Anesthésie pour chirurgie de l épaule. Elisabeth Gaertner Hôpital de l Archet 2

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Anne-Laure Mélançon
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1 Anesthésie pour chirurgie de l épaule Elisabeth Gaertner Hôpital de l Archet 2

2 Epaule 2 articulations : Gléno-humérale et Acromio-claviculaire Ligaments = capsule : s insère sur humérus et omoplate. (attache de cette capsule sur l omoplate = bourrelet) Au dessus de la capsule : couche musculaire : sus et sous-épineux, sous-scapulaire et petit rond. extrémité de ces muscles = tendons de la coiffe des rotateurs Tendon du long biceps : fait partie de la coiffe des rotateurs. 2 tendons : Long biceps : passe dans l articulation et descend dans le bras Coraco-biceps: part de la coracoïde et rejoint l autre tendon Mouvements de l épaule: Élévation antérireure de l épaule : Rétro-pulsion : 0-50 Mvts de la vie quotidienne : abd + rot externe + rétro-pulsion Articulation acromioclaviculaire: mvt de rotation de la clavicule de l avant vers l arrière. 2 types de ligaments: Manchon entre le bout de la clavicule et l acromion 2 ligaments de rappel vers le bas, entre clavicule et coracoïde

3 Indications de l arthroscopie d épaule Arthroscopie diagnostique Syndrome de conflit antérieur sous-acromio-deltoïdien (Impingement syndrome) : acromioplastie Tendinites chroniques Acromioplastie Décompression sous acromiale Extractions des grosses calcifications. Rupture de coiffe des rotateurs Raideurs : arthrolyse Instabilité de l épaule : butée ou Bankart Pathologies du tendon long biceps Arthrite et arthrose d épaule : lavage, synovectomie exploration soigneuse de l articulation à la recherche des souris éventuelles. ténotomie du long biceps Fractures

5 RC dégénératives, arthrose PTE ou PTEI

6 Impératifs anesthésiques Anesthésie Analgésie Relâchement musculaire Hypotension relative

7 Les voies d abord Antérieures Sup et supéroexternes Externes Postérieures Axillaires Arthroscopie

9 Arthroscopie de l épaule : RCR

10 Innervation de l épaule D. Jochum

13 Installation

14 Installation

15 Position semi assise Avantages d'alessio, Anesth Analg 1995 Traction sur le membre inutile La procédure peut être convertie (arthro open) incidence des neuropathies Patient réveillé peut signaler les excès de traction, les positions douloureuses

16 Installation

17 Posologie 0.5 ml / kg sans dépasser 40 ml de : Ropivacaïne 0.75 % ou 0.5% Levobupivacaïne 0.5% Lidocaïne 1.5 % ou Mépivacaïne 1.5 % pour les actes très courts, non douloureux en postop Actuellement, depuis l avènement de l échographie : 20 ml maximum

18 Blocs de complément Bloc du nerf intercostobrachial Dans le creux axillaire (Moore) Ou bloc intercostal niveau T2 (Raj) Bloc paravertébral de T1 à T4 (Peterson) Bloc du plexus cervical superficiel : chirurgie de la clavicule Infiltration traçante sous-cutanée dans le sillon deltopectoral (arthro, PTE ) Infiltration traçante sous-cutanée du bord postérieur de l épaule (arthro)

19 Bloc du plexus cervical superficiel Nysora.com

20 Alternatives PCA IV de morphine Analgésie intraarticulaire Bloc suprascapulaire Bloc suprascapulaire + bloc du nerf axillaire

25 SSB : Technique (n = 20) Pct 2cm médial du bord médial de l acromion et cranial au bord supérieur de l épine de l omoplate Contractions des M sus et sous épineux 5 ml Xylo 1% + 10 ml levobupi 0,5% AxB : Ligne tracée entre l angle postérolatéral de l acromion et le bord supérieur de l olécrane. Pct à la jct entre cette ligne et une hoz passant par le sommet du creyx axillaire Réponse deltoïde Injection de 15 ml du même mélange 5ml injectés à chaque point d introduction de l arthroscope Sédation au midazolam

28 0 AG Très bonne acceptabilité du patient Consommation d antalgiques négligeable

30 Efficacité des différentes techniques analgésiques BIS / KTIS BSS +/- B nerf axillaire Cathéter intraarticulaire Infiltration PCA IV de morphine

31 Analgésie intraarticulaire Etude négative n = 60 KT intraarticulaire : placebo bupi 0,25 % 2ml/h bupi 0,25% 5 ml/h Aucune différence entre les groupes sur le plan EVA conso antalgiques

34 Analgésie intraarticulaire Intra-articular pain pump catheter breakage after arthroscopic shoulder surgery: A case series Tara T. Holmes J Shoulder Elbow Surg 2007 Figure 1 Arthroscopic view of broken tip of catheter lying in rotator interval.

35 Figure 2 On the left is the unwrapping coil at the end of the catheter that was removed by the patient; on the right is the tip of the catheter that was retrieved during arthroscopy

36 Gautier Lafaye

37 Conclusion Douleur modérée à sévère KTIS = standard Critères de sécurité Alternatives possibles Surveillance du patient Ambulatoire

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