalisé pour anémie. Antécédents : prothèse de hanche droite (arthrose), angor (angioplastie x 2), HTA. Traitement habituel : aspirine 75 mg/j; aténolol, ramipril, hydrochlorothiazide. Signes fonctionnels : dyspnée d effort progressive depuis 3 mois, douleurs thoraciques médianes constrictives déclenchées par l effort, asthénie, amaigrissement de 5 kg en 3 mois, constipation s aggravant depuis 1 mois.

22 Examen clinique : poids 61 kg pour 1m68, abdomen souple, pas d hépatomégalie, présence d un ganglion sus-claviculaire gauche d environ 2 cm, souffle systolique max au foyer mitral (2/6), discrets oedèmes des membres inférieurs Biologie : Hb = 8 g/dl, VGM = 72 fl, plaquettes = /mm3, GB = 12200/mm3, PNN = 7800/mm3, lympho = 1800/mm3, VS = 55 mm première heure, Ferritine 45 µg/l (normales du laboratoire 30 à 300µg/l)

23 Décrivez les anomalies du bilan biologique? Quel est le diagnostic le plus probable? Expliquez comment vous intégrez les signes cliniques présentés dans ce diagnostic.

24 Question 1 : Décrivez les anomalies du bilan biologique? Anémie Microcytaire Thrombocytose Hyperleucocytose Syndrome inflammatoire : VS = 55 avec ferritine normale

25 Question 2 : Quel est le diagnostic le plus probable Cancer digestif associé à une anémie par carence martiale et inflammatoire avec angor anémique.

26 dyspnée douleurs thoraciques Asthénie souffle systolique Amaigrissement constipation ganglion sus-clav gauche Anémie cancer colique

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