La douleur due au Cancer. Dr Philippe Poulain Polyclinique de l Ormeau Tarbes ICR Toulouse

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "La douleur due au Cancer. Dr Philippe Poulain Polyclinique de l Ormeau Tarbes ICR Toulouse"

Hélène Bessette
il y a 7 ans
Total affichages :

1 La douleur due au Cancer Dr Philippe Poulain Polyclinique de l Ormeau Tarbes ICR Toulouse

2 Définition de la Douleur «Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un domage tissulaire réel, potentiel ou décrite en ces termes» IASP 1976 Pas de nécessité de rechercher une lésion pour croire à la réalité de la douleur

3 Douleur aiguë douleur chronique

6 Somatotopie des voies afférentes

7 ÉPIDÉMIOLOGIE Douleur et cancer Des chiffres qui parlent Fréquence des douleurs chez les patients cancéreux en fonction de l évolution de la maladie (1) Diagnostic & stade initial : 30 % à 45% des patients Stade avancé : > 75 % des patients Intensité de la douleur (2) Moyenne ou forte : 40 à 50 % des patients Très forte : 25 à 30 % des patients (2) Krakowski I et al. Recommandations pour une bonne pratique dans la prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte et l enfant. Bull Cancer, 1996 ; 83 (suppl. 1) : 9s-79s

8 Diagnostic de l étiologie Douleurs liées à l'évolution du cancer : 80 % Atteintes ostéo-articulaires : tumeurs de la base du crâne, atteintes du rachis Atteintes viscérales : tumeur pancréatique = douleur épigastrique et irradiation postérieure... carcinose péritonéale = douleur abdominale diffuse avec syndrome sub-occlusif... Atteintes de la peau et des muscles (= contractures douloureuses)... Atteintes structures nerveuses périphérique : atteinte trajet L1 dans le petit bassin = méralgie... médullaire : compression à partir des métastases méningées = épidurite ou médullaires = épendymome... Douleurs liées au traitement (responsables de 20% des douleurs séquellaires): Chimiothérapie : neuropathie périphérique, mucite, ostéonécrose aseptique... Post-radique : myélopathie radique, ostéoradio-nécrose Post-chirurgicale : post-thoracotomie, post-mammectomie Cancers : évaluation, traitement et surveillance. JM Andrieu & P Colonna Ed ESTEM

9 Objectifs Quel est le problème Parfois complexe Problème = douleur physique, contexte Oncologie : Lien douleur / cancer? Douleur séquellaire? Autre problématique?

10 Ne pas perdre de vue les objectifs Comprendre les représentations du patient: Mécanisme de la douleur lien douleur/cancer +++ Persistance de la douleur Traitements et solution possibles Retentissement de la douleur

11 Objectifs Proposer prise en charge réaliste Attentes du médecin Attentes du patient Obtenir relation confiance qui permette : Adhésion projet soins (rôle actif patient) Préparation étape «thérapeutique»

12 Niveaux Antalgiques OMS douleurs par excès de nociception 2 3 EVA > 6 Morphiniques Agonistes 1 EVA 1 à 4 Aspirine Paracétamol EVA 4 à 6 codéine dextropropoxyphène Morphine +/- AINS à chaque niveaux

13 Douleurs Neuropathiques Définition Douleur secondaire à une lésion du système nerveux central ou périphérique quelle qu en soit l étiologie Douleur chronique Intervalle libre variable

14 Il faut distinguer Sensations non douloureuses Sensations douloureuses

15 QUESTIONNAIRE DN4

16 Questionnaire DN 4 Si le score du patient est égal ou > 4 Le test est positif (sensibilité à 82,9 % ; spécificité = 89,9 %)

17 DOULEURS par EXCES de NOCICEPTION NIVEAU I : douleur légère à modérée Aspirine : 500 à 1000 mg toutes les 4 à 6 heures Paracétamol : 500 à 1000 mg toutes les 4 à 6 heures (chez l adulte) AINS : posologie différente en fonction du produit

18 DOULEURS par EXCES de NOCICEPTION Les 3 paliers de l OMS NIVEAU II : Remise en question Douleur partiellement soulagée ou non soulagée par les antalgiques de niveau I Dihydrocodéine : jusqu à 120 mg/jour (180 mg de codéine base) Dextropropoxyphéne : jusqu à 240 mg/jour Tramadol : jusqu à 400 mg/jour Tramadol LP 100 mg, 150 mg, 200 mg Association dextropoxyphéne-paracétamol, codéineparacétamol, tramadol-paracétamol

19 Cas clinique : Mr O 50 ans, 70 kg, 1,75 m, K poumon opéré il y a 7 ans Sous paracétamol 1g X 3 Vient vous voir. A des douleurs du bas du dos obligeant le patient à dormir assis. La cotation est passée de 4 à 8 sur l EVA, elles persistent depuis 1 mois. Pas de trouble neurologique Vous prescrivez une Rx qui montre un aspect compatible avec une métastase en S1 Quel(s) traitement(s) antalgique(s) lui proposez-vous?

20 Cas clinique : Mr O 50 ans, 70 kg, 1,75 m Quel(s) traitement(s) antalgique(s) lui proposez-vous? Quand une douleur n est pas suffisamment soulagée par un palier I il faut passer à un antalgique de palier II Peut-on passer directement au palier 3? La certitude d une récidive tumorale et l augmentation importantes des douleurs doivent conduire au choix d un traitement par opioïde de palier III dans un deuxième temps.

21 DOULEURS par EXCES de NOCICEPTION Les 3 paliers de l OMS Agonistes purs : NIVEAU III : douleur intense à très intense Douleur non soulagée par les antalgiques de niveau I - II La prescription n est pas en rapport avec le stade de la maladie Morphine à libération immédiate : chlorhydrate : 1 prise toutes les 4 heures Morphine à libération prolongée : sulfate : 1 prise toutes les 12 heures Oxycodone : 1 prise toutes les 12 heures Hydromorphone : 1 prise toutes les 12 heures Fentanyl : 1 dispositif transdermique toutes les 72 heures Méthadone? Agonistes partiels : Buprénorphine : 1 prise toutes les 72 heures Agonistes-antagonistes injectables: utilisés pour les douleurs aiguës Pentazocine Nalbuphine

22 Opioïdes forts disponibles - Formes orales Forme à libération (immédiate ) Normale(LN) : solution comprimé sévrédol : mg actiskénan : mg actiq : dispositifs buccaux 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 µg/h Forme à libération prolongée (LP) moscontin : mg skénan : mg Oxycodone : oxycontin LP mg Fentanyl transcutanée : durogésic patchs à 25, 50, 75, 100 µg/h Hydromorphone : sophidone LP 4, 8, 16, 24 mg Méthadone: 10mg X 2

23 Douleur Augmentation du risque d effets indésirables Théorie SURDOSAGE Seuil de soulagement Traitement régulier Fenêtre thérapeutique Contrôle total recherché

24 Douleur de fond Définitions Accès de Douleur Paroxystique : «Exacerbation transitoire de la douleur chez un patient déjà équilibré par un traitement antalgique de fond» R K Portenoy 1998

25 Douleur Réalité Surdosage Traitement régulier ADP Soulagement insuffisant

26 Le traitement de la douleur due au Cancer: Tout est question d équilibre! Soulagement Effets Indésirables

27 Exemple d équilibration par morphine LP Morphine LN 10 mg J0 J1 J2 J h 10 mg Morphine supplémentaire EVA = 92 EVA = 58 EVA = 36 EVA = 18

28 ACCÈS DOULOUREUX PAROXYSTIQUES Prévalence et caractéristiques Nombre patients Prévalence % Fréquence /j médiane (moyenne) Facteur déclenchant % Intensité sévère ou intolérable Portenoy Portenoy Fine (2.9) Di Palma (1.1) - 54 Des répercussions sur le patient : sur l humeur : anxiété, dépression augmentée sur la qualité de vie : sur les activité, le sommeil, les relations avec l entourage L Brasseur et col. Caractéristiques et prise en charge médicale des accès douloureux transitoires. Douleurs, 2001, 2,5 :

29 Fréquence des ADP La fréquence des ADP est habituellement < 6 par jour Zeppetella et al, J Pain Symptom Manage 2000 ; 20 :87-92

30 Durée des ADP Les ADP sont de courte durée : durée médiane de 30 minutes Zeppetella et al, J Pain Symptom Manage 2000 ; 20 :87-92

31 Les Accès Douloureux Paroxystiques (ADP) Intensité Profil d un ADP Temps (min)

32 Caractéristiques des ADP 20 à 60% des ADP sont spontanés et imprévisibles 40 à 60% sont induits et prévisibles Volontairement (marcher, s asseoir, rester debout) Involontairement (toux, miction, défécation)

33 Les Accès Douloureux Paroxystiques (ADP) Intensité de la douleur Concentration sanguine Morphine Orale Opioide per os LI Profil d un ADP Temps (min)

34 Le traitement dans l Idéal Action Rapide Durée Courte Besoins de Base

35 Caractéristiques des opioïdes utilisés pour les ADP Bennett 2005

Documents pareils

CAPACITE DE GERIATRIE

TRAITEMENT DE LA DOULEUR CHEZ LE SUJET AGE CAPACITE DE GERIATRIE 11.03.2009 Dr Françoise ESCOUROLLE-PELTIER Unité de Soins Palliatifs - Équipe Mobile Hôpital BRETONNEAU CONSEQUENCES DE LA PRISE EN CHARGE